淺談構(gòu)建醫(yī)學裝備購置預(yù)算精細化管理的重要性

屈文佳 雷凌

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）

一、醫(yī)學裝備在醫(yī)院固定資產(chǎn)的重要性

醫(yī)學裝備是保障醫(yī)院臨床診療、救治工作正常運行，是醫(yī)院開展研、教、醫(yī)等各項工作的物質(zhì)基礎(chǔ)和前提條件，是做好前沿性科學研究的重要物質(zhì)基礎(chǔ)；也是反映醫(yī)院總體規(guī)模大小，綜合實力以及醫(yī)療救治能力高低的重要標志之一。

二、傳統(tǒng)預(yù)算管理存在的問題

（一）預(yù)算管理體制落后，預(yù)算執(zhí)行評估方式單一

醫(yī)院各部門在設(shè)備購置預(yù)算管理中的關(guān)注點不同，設(shè)備使用科室僅關(guān)注設(shè)備購置，資產(chǎn)管理科室僅關(guān)注預(yù)算執(zhí)行率，保證國有資產(chǎn)不流失，缺少對資產(chǎn)管理的本質(zhì)進行研究。資產(chǎn)管理工作只是將現(xiàn)有資產(chǎn)賬目搞清楚，秉承著保證資產(chǎn)不流失的陳舊管理理念，并沒有把提高資產(chǎn)結(jié)構(gòu)和使用效益放在首位。部分醫(yī)院預(yù)算評估工作浮于表面，考評形式單一，僅對于設(shè)備使用科室的年度購置預(yù)算進行年底執(zhí)行率的考核，忽略了設(shè)備的使用率以及其效益分析評估等其他重要因素。

（二）缺少共享機制和使用效益分析，部分大型設(shè)備利用率低

傳統(tǒng)預(yù)算管理著重于設(shè)備購置年度預(yù)算執(zhí)行率，并不重視設(shè)備的各項運行數(shù)據(jù)，大型設(shè)備在購置前期缺少充分地可行性論證，從而造成購置的專業(yè)設(shè)備使用率低，使用效益差。一部分醫(yī)療設(shè)備的分配不均衡，缺乏共享機制，重復(fù)購置現(xiàn)象嚴重，沒有實現(xiàn)充分的資源共享，從而造成資產(chǎn)的閑置和浪費。

（三）資產(chǎn)報廢、移交制度不完善，容易造成資產(chǎn)的流失

資產(chǎn)管理部門不能及時處理報廢審批流程，資產(chǎn)報廢審批周期過長；設(shè)備使用科室在資產(chǎn)損壞時沒有制訂詳細的管理制度，造成資產(chǎn)賬面與實物不能一一對應(yīng)。因各種原因離崗人員不能認真、及時辦理資產(chǎn)移交手續(xù)，因醫(yī)院布局調(diào)整、學科規(guī)劃變更或其他原因造成整體科室資產(chǎn)變動時，沒有及時啟動科室資產(chǎn)變更手續(xù)等情況，均會造成資產(chǎn)流失或資產(chǎn)賬實不符。

（四）現(xiàn)行的醫(yī)院預(yù)算管理沒有較為完備的理論支撐體系

在醫(yī)院的基本會計制度、財務(wù)制度以及有關(guān)文書中都進行了具體規(guī)定,但是還沒有具體的理論研究和結(jié)果。公立醫(yī)院的預(yù)算管理體系建設(shè)也相對落后,從體制上來說實操性也不高,缺乏完整的、系統(tǒng)化的管理制度跟進,以至于政府對公立醫(yī)院的費用管理落實到了哪些部門,誰來管、誰來使用都是個問題。而實際中往往將預(yù)算管理工作全部留給財政部門,甚至設(shè)置了形式上的預(yù)算管理工作委員會,結(jié)果由于在計劃業(yè)務(wù)管理上和財政的不融合,最后出現(xiàn)了委員會什么事情都要管,但是卻什么也管不好的尷尬場面。而計劃的實施層面上更是難以為繼,報計劃只是應(yīng)付業(yè)務(wù),實際支出的費用和計劃數(shù)相比偏差太大,計劃實施起來大打折扣。

（五）醫(yī)院管理理念、觀念的落后

不少醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院,并不是以內(nèi)部制度、管理體系、規(guī)劃成本管理體系為重點開展管理,而只是按照領(lǐng)導運營模式,仍然依靠醫(yī)院以往的、既有的運營管理模式來經(jīng)營醫(yī)院,對計劃管理工作的重要性、基礎(chǔ)性、全局性認識程度都還不夠高,將總體規(guī)劃管理看成填報了數(shù)據(jù)管理的重要工作,還沒有意識到相關(guān)計劃管理已變成了公立醫(yī)院財政經(jīng)濟運行的主要起點,具有著無法取代的重要功能。制定的計劃存在問題,實施的計劃也是漏洞百出,在年底考核時的計劃實施成效也不佳。因此，不少醫(yī)療工作者都認為服務(wù)計劃與管理僅是財務(wù)部門的事情,而在對預(yù)算編制上卻沒有其他有關(guān)機關(guān)部門和業(yè)務(wù)科室的積極參與意識和嚴肅工作態(tài)度,而預(yù)算編制上又與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標和服務(wù)計劃整體、開拓新業(yè)務(wù)市場等又相互脫鉤,,使得醫(yī)院的規(guī)劃無法有效地實施或形同虛設(shè),不但使制定計劃沒有了意義,而且財務(wù)機關(guān)在要執(zhí)行計劃時也更加艱難。

（六）預(yù)算的控制、考核與評價不盡人意

計劃的實施是預(yù)算管理工作的重點所在,計劃通過員工代表大會通過,就是在醫(yī)院里面產(chǎn)生法律效力的文件,全院各科室在進行健康服務(wù)和其他的各種操作時,也必須遵守計劃,數(shù)據(jù)也如同一條紅線,切不可超出計劃開支,否則就是被績效處罰,就要問責。

三、預(yù)算精細化管理的作用及優(yōu)點

預(yù)算精細化管理能夠不斷地提升單位的預(yù)算執(zhí)行力度，可以不斷加深預(yù)算工作的精度，使得預(yù)算管理中能夠更好地分清主次，抓重點科室，抓關(guān)鍵項目，抓主要設(shè)備，把僅有的設(shè)備購置經(jīng)費用在最急需的科室中和設(shè)備上，不斷優(yōu)化各項資源配置，提升預(yù)算管理的執(zhí)行力。

醫(yī)學裝備是醫(yī)院開展工作的基礎(chǔ)保障，對其的合理配置、高效利用是醫(yī)學裝備精細化管理的目標。醫(yī)學裝備精細化管理無論對設(shè)備購置預(yù)算管理，還是對績效管理都大有益處。醫(yī)學裝備精細化管理包含，設(shè)備購置預(yù)算申報，設(shè)備購置執(zhí)行，設(shè)備運行監(jiān)控以及后期維護保養(yǎng)等環(huán)節(jié)。在設(shè)備購置預(yù)算編制環(huán)節(jié)應(yīng)該突出以績效為導向，加強前期績效指標調(diào)研，設(shè)備購置執(zhí)行后全面展開績效評價，為下一年度或類似設(shè)備購置提供績效指標參考。精細化預(yù)算管理不但能提升預(yù)算管理執(zhí)行力，避免設(shè)備資源閑置浪費，為合理化配置提供參考依據(jù)。

四、構(gòu)建醫(yī)學裝備購置預(yù)算精細化管理體系

針對傳統(tǒng)預(yù)算管理中存在的問題，為了不斷地提升醫(yī)學裝備購置預(yù)算精細化管理，建議從以下幾個方面構(gòu)建醫(yī)學裝備購置預(yù)算精細化管理體系。

（一）規(guī)范資產(chǎn)管理制度，優(yōu)化管理機制

資產(chǎn)管理制度是促進管理效率不斷提升的重要方面。規(guī)范資產(chǎn)購置申報、使用管理、報廢報損、內(nèi)部轉(zhuǎn)移等行為，并在資產(chǎn)管理制度中明確資產(chǎn)管理責任及職責范圍，從而改變原有“重購置、輕管理”“重資金、輕實物”的思想，真正做到賬實相符。為進一步優(yōu)化管理機制，通過規(guī)范申報計劃，加強前期調(diào)研，完善監(jiān)督檢查，使設(shè)備購置管理機制更加科學化、規(guī)范化、標準化、系統(tǒng)化，進一步構(gòu)建醫(yī)學裝備購置的長效機制。

（二）完善臨床科室醫(yī)學裝備預(yù)算申報架構(gòu)，加強醫(yī)學裝備購置前的調(diào)研

醫(yī)療設(shè)備購置前期論證是醫(yī)療設(shè)備購置的基礎(chǔ)，直接關(guān)系著醫(yī)療設(shè)備性能的發(fā)揮和醫(yī)院的經(jīng)濟效益、社會效益的提高。大型醫(yī)療設(shè)備前期調(diào)研不但要考慮設(shè)備的性能及市場價格，更應(yīng)該著重對設(shè)備的使用效益進行預(yù)評估，根據(jù)醫(yī)院支出成本，配合調(diào)查病人用量推算設(shè)備收入的經(jīng)濟效益，充分考慮其安裝條件以及設(shè)備共享機制等。

其次，科研設(shè)備不同于臨床診療設(shè)備，科研診療設(shè)備、科研設(shè)備無法直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，但是對于科研及學科發(fā)展起到舉足輕重的作用?？蒲性O(shè)備購置應(yīng)注重調(diào)研設(shè)備現(xiàn)存量，以“打破學科壁壘為原則”，建立共享機制為抓手，減少盲目采購，避免重復(fù)購置；再者，還應(yīng)著重考慮設(shè)備使用人員的操作水平，不應(yīng)一味要求設(shè)備的技術(shù)領(lǐng)先性，在設(shè)備購置前期調(diào)研中應(yīng)實事求是考慮實際用途，不能僅追求高精尖，避免因使用人員水平不足無法充分發(fā)揮先進設(shè)備的全部功能而造成的資源浪費。

（三）啟用“互聯(lián)網(wǎng)+”智能信息化系統(tǒng)工具

在大數(shù)據(jù)時代依托信息化手段抓取現(xiàn)有大型設(shè)備運行數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，將設(shè)備使用情況量化，通過對量化數(shù)據(jù)分析準確評估設(shè)備使用效率，對同類設(shè)備購置前評估提供可靠數(shù)據(jù)支持。為制定醫(yī)院醫(yī)學裝備戰(zhàn)略布局與合理化配置管理方案，構(gòu)建醫(yī)學裝備精細化、使用效益最大化的管理體系，從設(shè)備立項申報、科室需求調(diào)研、技術(shù)指標制定、設(shè)備使用分析到效益評價，實現(xiàn)科學配置和對設(shè)備的全生命周期管理。

（四）建立完整精細的全面預(yù)算體系

醫(yī)院要大力推動全面預(yù)算管理工作,以確保此項工作的成功開展。全面預(yù)算管理涵蓋到了醫(yī)院的經(jīng)營管理全過程、資金流財務(wù)管理、信息統(tǒng)計分析、固定資產(chǎn)保值增值、財產(chǎn)管理、人力資源、醫(yī)療行政管理等各個方面,并觸及了全院的各個部門、科室,所以該院預(yù)算管理必須要嚴格按照國家現(xiàn)行的預(yù)算標準和管理制度,構(gòu)建出適合醫(yī)院的全面、精細、系統(tǒng)、操作性較強的預(yù)算管理工作模式。醫(yī)院要建立計劃工作管理體系,建立專業(yè)化的計劃管理工作運行架構(gòu)和更加細化的計劃管理規(guī)范,明確設(shè)置預(yù)算會計工作職責,明確專人開展全方位的計劃管理,運用現(xiàn)代數(shù)學模型，科學合理地制訂計劃,形成高效的計劃管理工作程序,要更加重視計劃實施和預(yù)算考評工作,把預(yù)算編制和實施計劃考核聯(lián)于一身,將全院規(guī)劃管理工作落實到新建院計劃管理的現(xiàn)代管理方法和先進會計核算系統(tǒng)中。確預(yù)算管理部門和會計人員的崗位責任,把全院全面計劃實際執(zhí)行狀況和科全費用管理情況有機融為一體,把各科費用財務(wù)管理狀況控制在全面計劃范圍目標之內(nèi),由計劃會按季(月)度生成全面計劃實施報告與分析報表,以提高計劃反饋信息服務(wù)質(zhì)量,并按照全院的現(xiàn)實需求進一步完善全面計劃內(nèi)容,不僅要有總體收支計劃,還要有資金支出(現(xiàn)金流量)預(yù)算、物資材料采購預(yù)算固定資產(chǎn)(基本建設(shè))等專項計劃,還必須有財務(wù)類指標、非財務(wù)類指標,此外還有定量指標計劃、非定量指標計劃等,所有目標構(gòu)成有機銜接完整互為補充的綜合醫(yī)院項目管理體系。根據(jù)不同時期的各項經(jīng)營發(fā)展特點、特色和規(guī)律,分別制訂了不同的項目編號和數(shù)據(jù)核算方法,以確保核算結(jié)果的正確性,并具有非常重要的實踐操作性和控制性價值。而經(jīng)過全面計劃的實施,在形成了全院全員全動局面之后，就能夠統(tǒng)一思想,逐步夯實奮斗目標,并調(diào)動整個醫(yī)院的力量和激情,從而提高對運營管控環(huán)境的總體適應(yīng)性,以實現(xiàn)全院管理人員核心實力的總體提高和全所經(jīng)營目標的總體達成。

（五）嚴格預(yù)算管理

（1）改革了以往的預(yù)算編制方式,轉(zhuǎn)而選擇了現(xiàn)代更加全面化預(yù)算編制方法,如：彈性預(yù)算法、流動預(yù)算法、動態(tài)預(yù)算法以及零基預(yù)算法等,在新預(yù)算編制中緊密結(jié)合了醫(yī)院的來年發(fā)展總體目標和計劃內(nèi)容,向各部門統(tǒng)一制定預(yù)算表,在預(yù)算表時都要詳盡列出了收費明細等基礎(chǔ)科目信息,將全所的未來收入增長點情況和增加投資,還有人力資源狀況以及降低投入情況等,凡有關(guān)全所的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)結(jié)果信息都要反映在部門預(yù)算表中,以便于經(jīng)過新預(yù)算編制審計通盤化掌握了全院的基礎(chǔ)財務(wù)數(shù)據(jù),在信息采集、整理后的信息中有定性的文字統(tǒng)計基本信息,還有根據(jù)分類原則詳細制定的工作草表等,并要加強對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息的及時性,根據(jù)國家財政規(guī)定的計劃支出項目、費用標準,及時編制計劃。（2）在科學的合理編制規(guī)劃的基礎(chǔ)上,嚴格依據(jù)規(guī)劃編制數(shù)據(jù),依據(jù)收費計劃管理和審簽過程嚴格執(zhí)行規(guī)劃數(shù)據(jù),對超過預(yù)算的支出項目要嚴控,嚴格把好每一個項目,把收費成本管理工作和規(guī)劃支出緊密聯(lián)系。（3）建立健全了醫(yī)院資立資財管理工作與計劃管理工作密切融合的工作機,狠抓了計劃實施和落地,構(gòu)建起涵蓋全院的預(yù)算動態(tài)監(jiān)控(監(jiān)測預(yù)警)系統(tǒng),以增強了規(guī)劃實施的均衡程度和效果程度,從而提高了規(guī)劃的管理水平。（4）把醫(yī)院里所有的管理計劃都做實、做細、做準，并嚴格執(zhí)行相關(guān)工作紀律,以提高醫(yī)院全面預(yù)"的嚴肅性和約束力,并通過計劃實施對院領(lǐng)導、各部門小組等都形成有效的約束。

（六）推行預(yù)算執(zhí)行績效考核機制

沒有合理績效考核的計劃就稱不上完善的計劃,只有建立起健全合理的計劃執(zhí)行企業(yè)合理績效考核管理工作制度，才能保證醫(yī)院規(guī)劃的正常執(zhí)行。因此，醫(yī)院必須要建立起規(guī)劃執(zhí)行的企業(yè)合理績效考核管理工作制度,使得各部門以成本為標準,嚴格規(guī)范部門業(yè)務(wù)活動,設(shè)置規(guī)劃和執(zhí)行的合理績效考核指標核算體系,運用指標統(tǒng)計與分析計劃實施情況,查找計劃實施的遺漏與不完善之處,并形成了較為完善的合理計劃執(zhí)行管理獎勵措施，獎勵計劃執(zhí)行優(yōu)秀的科室或個人。利用績效考核制度成果進一步增強計劃實施力量,為來年重構(gòu)的醫(yī)院規(guī)劃管理過程提重致進信息基礎(chǔ),使在規(guī)劃實施過程中形成一種客觀合理的反饋意見和評價各核算單位業(yè)績狀況的制度和辦法。

（七）精細化全面預(yù)算績效考評

建立健全預(yù)算管理績效機制,就必須貫徹公開、公平、公正的原則,實現(xiàn)對計劃實施狀況有效的評估、考核和適當?shù)募畲胧煦^,以提高計劃管理過程的完整性和權(quán)威性。對計劃實施成果進行有效考核是提升計劃管理過程不斷進步,以保證計劃執(zhí)行質(zhì)量的有效管理手段。預(yù)算考核工作應(yīng)在國家預(yù)算管理部門決策機構(gòu)的統(tǒng)一領(lǐng)導下,設(shè)立考核機構(gòu),并嚴格規(guī)定了考核規(guī)范,并向計劃考評組織報送計劃實施分析報表。要確定計劃考評的重點是各計劃實施機關(guān)和事業(yè)發(fā)展的重點項目的計劃實現(xiàn)狀況,對一些未能實現(xiàn)項目要找出原因,并提出完善建議。建立專項報告制度,以避免部門預(yù)算問題的出現(xiàn),醫(yī)療監(jiān)督審計部門還要專門制定關(guān)于又費用實施情況的會計監(jiān)督工作辦法,以全程監(jiān)督費用實施,每年中、年底還必須形成對醫(yī)院部門費用實行專頁的會計報表。

（八）預(yù)算管理作為現(xiàn)代醫(yī)院運營管理的重要抓手，是推進醫(yī)院科學化、精細化管理的助推器

全面預(yù)算管理如何順利開展、開花與結(jié)果的核心關(guān)鍵,是對院領(lǐng)導班子的全面重視與頂層設(shè)計。院決策層也必須意識到,這是對該院的又一次全局性、系統(tǒng)化、規(guī)范性的管理,全院全員都必須參加的全面管理工作。對近年來建立的全院全面預(yù)算管理制度實施經(jīng)驗來說,最關(guān)鍵的是獲得了領(lǐng)導班子的充分肯定和大力支持，能名副其實地順利展開工作,同時又把全面預(yù)算的計劃實施和績效考核密切融合,并因此產(chǎn)生了巨大的計劃實施效益,已涵蓋到臨床、行政、后勤等機構(gòu)的各個角落,而全面計劃管理工作也早已深入了員工心中。

（九）精細化全面預(yù)算公示

醫(yī)院還須進行更精細化的全面預(yù)算信息內(nèi)部發(fā)布工作。建立了預(yù)算執(zhí)行發(fā)布機制,國家預(yù)算管理辦公室定期發(fā)布全國預(yù)算執(zhí)行狀況,并提出計劃實施進展、運行差異情況和對計劃目標的影響等信息,并撰寫“預(yù)算執(zhí)行情況表”。財政部門則依據(jù)相關(guān)會計報表、統(tǒng)計信息報表、成本和計劃限額支出情況等統(tǒng)計資料,定期撰寫地方計劃實施情況報表,提出計劃實施進展、運行差異和對計劃目標的影響等信息,上報醫(yī)院計劃管理工作委員會,同時反映給各責任中心。對計劃的實施結(jié)果也必須加以分析,經(jīng)過對歷史統(tǒng)計資料的分析,可以查明各種業(yè)務(wù)成果和計劃之間出現(xiàn)差距的主要原因,并明確其責任歸屬,以用于引導醫(yī)院和各責任中心的經(jīng)營活動。因此，預(yù)算精細化管理是對于設(shè)備預(yù)算管理落后體制的變革，能夠更深入、更準確、更合理的分析設(shè)備購置的必要性，從而使得設(shè)備購置管理體制得到提升。