晚期胃癌的中醫(yī)藥治療進展

許雯雯 張鋒利

(1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院,安徽 合肥 230038;2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科,安徽 合肥 230088)

胃癌是全球常見的惡性腫瘤之一，預后差，嚴重威脅人類的健康和生命，我國是胃癌的多發(fā)國家，發(fā)病和死亡例數(shù)均占全球的50%，在我國胃癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第2位，病死率位居惡性腫瘤第3位[1]。由于早期胃癌缺乏典型的癥狀和體征，約80%的患者確診時已屬于晚期，晚期胃癌5年生存率幾乎為零。晚期胃癌以姑息治療為主，化學治療、分子靶向治療、免疫治療等綜合治療取得了一定的效果，即便如此，晚期胃癌的治療獲益率仍舊不高。近年來，中醫(yī)藥治療晚期胃癌的報道屢見不鮮，在改善晚期胃癌生活質(zhì)量、延長生存期等方面效果顯著[2，3]?，F(xiàn)就晚期胃癌的中醫(yī)藥治療進展綜述如下。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中雖然沒有胃癌病名，但有類似的病證，根據(jù)胃癌患者的臨床表現(xiàn)可將“胃癌”歸屬于中醫(yī)“反胃”“翻胃”“伏梁”“胃脘痛”“積聚”等范疇[4]。有關(guān)胃癌的描述最早見于《素問·腹中論》：“帝曰：病有少腹盛，上下左右皆有根，此為何??？可治不？岐伯曰：病名曰伏梁”。《濟生方》中對“伏梁”的癥狀有了進一步的描述：“伏梁之狀，起于臍下，其大如臂，上至心下，猶梁之橫架于胸膈者，是為心積……其病腹熱面赤，咽干心煩，甚則吐血，令人食少肌瘦”。文中這些描述與中晚期胃癌表現(xiàn)的疼痛、食少、進食梗阻、嘔血、消瘦和胃脘部腫塊等相吻合。潘敏求教授認為胃癌的病因病機歸為“瘀、毒、虛”3個方面，而晚期胃癌的主要病機是癌毒未清，關(guān)鍵病機是癌毒旁竄[5]。蔡小平教授認為晚期胃癌的發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵是癌毒[6]?；▽毥鸾淌谡J為晚期胃癌的基本病理過程是脾胃氣機升降功能失調(diào)，其中脾胃虛弱是晚期胃癌的根本，脾胃升降失調(diào)是晚期胃癌發(fā)生的基本病理過程[7]。柴可群教授認為正虛為本、癌毒為患、情志失暢是胃癌的基本病機特點[8]。邵夢揚教授認為胃癌的主要病因是外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)，內(nèi)在因素是臟腑功能失調(diào)[9]。楊金坤教授提出胃癌基本病機是“脾虛毒聚”，指出病本是“脾虛”、病標是“毒聚”[10]。脾虛毒聚貫穿胃癌的發(fā)生、發(fā)展、直至晚期的全過程，認為晚期胃癌多“脾病及腎”。中醫(yī)內(nèi)科學認為[11]此病因飲食失調(diào)、七情內(nèi)傷、素體正虛等導致脾胃虛弱，病理因素包括氣滯、痰凝、血瘀等，多種因素長期積聚于胃而成胃癌。晚期胃癌屬本虛標實，本虛即脾胃虛弱，正氣逐漸衰?。粯藢嵖杀憩F(xiàn)為食積、氣結(jié)、熱蘊、痰凝、血瘀等。其病位以脾胃為主，可累及肝、腎。其主要癥狀為胃脘疼痛、上腹部包塊、食欲減退、嘔吐、黑便、進行性消瘦等。

2 辨證論治

樸炳奎教授認為脾腎虛損是胃癌發(fā)病的基礎(chǔ)，晚期胃癌辨證以正虛為主，治療上以補虛扶正、健脾補腎為主[12]。夏黎明教授針對晚期胃癌的治療思路是根據(jù)邪氣與胃氣的多寡而制定：胃氣未損、體質(zhì)較好者，以攻邪為主，扶正為輔，應側(cè)重祛邪，祛邪即扶正；正氣衰敗者，以扶正為主，扶正以祛邪；胃氣耗損者，應攻補兼施，祛邪亦是扶正，扶正亦是為了更好地祛邪，達到“人瘤共存”的境界[13]。李春婷教授認為晚期胃癌久病氣耗，進而胃陰虧耗或胃陰衰敗，治宜益胃養(yǎng)陰[14]。趙國岑教授認為胃癌發(fā)病以脾氣虧虛為本，胃癌的辨證關(guān)鍵是“邪實凝滯”，對晚期胃癌強調(diào)治療當以顧護胃氣為要，采用健脾和胃法，伺機“祛邪實”，扶正方能攻邪，達到延長患者生存期的目的[15]。葉麗紅教授認為晚期胃癌在辨證上多見胃陰虧虛、氣血兩虛、脾胃虛寒等本虛標實，以正虛為主之證，此時當以扶正為要，如益胃生津、益氣養(yǎng)血、溫中散寒，兼以化痰、祛瘀[16]。同時勿忘本病病位在胃，胃氣以降為順，以通為用。齊元富教授認為晚期胃癌的病機特點是正氣內(nèi)虛，臨床上以枳術(shù)湯化裁，辨證分型治療晚期胃癌，脾虛氣滯型胃癌，重枳殼而輕白術(shù)，使氣暢而不耗氣；脾胃虛弱型胃癌，重白術(shù)而輕枳殼，使氣旺而不壅滯；脾虛痰濕型枳殼和白術(shù)并重，使?jié)窕薪。?jīng)辨證論治，取得了較好的效果[17]。楊曉慧等[18]應用文獻分析的方法提煉當代中醫(yī)專家關(guān)于胃癌發(fā)病、辨證及治療方面的心得，總結(jié)出胃癌發(fā)病源于脾胃之虧虛，成于氣血痰毒之瘀滯，治療依于病機，謹遵病證結(jié)合，在晚期胃癌的治療上強調(diào)扶中和胃固其本，祛邪抗癌治其標。郁仁存教授認為治療胃癌以扶正固本為基礎(chǔ)，以疏肝理氣為重點[19]。胃癌晚期患者多辨證為“氣虛血瘀”證，治療上予以益氣活血法，取得了較好的效果。

3 經(jīng)方治療

張成晶等[20]采用經(jīng)方烏梅丸治療晚期胃癌，取得了較好的效果。何正飛等[21]應用六君子湯加減方治療脾氣虛弱型晚期胃癌52例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能有效改善晚期胃癌患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量。楊濤[22]研究發(fā)現(xiàn)六君子湯聯(lián)合化療組的有效率明顯高于單純化療組，且六君子湯組大大改善了患者的生存質(zhì)量。謝燕華等[23]發(fā)現(xiàn)晚期胃癌患者化療期間給補中益氣湯，消化道不良反應明顯好轉(zhuǎn)，并且能夠有效緩解癌因性疲乏，同時提高晚期胃癌患者的生存質(zhì)量。張?zhí)m會等[24]發(fā)現(xiàn)對于晚期胃癌陽虛濕阻證患者，在化療的基礎(chǔ)上加上升陽益胃湯可以增強抗腫瘤療效,提高機體T淋巴細胞免疫功能，從而緩解患者病情,并且安全性良好。

4 現(xiàn)代名老中醫(yī)經(jīng)驗

李平教授認為惡性腫瘤形成的根本原因是“元氣化生異常，內(nèi)生瘤毒”，對于晚期胃癌提出“扶正通絡(luò)解毒法”的治療原則，李平教授認為晚期胃癌屬于久瘀入絡(luò)，癥瘕積聚之疾，故善用具有攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之效的蟲類藥物(如全蝎、地龍、天龍、蜈蚣等)來治療[25]。陳信義教授認為胃癌發(fā)生發(fā)展過程中“脾陽不振”導致“寒凝血疲、集結(jié)胃府、氣機阻滯、痰濕凝聚、久則成瘤”，故擬定“溫中散寒、理氣化痰、活血止痛”的治則治法，由古方良附丸加穿山龍化裁而成“新加良附方”，用治“寒凝血瘀”之胃癌?！捌楹筇熘?，氣血生化之源；腎為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽”[26]。林洪生教授認為胃主受納、腐熟水谷功能均賴于脾之運化，脾胃運化又由腎中精氣來推動，林教授總結(jié)得出胃癌治療的關(guān)鍵是培補脾腎，故臨床上常使用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等藥物進行辨證加減治療[27]。郁仁存教授根據(jù)辨證論治原則將胃癌分為四型：肝胃不和、脾胃虛寒、濕熱瘀毒、氣血雙虧[28]。臨床上根據(jù)不同的證型選用不同的治則治法。周岱翰教授根據(jù)“有胃氣則生,無胃氣則死”，提出胃癌的治療應注重顧護胃氣[29]。周教授認為早期胃癌多由氣滯血瘀、痰濕結(jié)聚所致,治療時以調(diào)理氣機和攻下逐瘀為主；晚期胃癌則多氣血兩虛，治療以健脾補血方藥為主，顧護胃氣。

5 驗方治療

程莉等[30]觀察三棱消瘤合劑治療晚期胃癌，發(fā)現(xiàn)化療基礎(chǔ)上聯(lián)合三棱消瘤合劑能延長晚期胃癌患者的無進展生存期，減輕胃腸道反應，提高患者的生活質(zhì)量。陳豐等[31]觀察健脾消痞湯(黃芪30 g，黨參18 g，茯苓12 g，炒白術(shù)12 g，廣木香9 g，陳皮6 g，薏苡仁30 g，石斛12 g，半夏12 g，麥芽12 g，絞股藍15 g，枳殼12 g)對晚期胃癌患者生存質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健脾消痞湯治療晚期胃癌能改善中醫(yī)臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生命?；艚楦窠淌谡J為晚期胃癌以“脾胃虛弱”為本，“熱毒、血瘀、痰結(jié)、氣滯”為標[32]。治療上善用甘味藥以健脾養(yǎng)胃、補土和中。張洪亮等[33]應用純中醫(yī)治療晚期胃癌，發(fā)現(xiàn)可以明顯改善晚期胃癌癥狀，提高生活質(zhì)量。叢建秀等[34]用扶脾養(yǎng)胃方[炒白術(shù)12 g，蜈蚣2條，茯苓12 g，懷山藥18 g，生薏苡仁21 g，檳榔12 g，陳皮6 g，木香12 g，水蛭5 g，砂仁3 g(后下)，當歸12 g，白芍12 g，雞血藤30 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g]加減治療晚期胃癌，結(jié)果示扶脾養(yǎng)胃方可以改善胃痛、納少、噯氣、黃疸等癥狀，同時改善軀體功能、情緒功能、失眠、食欲喪失以及便秘等癥狀。馬繼恒等[35]將香甲丸(麝香0.1 g，牛黃0.3 g，鱉甲30 g，炮穿山甲9 g，蜈蚣10 g，全蝎10 g，沒藥10 g，西洋參10 g共碾粉，加山藥30 g賦形)聯(lián)合最佳支持治療組與對照組對比研究，治療2個療程后發(fā)現(xiàn)治療組乏力和納差的有效率和平均總生存期均明顯優(yōu)于對照組。黃智芬等[36]發(fā)現(xiàn)健脾消積湯聯(lián)合化療治療老年晚期胃癌在改善臨床癥狀、提高機體免疫功能、提高生活質(zhì)量、減輕不良反應及延長生存期等方面具有明顯優(yōu)勢。馬晶[37]通過研究發(fā)現(xiàn)在中晚期胃癌患者接受化療治療的同時予以中藥參苡建中湯能令其疾病得到更好控制，改善其生存質(zhì)量，近期療效十分理想。

6 中成藥治療

胡玥等[38]應用艾迪注射液治療晚期胃癌，發(fā)現(xiàn)治療組治療后KPS評分較治療前明顯提高，中醫(yī)證候積分改善率為95.0%，治療總有效率為21.7%，不良反應發(fā)生率為16.7%，說明艾迪注射液可以明顯改善晚期胃癌臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。林斌[39]發(fā)現(xiàn)艾迪注射液聯(lián)合中藥對胃癌晚期患者的治療效果較化療組明顯，還可顯著提高治療有效率，同時減少不良反應。李雯等[40]研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)正消積膠囊聯(lián)合心理干預可以提高晚期胃癌患者的化療效果,在提高生活質(zhì)量的同時,也緩解了患者的焦慮情緒。

7 合并證治療

7.1 合并癌性疼痛 尤建良教授認為晚期胃癌合并腹痛主要辨證為濕熱內(nèi)阻、肝脾不調(diào)、氣血虧虛、脾腎兩虛，治療以清熱燥濕、疏肝健脾、補益氣血、滋補肝腎為主[41]。鄒蜜[42]對晚期胃癌合并癌性疼痛患者采用艾灸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾灸治療能有效緩解癌性疼痛，改善患者心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。李德輝等[43]研究發(fā)現(xiàn)針刺足三里、太沖、合谷等穴配合三階梯止痛法,不但能增強晚期胃癌患者止痛效果,還可以降低發(fā)生胃腸道不良反應的可能性。洪青等[44]發(fā)現(xiàn)復方苦參注射液穴位注射聯(lián)合刺血療法組的疼痛減輕程度、抑郁量表評分和整體生活質(zhì)量評分均優(yōu)于口服羥考酮組，且不良反應的發(fā)生率較低。

7.2 合并嘔吐 曹雯等[45]將95例晚期胃癌伴嘔吐患者隨機分為中藥組48例和對照組47例，中藥組給予中醫(yī)辨證治療，對照組給予胃復安治療。研究結(jié)論：對于晚期胃癌伴嘔吐的患者，采用中醫(yī)辨證論治，可以明顯改善患者的嘔吐癥狀，從而提高生存質(zhì)量。

7.3 合并腹水 魏品康教授認為癌性腹水是晚期胃癌的一種常見并發(fā)癥，病機是痰濁內(nèi)蘊、水濕內(nèi)停，基本治法是消痰利水，自創(chuàng)消痰利水方祛邪濁、祛水利尿，達到標本同治的效果[46]。王文等[47]研究發(fā)現(xiàn)消脹利水散外敷聯(lián)合艾灸不僅可以改善脾腎陽虛證胃癌腹水患者臨床癥狀，延長生存期，還能減輕血液毒性等不良反應，提高生存質(zhì)量。

7.4 合并下肢血栓 舒鵬教授治療晚期胃癌高凝狀態(tài)形成血栓所致的下肢水腫，常用藥對澤瀉配柴胡，效能舉上達下，異類相使[48]。

7.5 合并營養(yǎng)缺乏 祁爍等[49]回顧性分析80例晚期胃癌營養(yǎng)缺乏癥患者，總結(jié)晚期胃癌營養(yǎng)缺乏癥在中醫(yī)當屬“虛勞”范疇，本虛標實為其病性，主要證素為氣虛、痰濕、血瘀、血虛，因此扶助正氣貫穿治法始終。

7.6 合并糖尿病 章永紅教授認為晚期胃癌合并糖尿病的病位主要在脾胃，日久及腎[50]。本虛標實為總病機，本虛以氣陰兩虛為主，標實則表現(xiàn)為熱毒壅盛證候，且二者兼有瘀血為患的特點，治療上予以益氣健脾、養(yǎng)陰生津、清熱解毒、活血化瘀。益氣健脾以固后天之本，配伍解毒抗癌及制酸和胃之品，且兼有控制血糖之效，以提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存期。

7.7 合并重癥感染 彭喜娜等[51]觀察90例中藥灌腸聯(lián)合針刺療法治療晚期胃癌合并重癥感染者的臨床療效，結(jié)果示觀察組有效率(91.11%)明顯高于對照組有效率(77.78%)；觀察組治療后一般情況、白細胞、血沉、C反應蛋白、腫瘤壞死因子、胃腸功能評分、白細胞介素-1水平改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明中藥灌腸聯(lián)合針刺療法治療晚期胃癌合并重癥感染者效果顯著。

8 小結(jié)與展望

晚期胃癌的治療無統(tǒng)一標準方案，而中醫(yī)藥在晚期胃癌的治療中能充分地發(fā)揮中醫(yī)整體觀念、辨證論治的特點，在減毒增效、帶瘤延年、改善患者臨床癥狀、增強人體免疫力、提高生活質(zhì)量等方面都取得了滿意的臨床療效，應用前景廣闊。但同時也存在這樣一些問題，如晚期胃癌中醫(yī)證候臨床診斷及療效判定尚無統(tǒng)一標準，臨床和基礎(chǔ)研究缺少對中藥治療晚期胃癌機制的深入研究。此外由于缺乏大規(guī)模、多中心、隨機雙盲對照試驗研究報道，許多的研究成果還無法令人完全信服。因此，我們應加強中醫(yī)藥抗腫瘤作用機制的研究，進一步完善中醫(yī)藥對晚期胃癌的認識與治療，期待開發(fā)更多新的治療晚期胃癌的中藥提取物，提高研究結(jié)果的可靠性和科學性。相信中醫(yī)藥治療晚期胃癌會取得越來越大的成就，不斷造福人類。