全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床思維能力培養(yǎng)模式的探討

楊陽 呂冰潔 閆曉紅 于飛 徐文文 王侃侃 高金祥

全科醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，強(qiáng)調(diào)增進(jìn)全人健康，重視以人為本，提供連續(xù)、綜合的醫(yī)療保健服務(wù)[1]。近幾年，隨著我國對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)在社區(qū)居民健康保健中所發(fā)揮的作用越來越凸顯，其服務(wù)模式與內(nèi)容也不斷擴(kuò)充、延伸，從“被動服務(wù)”到“主動服務(wù)”，從“坐等”到“上門服務(wù)”不斷進(jìn)行轉(zhuǎn)變，其服務(wù)水平也不斷得到提升[2]。上述轉(zhuǎn)變對全科住院醫(yī)師的專業(yè)技能提出了更高的要求，這也意味著全科住院醫(yī)師培養(yǎng)模式應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。特別是對于全科住院醫(yī)師而言，規(guī)范化培訓(xùn)是其成長的黃金期，要求各?？撇粌H要綜合科室專業(yè)特點(diǎn)，還應(yīng)兼顧全科思維，重視對全科住院醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)，使其掌握正確的臨床思維方法，并做到在臨床工作中靈活運(yùn)用，以達(dá)到提高自身職業(yè)技能、提升崗位勝任能力的目的[3-4]。

1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

國外的全科醫(yī)學(xué)教育開展時間較長，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在不斷探索與完善過程中已趨于成熟。相比之下，我國的全科醫(yī)學(xué)教育尚處于探索和發(fā)展階段。目前全科醫(yī)生主要的教育方式有四種：本科生教育、全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)師培養(yǎng)的主要方式，是全科醫(yī)生畢業(yè)后入職教育的主要環(huán)節(jié)，通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)，能夠使全科住院醫(yī)師更全面、充分地掌握全科醫(yī)學(xué)理論知識與操作技能，使其臨床思維更為嚴(yán)謹(jǐn)，并逐漸成為一名合格的、具有良好職業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)道德的醫(yī)學(xué)人才，繼而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)順利發(fā)展[5]。

2 臨床思維能力

2.1 臨床思維的概念

臨床思維是指在臨床診療過程中，通過問診、體檢、輔助檢查等方法獲得患者的臨床資料，結(jié)合自身的知識和經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行綜合分析與評估，排除相關(guān)的鑒別診斷后達(dá)到正確診治疾病的理性思維過程。

2.2 培養(yǎng)臨床思維能力的重要性與必要性

臨床思維是臨床工作的靈魂，具有不確定性、個體性、動態(tài)性的特點(diǎn)[6-7]。臨床醫(yī)師的工作離不開臨床思維，診療能力與鑒別診斷能力也和臨床思維能力的高低息息相關(guān)。所以，要求臨床醫(yī)師應(yīng)具備良好的臨床思維能力，以保證臨床診療工作順利開展，并提高個人專業(yè)技能。

臨床思維能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的核心，更是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心[8]。在規(guī)范化培訓(xùn)中，加強(qiáng)對全科住院醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)，有助于其臨床思維能力的提升，也是培養(yǎng)全科住院醫(yī)師綜合素質(zhì)的有效途徑?！度茖I(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(2019年修訂版)》對臨床思維能力的培養(yǎng)也提出了明確要求：全科住院醫(yī)師應(yīng)全面掌握全科醫(yī)學(xué)知識，勝任全科臨床診療工作[9]。所以，加強(qiáng)對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床思維能力的培養(yǎng)非常重要也極有必要。

3 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床思維能力的培養(yǎng)

3.1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床思維能力培養(yǎng)的常見問題

從現(xiàn)階段的培養(yǎng)模式進(jìn)行分析，總結(jié)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的幾個問題：一是，全科住院醫(yī)師的綜合能力缺乏。大多數(shù)全科住院醫(yī)師對病歷特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)時只是給出患者初始信息，并不能歸納這些信息所代表的具體意義，特別是對于病情復(fù)雜或具有合并癥的患者而言，其臨床資料較多，導(dǎo)致全科住院醫(yī)師難以抓準(zhǔn)主線，無法推理出患者病歷資料所反映出來的臨床特征，因此會給人一種“紙上談兵”的感覺。二是，全科住院醫(yī)師的系統(tǒng)思維缺乏。如患者主訴有心悸癥狀時，全科住院醫(yī)師馬上開具心臟的相關(guān)檢查項(xiàng)目，因?yàn)橄到y(tǒng)思維能力不足，導(dǎo)致其難以考慮到其他相關(guān)疾?。ㄈ缂卓?、貧血等）也可能引起心悸的可能性。三是，過于依賴各種輔助檢查，而忽視了對患者病史的詢問以及系統(tǒng)的體格檢查。四是，臨床思維與基礎(chǔ)知識不銜接。全科住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課程時，只是滿足于通過課程考試，而在臨床實(shí)踐中往往更多的是關(guān)注疾病的癥狀表現(xiàn)以及相關(guān)檢查結(jié)果，繼而進(jìn)行臨床診斷與治療，卻忽視了患者病因、疾病發(fā)病因素、病理生理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，導(dǎo)致臨床診斷困難，誤診率、漏診率較高[10]。臨床診治工作中也常出現(xiàn)依靠診療指南指導(dǎo)臨床工作，而遇到診療指南以外的情況時則常常表現(xiàn)出手無足措的現(xiàn)象，更談不上從結(jié)構(gòu)、功能、代謝等層面對病情進(jìn)行深入分析，分析其原因，和缺乏全面的基礎(chǔ)知識有一定的相關(guān)性[11]。

從臨床思維能力培養(yǎng)方面進(jìn)行分析，主要存在兩方面問題。一是，教學(xué)內(nèi)容方面?，F(xiàn)有的臨床思維能力培養(yǎng)模式中所涉獵的內(nèi)容一般偏向于臨床技術(shù)型問題，而基礎(chǔ)與臨床相關(guān)知識、倫理道德、醫(yī)患關(guān)系、社會服務(wù)等問題卻鮮少提及，且主要以選擇題的方式呈現(xiàn)，導(dǎo)致大多數(shù)全科住院醫(yī)師“只知其然，而不知其所以然”，部分全科住院醫(yī)師甚至不遵照邏輯推理規(guī)則，隨意推測，主觀性較強(qiáng)，導(dǎo)致其得出的結(jié)論難以與事實(shí)相符，甚至出現(xiàn)相悖的情況[12]。在此培養(yǎng)模式下，更談不上對理論知識與實(shí)踐技能的有效整合，因此導(dǎo)致全科住院醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)水平偏低。二是，教學(xué)組織與實(shí)施方面。當(dāng)前進(jìn)行臨床思維能力培養(yǎng)一般以虛擬診療平臺為基礎(chǔ)，全科住院醫(yī)師缺少臨床實(shí)踐與成熟的案例，導(dǎo)致培訓(xùn)效果不佳，全科住院醫(yī)師臨床思維能力的提升緩慢。另外，人機(jī)互動培訓(xùn)模式和臨床實(shí)踐存在一定的差異，難以反映出全科住院醫(yī)師的真實(shí)臨床思維能力，因此存在教學(xué)效果評價(jià)片面的問題[13]。所以，有必要對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床思維能力的培養(yǎng)模式進(jìn)行探討。

3.2 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床思維能力培養(yǎng)的新模式

3.2.1 構(gòu)建以癥狀為主體、以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合課程體系

完善課程體系，從癥狀學(xué)角度全面分析臨床問題，而不僅僅是從某一專科的角度去分析患者的癥狀表現(xiàn)，以此培養(yǎng)全科住院醫(yī)師綜合分析問題的能力。同時采取案例教學(xué)法，以案例為連接整合課程體系的橋梁，培養(yǎng)全科住院醫(yī)師從疾病發(fā)生、發(fā)展及演變過程中所涉獵的基礎(chǔ)知識、癥狀表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查、診斷與治療等多維度進(jìn)行綜合分析，以培訓(xùn)全科住院醫(yī)師綜合運(yùn)用知識的能力，并提高其臨床思維能力[14-15]。

3.2.2 形成基于現(xiàn)有臨床教學(xué)的普適性培養(yǎng)模式

轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)理念，開展以全科住院醫(yī)師為主體、以培訓(xùn)老師為指導(dǎo)的培養(yǎng)新模式[16]。依照臨床思維形成發(fā)展規(guī)律，以各科室的臨床常見癥狀學(xué)為切入點(diǎn)，由培訓(xùn)老師事先設(shè)定教學(xué)目標(biāo)，并在教學(xué)過程中根據(jù)反饋情況及時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。培訓(xùn)方法則以案例教學(xué)法、情境教學(xué)法、以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)法等的混合式培訓(xùn)方法為主。培訓(xùn)過程中，將基礎(chǔ)知識和臨床知識進(jìn)行碎片化重組，以讓全科住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)、在線討論與測試，同時由多學(xué)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)全科住院醫(yī)師進(jìn)行研討，并將問題及時進(jìn)行反饋，以快速處理相關(guān)問題，提高培訓(xùn)效果[17]。

3.2.3 采用循序漸進(jìn)、階梯化、多元化的教學(xué)組織方式

以案例為主線，采取面對面的案例教學(xué)方式與聯(lián)席授課方式，在教學(xué)過程中嘗試讓多名教授參與進(jìn)來，并分別從不同專業(yè)層面對案例進(jìn)行詳細(xì)的解析，以實(shí)現(xiàn)多科室協(xié)助、多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)的目的[18]。例如：胸痛案例的教學(xué)，課程所涉及的內(nèi)容包括生理、病理、藥理、心臟病學(xué)、呼吸病學(xué)等，教學(xué)過程中可由呼吸內(nèi)科、心臟科的教授進(jìn)行同步授課，分別對某一癥狀進(jìn)行深入解說，以達(dá)到從生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)到臨床的真正轉(zhuǎn)化。

3.2.4 明確全科住院醫(yī)師臨床思維能力的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

科學(xué)的評價(jià)全科住院醫(yī)師的臨床思維能力，是檢驗(yàn)規(guī)范化培訓(xùn)效果的必要手段之一。臨床思維能力培養(yǎng)的目的是培養(yǎng)出高素質(zhì)、高水平的全科住院醫(yī)師，所以對臨床思維能力的評估應(yīng)是過程性評估，而非結(jié)論性評估。評估項(xiàng)目應(yīng)包括主觀性（培訓(xùn)老師的出科考核意見、平常課堂表現(xiàn)的評分）與客觀性（月考核、季度考核、年度考核的理論與實(shí)踐技能考核成績）的評估[19]?？梢隓XR臨床思維系統(tǒng)中的臨床思維得分項(xiàng)目進(jìn)行評測。

4 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床思維能力培養(yǎng)新模式的實(shí)踐效果

當(dāng)前，有關(guān)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床思維能力培養(yǎng)新模式應(yīng)用效果評價(jià)的研究較少，我院的實(shí)踐結(jié)果表明，全科住院醫(yī)師經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后，臨床思維能力得到了明顯的提升，并在一定程度上提高了全科住院醫(yī)師的專業(yè)技能與崗位勝任能力，減輕了其職業(yè)壓力。由此可見，臨床思維能力培養(yǎng)新模式在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中可發(fā)揮顯著的作用，對提高醫(yī)療服務(wù)水平有較大意義。