對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓績效考核的思考

朱錦 馬惠君 戴小婷 劉蔚 楊靜 張穎 陸勤

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）是指醫(yī)學院校的畢業(yè)生以住院醫(yī)師的身份在認定的住培基地接受以提高臨床能力為主的規(guī)范化、系統(tǒng)性培訓[1]，是醫(yī)學畢業(yè)生走向臨床工作的必經(jīng)環(huán)節(jié)[2]。住培績效考核對于培訓臨床醫(yī)師、提高醫(yī)療服務質量極為重要。本文擬結合我國住培績效考核的實際發(fā)展情況，從住培績效內(nèi)涵出發(fā)，就住培績效考核實踐中的相關問題進行思考，期望能為我國開展住培制度改革、促進住培制度的建立與完善，提供有益參考。

1 實施住培績效考核的背景

1.1 國家政策制度引導住培發(fā)展方向

國家住培制度在不斷的完善，對國家的醫(yī)療水平的提高做出了重要貢獻[3]。2013年12月31日《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》發(fā)布，這表明針對住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓改革已在全國鋪開。按規(guī)劃，到2020年，醫(yī)院新進醫(yī)師需全部接受規(guī)范化培訓、基本建立住培制度。2014年8月25日國家衛(wèi)生計生委出臺《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》指出，住培考核包括過程考核和結業(yè)考核，以過程考核為重點,自正式實施住培制度以來，在各級主管單位和住培基地努力下，規(guī)范化、系統(tǒng)性培訓取得了長足的進步[4]。為進一步使住培考核工作規(guī)范化，提升培訓質量，提高住培學員臨床能力，2015年9月14日，國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)了《關于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核實施辦法（試行）的通知》，該文件對過程考核和結業(yè)考核作出了具體的闡釋，即過程考核主要包括日常考核、出科考核、年度考核，內(nèi)容涉及臨床職業(yè)素養(yǎng)、出勤情況、醫(yī)德醫(yī)風、臨床實踐能力、規(guī)范化培訓指標完成情況和參加業(yè)務學習情況等方面；結業(yè)考核分為臨床實踐能力考核和專業(yè)理論考核兩部分。2015年起，國家衛(wèi)計委聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會每年會對住培基地建設進行考核，培訓考核均圍繞住培管理工作的主要問題和需求以及階段性的重點任務來設計考核指標，并不斷完善和改進，以發(fā)揮住培考核指標的“風向標”和“指揮棒”作用。考核重點主要有培訓質量、經(jīng)費執(zhí)行、培訓實施等方面。

1.2 我國住培績效考核現(xiàn)狀

我國的住培起步較晚，雖然在培訓制度、財政保障等方面有了很大進步，但目前并沒有建立比較完善的培訓體系，現(xiàn)行的培訓制度依然存在很多問題[5]。當今的市場競爭可以說是專業(yè)人才的競爭，醫(yī)院在管理中重視專業(yè)人才的培養(yǎng)與考核，即通過對醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)和考核來提升醫(yī)院競爭力。住培是培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)學人才的重要手段[6]。規(guī)范化培訓基地學員水平不一，培訓基地的教學水平也參差不齊，為了更有效促進住培學員的成長，更好的推動醫(yī)院的發(fā)展，需要對培訓的質量提出更高的要求[7-8]。但綜合國內(nèi)文獻發(fā)現(xiàn)，目前對于住培績效一直沒有一套比較完善的、可以廣泛適用的考核體系，如果單純以住培學員的考試成績作為考核的主要方式，缺乏一套科學的考核標準，那么規(guī)范化培訓只會流于形式[9]，不能滿足住培的實際需要，從而影響醫(yī)師的積極性，最終降低規(guī)范化培訓效果。以往許多醫(yī)院對于住培僅僅局限于培訓，對住培以后的效果如對參加住培的住院醫(yī)師綜合素質的提高情況，住培對醫(yī)院臨床、科研等發(fā)展的積極作用、患者的滿意度等關注不夠[10]。此外，在住培績效考核實施過程中也存在諸如缺乏激勵機制無法保證薪酬標準、住培學員及帶教老師積極性不高、培訓質量有待提高等問題[11-12]。

同時也不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在大量開展住培活動的過程中已經(jīng)認識到住培績效考核的重要性和必要性[13]，住培成為了目前醫(yī)院醫(yī)師培養(yǎng)的重點工作。因此，科學地實施住培績效考核，對于醫(yī)院充分了解住培資源投入的效果、住培對醫(yī)師臨床能力的提升以及醫(yī)院發(fā)展的推動作用等方面具有重要的價值，住培績效考核結果也可以作為政府對醫(yī)院住培管理資金投入的重要依據(jù)。因此，住培績效考核已成為培訓領域一個重要的課題。

2 正確理解住培績效內(nèi)涵，明確績效考核的目的與原則

2.1 住培績效內(nèi)涵

住培績效不僅可以反映住培改革的成效，也可以作為政府對醫(yī)院住培資金投入的重要依據(jù)，并建立基于住培績效的激勵機制。那么，住培績效究竟是什么，目前尚沒有統(tǒng)一的定義。綜合政策制度及國內(nèi)外文獻，績效是對組織成員的工作設定目標后，衡量其目標達成過程中的能力體現(xiàn)和成效，因此，可將住培績效闡釋為運用一套科學的考核標準來評估住培實踐后得到的一個客觀結果，主要包括以下兩個方面：

一方面，住培績效是一個復合概念，包含培訓質量、經(jīng)費匹配、培訓管理、師資管理、培訓基地基本條件等要素，主要體現(xiàn)在帶教活動考核、培訓學員考核、住培經(jīng)費的保障、培訓計劃制定及制度落實情況等具體指標上；值得注意的是，培訓基地基本條件是完成住培任務的基礎，培訓基地水平不一，完成任務的能力自然也會不同。因此我們在進行住培績效考核時，可將培訓基地基本條件作為衡量醫(yī)院住培應實現(xiàn)績效的參考依據(jù)，即基本條件可以作為住培績效考核體系的一組加權指標，來平衡不同醫(yī)院間基地水平差別所導致的住培績效結果的差異。

另一方面，住培績效還包括住培創(chuàng)造的產(chǎn)出效益，也就是說，住培使參培學員所能夠實現(xiàn)的最終結果或能否給科室、醫(yī)院的產(chǎn)出和績效提升帶來具體而直接的貢獻，主要體現(xiàn)在諸如個人績效水平提高、團隊業(yè)績的提升，科室、醫(yī)院成本降低、醫(yī)療服務質量提高以及醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛的減少和患者滿意度的提高等具體指標上。但要注意的是，這類指標具有滯后期的特性，往往在住培活動結束后的相當長的一段吋間內(nèi)才會顯現(xiàn)出來。因此，這方面指標的關鍵是平時注重對數(shù)據(jù)的搜集與整理，倘若能拿出切實的調(diào)査數(shù)據(jù)，就能有效的指導醫(yī)院住培工作，同時也能把有限的資源（經(jīng)費、人力等）用到最有效的培訓項目上去。

2.2 住培績效考核的目的

住培的目的是幫助醫(yī)學生在臨床實踐過程中學習掌握專業(yè)技能，提高臨床服務質量，進而向優(yōu)秀的臨床醫(yī)師轉變[14]。當對住培績效進行考核時，我們首先要明確住培績效考核的目的，來確保一個正確的價值取向。住培績效考核的目的體現(xiàn)了政府對醫(yī)院住培發(fā)展方向的引導，也影響了住培考核內(nèi)容和考核指標體系的構建，進而影響醫(yī)院住培的發(fā)展方向。因此，我們必須明確住培績效考核的目的不是單純的測量住培績效以判斷孰優(yōu)孰劣，而是要通過住培績效考核建立基于績效的激勵機制，促使考核成員不斷的提升個人績效，以良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和高超的臨床技能更有效的保障臨床服務質量，從而更好的承擔維護人民健康的責任。

2.3 明確住培績效考核的原則

在設置實施住培績效考核時，首先要明確住培績效考核的基本原則，即以培訓質量為核心的原則，以調(diào)動積極性為原則，從而確保一個正確的住培績效考核價值取向，來引導醫(yī)院住培向正確的方向發(fā)展。

2.3.1 以培訓質量為核心

醫(yī)療服務質量直接影響了居民的健康，也是醫(yī)院績效最重要的表現(xiàn)。而住培學員從事科室臨床工作，其表現(xiàn)關乎臨床醫(yī)療服務質量，故而住培學員的能力與素質對醫(yī)院績效有很大的影響。此外，培訓質量是住培基地生存的基礎，為保證基地培訓質量的穩(wěn)步提高，保證基地的生存和進一步發(fā)展，必須加強培訓質量的考核。因此，住培績效考核應以培訓質量為核心對培訓成員進行各項考核，評估培訓效果，有針對性的改進培訓帶教及過程管理質量，同時作為住培考核對象獎勵性績效、評優(yōu)的參考。

2.3.2 以調(diào)動積極性為原則

開展住培績效考核的目的，重要的是促使住培學員自覺、主動的提高績效，進而改進醫(yī)療服務質量。建立激勵機制是促進住培績效提升的關鍵。開展住培績效考核時，為促進住培績效問題的解決，我們需以調(diào)動住培學員的積極性為原則，實施基于績效的激勵機制。因此，住培績效考核結果應與激勵掛鉤，如把績效考核結果作為住院醫(yī)師提高薪酬、職稱晉升等方面的的依據(jù)。具體來講，醫(yī)院除了將住培考核結果與醫(yī)師薪酬掛鉤，還可以定期組織優(yōu)秀師資、優(yōu)秀學員評比評優(yōu)，召開醫(yī)師表彰大會，對獲獎人員頒發(fā)證書并發(fā)放獎勵，提高帶教老師和學員的積極性。

3 住培績效考核的實施

3.1 明確績效考核的程序

在做好住培績效考核基礎工作的前提下，進一步明確考核的程序：（1）組建由醫(yī)院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、學術帶頭人和醫(yī)療教育資深專家等若干人組成的醫(yī)院住培績效考核小組，定期召開會議布置住培績效考核工作，并制定住培績效考核方案,從根本上解決住培考核的質量監(jiān)管問題[15]；（2）做好醫(yī)師宣傳動員工作，明確住培績效考核的目的，如可通過舉辦學術活動、住培培訓班、學習班、專題研討、院周會等方式動員學員，以明確住培績效考核的目的是為了促使他們持續(xù)不斷的提升績效，提高個人臨床實踐能力，以便更好的守護居民的健康；（3）醫(yī)院住培績效考核小組根據(jù)住培績效指標體系內(nèi)容收集相關數(shù)據(jù)；（4）根據(jù)住培考核結果綜合計算考核成員的績效總分；（5）在結果出來后，盡快將住培考核結果反饋給住培學員，并接受其申訴，做好溝通工作。

3.2 科學合理構建住培績效考核指標體系

醫(yī)院住培績效考核指標體系的構建是績效考核的基礎，住培考核指標體系的設計反映了評價者對住培績效考核的基本要求，結合實施激勵機制，住培績效考核指標體系將對住培發(fā)展方向產(chǎn)生直接的引導作用。醫(yī)院住培績效考核指標的設計要基于住培績效的內(nèi)涵并體現(xiàn)住培績效考核的理論原則，住培績效考核指標數(shù)量的設置也應結合實際工作需要，具有一定的靈活性；此外，住培績效考核指標應盡可能采用可量化的指標，以便于數(shù)據(jù)的收集，并以客觀指標為主，從而確保住培績效考核結果的公正、客觀，為政府對醫(yī)院住培管理的投入以及監(jiān)管提供有效的工具。

3.3 以科室為單位進行績效考核

進一步加強科室績效考核，將住培過程考核和結業(yè)考核結果與科室績效考核緊密掛鉤，掛鉤比例要達到醫(yī)院制度要求。醫(yī)院及科室需設置日常考核和定期相結合的考核計劃?？浦魅我苯訁⑴c住培過程管理，親自參與本醫(yī)學專業(yè)基地培訓活動?？剖覟槊课蝗肟戚嗈D住培學員安排固定的帶教老師，具體負責住培學員培訓計劃的落實、日?？己撕统隹瓶己说裙ぷ鳌Ｈ粘？己酥饕己俗∨鄬W員臨床實踐指標、考勤、人際溝通、醫(yī)德醫(yī)風、團隊合作、完成情況、參加教學活動等情況。出科考核，內(nèi)容包括理論考核和技能考核。

3.4 績效考核結果的應用

一方面，將住培績效考核與月度績效掛鉤。將住培績效考核結果應用到醫(yī)院薪酬管理過程中，建立與住培績效密切聯(lián)系的激勵機制。通過對住培學員及帶教老師的績效考核，將考核結果納入薪酬分配因素，合理地將住培績效考核結果與激勵措施有效銜接，有助于調(diào)動其積極性，提高培訓質量[16]。另一方面，將住培績效考核結果與醫(yī)師職稱評定掛鉤。住培績效考核結果可為住培學員的職稱聘用提供最為直接的參照，同時將住培績效考核成績與出國研修、進修、免費培訓等待遇相聯(lián)系。

4 需要關注的幾個問題

4.1 有效實施激勵機制

物質與精神激勵是促進住培績效改善的重要動力。在制定住培績效考核方案時，必須設計有效的住培激勵機制。開展住培績效考核是要明確住培工作中存在的問題及以后努力整改的方向，即通過實施激勵機制，發(fā)揮績效考核指標的“分向標”作用，讓住培考核成員找到自身存在的問題并明確下一步擬解決的措施，從而不斷的改善績效，提高醫(yī)療服務質量。

4.2 及時反饋住培績效結果

在住培績效考核結束之后，需及時把考核結果反饋給相關方，以明確住培工作中存在的問題和下一步整改的措施。具體來說，一方面，將考核結果反饋給醫(yī)院住培基地，進一步探討住培管理過程中存在的問題及對策，促進醫(yī)院住培管理走上規(guī)范化進程；另一方面，相關管理部門要將住培考核結果及時的反饋給住培學員，幫助其找到在這一階段的培訓中表現(xiàn)優(yōu)秀的地方以及薄弱的地方，從而指導其進一步的解決問題，提升臨床能力。

4.3 績效考核的問題針對性

開展醫(yī)院住培績效考核我們需要注意的是，為有效實現(xiàn)住培績效考核的目標，需要針對住培工作中存在的績效問題靈活設計一套可供調(diào)整的住培績效考核指標體系。因此在開展住培績效考核前，需明確目前住培工作中突出的問題，針對重點問題進行績效考核指標的設置，并在住培績效考核時重點關注這些問題的解決程度。這提示我們在制定住培績效考核指標體系和績效考核計劃與實施方案時，須體現(xiàn)本階段工作的重點，通過靈活調(diào)整相關績效指標、加大重要領域的權重等方式，促進重點工作的完成和突出問題的解決[17]。

5 小結

目前對住培績效定義未達成共識，同時也缺乏一套科學、系統(tǒng)的考核體系。但這正體現(xiàn)了住培績效考核的特殊性，其特殊性也決定了住培績效考核的重要性和難點。本文就醫(yī)院住培績效考核實踐中的相關問題，包括對住培績效的正確理解、績效考核的實施以及績效考核實施中應注意的問題等進行了探討，提出了可操作性的建議。本研究接下來將重點探索并建立住培績效考核指標體系，期望為醫(yī)院住培績效考核提供一套行之有效的考核工具，并探討提高醫(yī)院住培質量與效率的科學辦法，以推進我國住培績效考核體制改革政策措施的落實。