病案信息技術(shù)在醫(yī)院病案管理中的作用價值

李玲玲，朱延君

聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院，山東聊城 252000

在我國科學(xué)技術(shù)水平不斷快速提升的趨勢，醫(yī)療設(shè)備也逐漸開始更新?lián)Q代，人們對醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)院管理的要求也開始不斷提高。 從目前的發(fā)展方向來看，立案信息管理是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的主要方向。通過病案信息技術(shù)可以增強醫(yī)院的管理效果，使經(jīng)濟效益以及醫(yī)院的核心競爭力均得到增強。 為了更好地了解病案信息技術(shù)。 在醫(yī)院管理工作中的應(yīng)用情況。 本文從科研管理角度著手，通過對病案信息技術(shù)的作用，以及在實際工作中的應(yīng)用情況，展開進一步的分析。

1 病案信息庫建立的原因

患者從就診到出院的整個過程，醫(yī)院都會作出詳細(xì)的記錄，這些信息均客觀真實，在科研工作中能夠提供科學(xué)且有價值的參考依據(jù)。而且這些信息記錄對于研究疑難病癥、高新技術(shù)等均有非常重要的價值。 從這方面來說，病案信息與醫(yī)學(xué)發(fā)展存在非常密切的關(guān)系。 在提升醫(yī)院的診療水平和服務(wù)質(zhì)量中，發(fā)揮著重要作用。 所以醫(yī)院需要對病案信息技術(shù)提高重視， 緊跟時代步伐，以病案信息技術(shù)為手段， 對病案管理工作進行優(yōu)化，同時為醫(yī)療工作和醫(yī)學(xué)研究提供有效的參考。病案信息數(shù)字化處理技術(shù)，使病案信息的錄入途徑得到擴寬，便于工作人員對病案信息進行查找，在很大程度上提升了病案信息的分析速率。而且電子版的病案信息有效節(jié)省了病案儲存空間，更便于對病案信息進行管理，避免了信息遺失問題。病案信息的數(shù)字化處理不但規(guī)范了病案信息的管理，也促進了整個系統(tǒng)的科學(xué)規(guī)范運行。不過，在對病案信息進行查詢和錄入過程中，需要對文件的格式進行規(guī)范處理，防止病案信息被隨意篡改，也避免泄露患者個人信息。 如果出現(xiàn)濫用病案信息情況，不但會使病案信息管理的公信力降低，也會對患者個人隱私造成侵犯。同時，要限制對病案信息的打印和復(fù)制行為，對于查閱病案信息的人員及權(quán)限作出一定限制，并做好實時登記，從而對病案信息進行有效管理，便于相關(guān)人員進行查閱，實現(xiàn)資源信息的共享，有效提升病案信息的利用率。

2 病案信息技術(shù)在醫(yī)院病案管理工作中的應(yīng)用

2.1 便于科研隨訪

在醫(yī)學(xué)研究中有一個非常重要的科研項目是跟蹤隨訪， 這其中就包括了具有較高研究價值的醫(yī)學(xué)病例。跟蹤隨訪的主要方式是電話信訪等，這樣獲取的信息內(nèi)容較為豐富，但是也存在價值低的問題。 而病案信息技術(shù)則可以利用信息優(yōu)勢，通過手機軟件郵件等，及時對患者展開跟蹤隨訪。 在這種技術(shù)的加持下，患者反饋病情的渠道也會增多， 也能夠及時了解患者的病情狀況，這樣獲取到的病案信息更為全面，可以在很大程度上保證跟蹤隨訪的準(zhǔn)確性[1]。

2.2 提高醫(yī)學(xué)資源利用率

將信息技術(shù)和數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于病案信息中，可以促使醫(yī)院構(gòu)建完善的病案信息資源庫， 提高檢索效率。同時便于快速獲取病案信息，提升醫(yī)學(xué)資源利用率。 目前我國許多醫(yī)療科研單位和醫(yī)療機構(gòu)均完成了數(shù)字化平臺建設(shè)，將信息技術(shù)用于病案信息中，這無疑加速了科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院工作效率可以從許多方面去了解，比如可以從病歷檔案管理中來分析，以此對其中存在的問題進行分析。而且從病案信息管理中可以獲知，平均病床工作日實際病床使用率，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)的各種信息，通過對這些指標(biāo)進行了解，可以有獲知醫(yī)院的工作效率，也能夠?qū)︶t(yī)院各類人員的比例數(shù)量等進行分析， 并判斷相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備的使用是否合理等，這對于醫(yī)院的相關(guān)發(fā)展決策也具有重要的參考價值[2-3]。

2.3 監(jiān)控醫(yī)院日常管理

2.3.1 藥物合理使用情況 在實際的醫(yī)療工作中存在的問題比較多，比如藥物使用不合理，以藥養(yǎng)醫(yī)等各種亂象，這些問題導(dǎo)致群眾看病負(fù)擔(dān)加重。 為了避免出現(xiàn)這些問題，可以通過必要的監(jiān)管措施，比如對臨床醫(yī)生用藥行為進行監(jiān)管，以確保藥物合理使用。 對于醫(yī)院前10名的藥物醫(yī)師名單進行公布，不過使用這種方法會打擊一些醫(yī)生的工作積極性，并不能從根本上控制藥物違規(guī)使用問題。 這種方式在實際應(yīng)用中的可行性不高，而且缺乏技術(shù)支持，所以通過病案信息技術(shù)則可以對藥物的使用情況做到合理監(jiān)控[4-5]。能夠科學(xué)地映醫(yī)療工作的整個用藥過程，確保群眾就醫(yī)費用的客觀合理，避免增加群眾經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2.3.2 監(jiān)控患者就診過程 醫(yī)院診療過程較為復(fù)雜、流程較多， 患者在就診過程中容易出現(xiàn)各種混亂情況，這就需要醫(yī)院內(nèi)部部門積極配合。 將各個流程合理銜接，以促進診療過程順利開展。 通過病案信息管理，將患者的檢查時間和復(fù)診時間進行詳細(xì)準(zhǔn)確的記錄，這樣管理部門則可以根據(jù)信息庫中的信息數(shù)據(jù)對患者的就診時間進行監(jiān)控[6-7]。

2.3.3 感染與并發(fā)癥的情況 在一定程度上， 醫(yī)院感染情況也可以通過病案資料來做出準(zhǔn)確反映，這對于醫(yī)院感染的預(yù)防和控制具有重要作用，也有利于提升醫(yī)院感染管理工作效率。 而想要有效減少感染事件的發(fā)生，就需要學(xué)會運用病案信息的相關(guān)方法和技術(shù)優(yōu)勢，對事件的發(fā)生原因進行分析，從中得出管理措施，從而對出現(xiàn)的問題進行有效處理，進而有效避免再次出現(xiàn)這種不良情況。 從現(xiàn)階段的使用情況來說，病案信息在處理和監(jiān)控醫(yī)院感染與并發(fā)癥方面的表現(xiàn)良好[8-9]。對于患者的年齡，姓名、性別等基本的臨床資料需要進行詳細(xì)記錄，并對患者的個人生活習(xí)慣、診斷情況、病史、檢查結(jié)果等進行全面記錄。同時對于相關(guān)的治療方法、用藥情況，以及患者用藥之后的身體變化。 患者的住院時間，病房通風(fēng)情況，衛(wèi)生情況等均需要有所記錄。

在病案護理內(nèi)容記錄上，需要對感染管理流行病學(xué)信息作出明確記錄，同時作出備案數(shù)據(jù)分析。 在必要時可以采取聯(lián)控機制，對患者的病情進行實時了解，這樣可以通過協(xié)調(diào)醫(yī)院的相關(guān)部門來對病情進行適時追蹤，從而重點觀察患者病情變化。對于病案信息數(shù)據(jù)情況也需要及時上報， 創(chuàng)建完善的感染防控病案信息流通機制，對于有價值的病案信息要及時進行交換，從而確?；颊吲R床治療方式的有效性[10-11]。 同時也需要通過護理過程的病案信息記錄，對于感染源頭進行分析，從源頭上采取措施，防止出現(xiàn)再次感染情況。

2.4 有利于地區(qū)疾病調(diào)查研究

在醫(yī)療科研工作中，關(guān)于地區(qū)性質(zhì)的疾病研究項目也非常多，而研究這些地區(qū)疾病的發(fā)病情況，則需要實地調(diào)研和考察， 這通常需要消耗大量的財力物力和人力。但得到的結(jié)果是否準(zhǔn)確，則不能有效保證。但是通過病案信息技術(shù)手段，可以將數(shù)字化平臺上的病案信息進行傳輸及時獲取，為科研工作提供極大支持，不但提高了醫(yī)學(xué)科研人員的工作效率。 通過有效的病案統(tǒng)計工作， 可以了解和研究疾病的治療情況以及治愈情況，可以對疾病進行分類，這樣有利于醫(yī)學(xué)科研者準(zhǔn)確了解疾病的特征，分布情況以及相關(guān)表現(xiàn)等，從而為這種疾病的治療制訂有效的方案，以及幫助醫(yī)院更有效地展開預(yù)防工作。

2.5 提高診斷質(zhì)量方面也有重要作用

可以通過分析一定時期內(nèi)的病例檔案，對門診與出院診斷符合率進行統(tǒng)計，以及對各個流程的診斷率進行分析統(tǒng)計。 這樣就可以對同一個病種進行對比分析，找出診斷質(zhì)量不高的原因， 從而得到更高水平的診斷方式。 在病案信息系統(tǒng)中，也可以了解醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心、技術(shù)水平、設(shè)備條件等，以此判斷診斷質(zhì)量是否正確和有效，以及相關(guān)的醫(yī)療制度是否健全，這樣能夠在很大程度上了解醫(yī)院的整體實力。也可以對患者的住院時間進行分析，分析其住院時間延長的原因，并且從多個方面分析原因，從而提升醫(yī)療質(zhì)量，以有效縮短患者住院天數(shù)。

工作人員在對病案信息進行錄入時， 要做到準(zhǔn)確、及時、詳細(xì)和全面，同時要建立查對制度和抽查制度，能夠定期對病案信息作出綜合分析，便于對其中的質(zhì)量問題進行分析，進而提出相應(yīng)的解決對策。 這樣也便于定期向質(zhì)量管理部門提供準(zhǔn)確的分析報告，便于其制訂醫(yī)療質(zhì)量管理計劃， 以有效促進醫(yī)院的質(zhì)量管理工作，進而提升醫(yī)院的整體水平。

2.6 在法律和醫(yī)療糾紛方面的作用

病案信息是對患者疾病發(fā)生發(fā)展和就診過程的全程記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療歷史的證據(jù)價值。 在如今人們的法律意識普遍增強，病案管理工作也需要有法可依，按章行事，這樣不但可以提高醫(yī)務(wù)工作者對病案管理工作的重視程度，也能促使其自覺保護病案的原始性和真實性。 另外，由于病案管理是在法律的規(guī)范和制約下進行的，所以，在管理上也更加科學(xué)化規(guī)范，其信息價值更為真實可靠。 在患者的就診過程中，醫(yī)護人員的工作水平。專業(yè)能力等，也各有不同，加之患者受到體質(zhì)及自身疾病的影響等，在診療過程中很容易發(fā)生各種糾紛問題[12]。 而病案實際上可以反映執(zhí)行醫(yī)師的醫(yī)療行為，判斷醫(yī)師的醫(yī)療行為是否存在過錯，診療結(jié)果不理想是否與醫(yī)療行為存在因果關(guān)系。這一系列的信息都可以通過病案來獲知， 而且為了保護醫(yī)護人員的合法權(quán)益，司法機關(guān)針對醫(yī)療糾紛進行調(diào)查和對醫(yī)療事件進行鑒定時，病案就是最為原始和真實的證據(jù)，在法律中具有非常重要的意義。

2.7 綜合檢索及資源利用

傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案在查閱時非常不方面，由于病案數(shù)量通常較多，來進行查閱時通常需要耗費大量的時間，但是病案信息技術(shù)的應(yīng)用， 可以通過病案信息資源庫，對單條的病案進行檢索，同時也能夠?qū)M合條件的病案信息進行搜索。這樣一來大幅度提升病案信息的使用效率，也有效保證了資料的準(zhǔn)確性。 病案信息技術(shù)的應(yīng)用，可以使醫(yī)護人員在了解相關(guān)病案信息時，可以獲得全面的病例資料，同時也為科學(xué)研究與教學(xué)提供了非常有價值的一手資料。這大大改善了病案信息使用者既往查閱資料不便的問題，提升的病案信息資料的利用率，使病案信息資料更好地為相關(guān)工作提供參與和支持。在信息技術(shù)的支持下，醫(yī)院人員及其他的工作者，都可從對需要的信息進行各種檢索，更快更準(zhǔn)確地獲得想要的資料[13]。病案新使用者可以根據(jù)自身的需求對病案信息資源進行搜索和閱讀， 也可以在對需要搜索的信息進行自定義，并直接讀取病案首頁的信息，對于病案首頁不顯示的信息，可以自行進行摘錄。 在病案信息資源庫的利用方面，可以不需要對病案的原件進行查找就可以獲得完整是病案資料， 及時原件病案信息發(fā)生丟失或損壞情況，也依然可以通過病案信息資料庫獲得全面的病案資料。 所以說這種病案信息技術(shù)的應(yīng)用，也在很大程度上保護了病案原件，便于使用者快速、準(zhǔn)確找到所需的病案信息，同時也充分發(fā)揮了病案信息的價值，使病案資源得到充分利用。

3 結(jié)語

病案信息管理工作實際上是對各類患者的信息進行管理，在高度信息化的當(dāng)今社會，病案信息不管是從經(jīng)濟文化，還是歷史角度來說，都具有非常重要的保存價值，是一種非?？少F的信息資源。 對于病案信息的使用，要仔細(xì)研究其信息資源，根據(jù)醫(yī)院自身實際情況取長補短，有目標(biāo)、有計劃地完成信息化建設(shè)，以真正有效提升醫(yī)療水平。 此外，病案信息是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要依據(jù)，也是科研工作的主要儲存方式，對于醫(yī)學(xué)研究工作有非常重要的意義。 高效的數(shù)字化病案信息庫，可以對多方提供有價值的參考，在決策和執(zhí)行中具有重要意義。隨著醫(yī)療規(guī)模不斷擴大，工作人員只分工日益精細(xì)，病案信息管理在醫(yī)院的治療管理中也起了非常重要的作用。病案信息管理者不但要做好病案信息的錄入和整理工作，也需要做好備案信息的開發(fā)、研究等相關(guān)工作，使其為醫(yī)院的發(fā)展提供有價值的參考依據(jù)。