淺談醫(yī)學(xué)教育的改革

陶紅，陳月，何正梅，陳侃侃

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液科，江蘇南京 211103

醫(yī)學(xué)教育是指按著社會的需求，有目的、有計劃、有組織地培養(yǎng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才的活動，是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石。 隨著全球醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，我國醫(yī)學(xué)教育亦蓬勃發(fā)展，已經(jīng)為衛(wèi)生健康事業(yè)培養(yǎng)了大量高素質(zhì)醫(yī)學(xué)類人才。需要將醫(yī)學(xué)教育放在衛(wèi)生健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展的重要地位，將醫(yī)學(xué)發(fā)展理念從疾病診療提升拓展為預(yù)防、診療和康養(yǎng)，加快以疾病治療為中心向以健康促進為中心的轉(zhuǎn)變，使得醫(yī)學(xué)教育管理體制機制更加科學(xué)高效。 我國目前主要實施八年制醫(yī)學(xué)教育，但面對實施健康中國戰(zhàn)略的新任務(wù)，我國醫(yī)學(xué)教育還存在人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)亟需優(yōu)化、培養(yǎng)質(zhì)量亟待提高等問題。 我國在醫(yī)學(xué)教育改革道路上不斷前行，已取得不可磨滅的輝煌成績，但醫(yī)學(xué)教育模式尚不完全成熟，仍處于摸索階段。提出合理的改革方案，并加以落實，培養(yǎng)出符合我國國情的需要、順應(yīng)新時代的要求的醫(yī)學(xué)生迫在眉睫。

1 醫(yī)學(xué)教育改革的背景

醫(yī)學(xué)教育歷史悠久， 中國的醫(yī)學(xué)教育始于南北朝，至今已有1 500 多年的歷史，19 世紀后， 西方新醫(yī)學(xué)教育引入中國。 1866 年美國教會在廣州創(chuàng)辦了博濟醫(yī)學(xué)校，繼之，全國各地陸續(xù)建立許多醫(yī)學(xué)院校。 1919 年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院率先開展八年制醫(yī)學(xué)教育，中華人民共和國成立以后，逐步形成了一套具有完整的多層次醫(yī)學(xué)教育體系。 1998 年實施“985 工程”，醫(yī)學(xué)院與綜合性大學(xué)合并。 2001 年北大醫(yī)學(xué)部開始實施八年制醫(yī)院教育，成為了我國醫(yī)學(xué)八年制教育初步建立的代表[1]，經(jīng)過不斷發(fā)展，目前全國已有多所院校實行八年制醫(yī)學(xué)教育[2]。在終身教育思想的啟發(fā)下發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育也是終身的過程，并分為3 個階段：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，畢業(yè)后教育，繼續(xù)醫(yī)院教育。 這3 個性質(zhì)不同教育階段緊密銜接，形成連續(xù)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)教育過程。

2 醫(yī)學(xué)教育改革的必要性

2.1 醫(yī)學(xué)教育的目的

醫(yī)學(xué)教育是為培養(yǎng)出順應(yīng)時代要求、順應(yīng)國情需要的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才。 2004 年教育部在《試辦八年制醫(yī)學(xué)教育的報告》中指出，醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)為：培養(yǎng)與我國經(jīng)濟社會發(fā)展需求相適應(yīng)的、 具有較大發(fā)展?jié)摿Φ?、較高綜合素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，要求學(xué)生具有廣泛、厚實的人文社會科學(xué)和自然科學(xué)知識，基礎(chǔ)、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識基礎(chǔ)，較強的臨床能力，良好的溝通能力。

2.2 醫(yī)學(xué)教育的重要性

隨著社會的發(fā)展，打造高水平的醫(yī)療服務(wù)，滿足人民群眾的健康需求， 是目前現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)最迫切的需求。而醫(yī)學(xué)教育改革對加強醫(yī)學(xué)人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療水平具有深遠意義。 黨的十九大提出的“實施健康中國戰(zhàn)略”， 醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展對于加強醫(yī)學(xué)人才隊伍建設(shè)，更好地保障人民群眾健康具有重要意義。

3 醫(yī)學(xué)教育改革的現(xiàn)狀

雖然八年制醫(yī)學(xué)教育在我國已試行多年，但目前各大院校的培養(yǎng)理念及目標(biāo)差距較大， 缺乏統(tǒng)一標(biāo)準，仍處于摸索發(fā)展階段。 2017 年7 月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》的發(fā)布， 標(biāo)志著我國醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展進入新時代。2020 年9 月23 日國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》中指出，要以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，落實立德樹人根本任務(wù)，把醫(yī)學(xué)教育擺在教育和衛(wèi)生健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展的重要地位，并提出4 個方面17 條改革舉措：①全面優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)；②全力提升院校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量；③深化住院醫(yī)師培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)院教育改革；④完善保障措施。 縱觀我國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育目前已經(jīng)歷了三代醫(yī)學(xué)教育改革[3]。其中第三代醫(yī)學(xué)教育改革對全國乃至世界范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育均產(chǎn)生了較大影響。 近幾年，我國在醫(yī)學(xué)教育改革中已經(jīng)取得了較大成就，具體如下。

3.1 教學(xué)理念的改革

目前我國大部分醫(yī)學(xué)院校仍沿用傳統(tǒng)教育理念，以教師為中心的理論講授為主，基礎(chǔ)、臨床實行分段式教育培養(yǎng)模式為主[4]。然而隨著醫(yī)學(xué)教育改革的深入，以學(xué)生發(fā)展為中心的教學(xué)理念越來越多地被引入課堂。從以知識灌輸為主的被動學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心的主動學(xué)習(xí)模式，鼓勵學(xué)生積極主動思考并提出問題，主動學(xué)習(xí)并解決問題，在實踐中不斷提升自身的創(chuàng)新能力[5]。并利用現(xiàn)代化教育理念改進傳統(tǒng)教學(xué)方式，鼓勵學(xué)生主動學(xué)習(xí)，提高創(chuàng)新能力。醫(yī)教協(xié)同也是改革的重要方面，2017 年國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同 進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，對改革提出來進一步的要求，鮮明地提出“推動基礎(chǔ)與臨床的融合”的理念。

3.2 教學(xué)模式的改革

國內(nèi)醫(yī)學(xué)工作者對醫(yī)學(xué)教育模式的改革探究越來越多，國內(nèi)目前已有數(shù)十種新型教學(xué)模式，較多被提及的有以問題為導(dǎo)向教學(xué)法 （problem-based learning,PBL）、 以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法 （team-based learning,TBL）、“基于案例”教學(xué)法（case-based learning,CBL）、研究型教學(xué)模式（resources -based learning,RBL）等，其中PBL 教學(xué)模式是近幾年醫(yī)學(xué)教育改革的熱點[6]，該教學(xué)方法是以問題為基礎(chǔ)、發(fā)展知識的運用能力為目標(biāo)的學(xué)習(xí)法，可以更好地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，增加課堂互動，提高學(xué)生分析與解決問題的能力，目前已在各大院校中取得較好的成績[7]。 互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)目前已被大部分院校廣泛使用，因其有不可取代的優(yōu)勢，該教學(xué)模式已經(jīng)成為高校教育的選擇趨勢[8]。 除此以外，其他的一些教學(xué)方法， 如模擬教學(xué)等教育模式也逐漸被各大院校所引用，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是模擬教學(xué)在醫(yī)藥學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)中的擴展應(yīng)用，一般需依靠現(xiàn)代電子技術(shù)、計算機編程技術(shù)、多媒體技術(shù)等，是醫(yī)學(xué)教育改革的必經(jīng)發(fā)展之路，目前已經(jīng)有很多院校使用“標(biāo)準化病人”教學(xué)，該教學(xué)方式有一定的優(yōu)勢，如安全性、重復(fù)性、可控性等，有助于醫(yī)學(xué)生提高學(xué)習(xí)臨床技能，減少醫(yī)療差錯風(fēng)險。

3.3 教學(xué)手段的改革

教學(xué)手段是師生教學(xué)過程中相互傳遞信息的工具或設(shè)備。 我國醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)手段共經(jīng)歷了5 個階段：從起初的口頭語言、文字和書籍、印刷教材，到電子視聽設(shè)備和多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，大大提高了學(xué)生的興趣和積極性，很多院校還開展了屬于自己特色的課程改革，比如小型科研設(shè)計課程、人工智能醫(yī)學(xué)的涉及等。 建立多媒體實驗室，達到更加個性化、具體化、生動化的教育目的。 推進繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展，遠程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也逐漸被廣大醫(yī)學(xué)生接受，大力發(fā)展遠程教育，保證所有在職在崗醫(yī)務(wù)人員能及時準確接受繼續(xù)教育和職業(yè)再培訓(xùn)。 除此之外，推廣可驗證的自學(xué)模式，發(fā)展遠程教育，加快培養(yǎng)一批防治復(fù)合型公共衛(wèi)生人才也是順應(yīng)國情的需要。

3.4 教師隊伍的改革

百年大計，教育為本；教育大計，教師為本。 2017 年國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展意見中提出，加強教師隊伍建設(shè)，在醫(yī)學(xué)院校建立教師發(fā)展示范中心，對新任職教師逐步實施崗前培訓(xùn)制度。八年制醫(yī)學(xué)教育對教師的各方面亦提出了更高的要求，要求教師有全面的理論知識，主動學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科內(nèi)容，及時了解學(xué)科領(lǐng)域的最新進展，不斷努力提高自身的學(xué)術(shù)水平。目前大部分院校對教師隊伍的要求越來越高，要求有更高學(xué)位，鼓勵投身科研，定期測評授課質(zhì)量，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。目前醫(yī)學(xué)全球化，不局限于國內(nèi)，醫(yī)學(xué)教師不僅要求醫(yī)學(xué)專業(yè)水平扎實，教學(xué)經(jīng)驗豐富，還需要掌握一定的英語，隨時查閱目前世界領(lǐng)先水平的醫(yī)療進展， 鼓勵在世界范圍內(nèi)發(fā)表英文論文，并在平時課堂中使用中英文切換教學(xué)。

3.5 畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的改革

健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，加大緊缺專業(yè)如全科等住院醫(yī)師培訓(xùn)力度，加快培養(yǎng)一批防治復(fù)合型公共衛(wèi)生人才，保障住院醫(yī)師的合理待遇，推廣遠程教育、自學(xué)模式，強調(diào)臨床實踐等業(yè)務(wù)工作能力。 然而調(diào)查顯示，畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育亦存在一定的問題， 如醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育體系不完善，畢業(yè)后的銜接不暢，培養(yǎng)不規(guī)范等[9]。針對此類問題，2021 年8 月20 日第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十三次會議通過的《中華人民共和國醫(yī)師法》中，第三十八條指出，國家建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，健全臨床帶教激勵機制，保障住院醫(yī)師培訓(xùn)期間待遇， 嚴格培訓(xùn)過程管理和結(jié)業(yè)考核。 從2022 年起，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核實行“一年一試”。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實施辦法（試行）》，2022 年起國家衛(wèi)生健康委人才交流服務(wù)中心僅為各地提供1 個批次結(jié)業(yè)專業(yè)理論考核服務(wù)。

3.6 醫(yī)德教育的改革

醫(yī)德教育是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生樹立正確的價值觀、人生觀及世界觀的重要途徑。只有擁有正確的三觀才能擔(dān)負起一個合格醫(yī)務(wù)人員的重任。 醫(yī)學(xué)生不僅要醫(yī)術(shù)精湛，還需要有高尚的品德，加強醫(yī)德教育是醫(yī)學(xué)院校的根本出發(fā)點。 應(yīng)該把醫(yī)德培養(yǎng)貫徹醫(yī)學(xué)教育的全過程，對于醫(yī)德改革，目前可分為醫(yī)學(xué)院校醫(yī)德改革及臨床實踐中的醫(yī)德改革。 隨著改革步伐的加緊，許多校園已經(jīng)增加了醫(yī)德相關(guān)課程，積極鼓勵醫(yī)學(xué)生參加義診活動，加大校園櫥窗里醫(yī)德的宣傳力度[10]。 臨床實踐中，臨床帶教老師以身作則，率先向醫(yī)學(xué)生展現(xiàn)醫(yī)德風(fēng)采，并能引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生體貼、理解并關(guān)心患者，從身體及心理上減輕患者的疾痛，讓醫(yī)學(xué)教育不僅是醫(yī)術(shù)的提升，也是醫(yī)德培養(yǎng)的重要途徑。 以新內(nèi)涵強化醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，加強心中有愛的仁術(shù)，培養(yǎng)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的健康守護者。

4 關(guān)于醫(yī)學(xué)教育改革存在的問題及思考的幾點體會

培養(yǎng)具有中國特色的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才是一項艱巨的任務(wù)， 尤其在目前醫(yī)學(xué)發(fā)展全球迅速發(fā)展的背景下，醫(yī)學(xué)教育改革既是機遇也是挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)教育改革中暴露出的問題更是值得思考。

4.1 教師方面存在的問題

①醫(yī)教協(xié)同的教師隊伍需求： 對于醫(yī)學(xué)生來講，教師分為學(xué)校里的理論授課教師與臨床實踐中的臨床帶教老師。 學(xué)校里的教師雖然基礎(chǔ)知識相對扎實，但臨床經(jīng)驗卻是短板，而大部分的臨床帶教老師雖有豐富的臨床診療經(jīng)驗，但基礎(chǔ)理論知識相對較薄弱，構(gòu)建醫(yī)教協(xié)同的教師隊伍迫在眉睫。

②教學(xué)方式傳統(tǒng)：目前大部分醫(yī)院院校教師在教學(xué)過程中仍沿用以前傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以教為主，將理論知識枯燥無味地灌輸給學(xué)生，無法激發(fā)學(xué)生的積極主動及創(chuàng)新性。 在臨床實踐中，不能放手給醫(yī)學(xué)生主動參與臨床操作，仍以講解為主，不能達到更好的教學(xué)效果，對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)極其不利，且目前新型的教學(xué)手段不能廣泛普及使用。

4.2 學(xué)生方面的問題

①缺乏職業(yè)理想：理想是指引人生的奮斗目標(biāo)。 醫(yī)學(xué)生應(yīng)樹立崇高的職業(yè)理想， 明確自身的奮斗目標(biāo)，成為醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)工作者。 醫(yī)學(xué)生的職業(yè)理想，是對未來職業(yè)活動和職業(yè)成就的超前反映。 但仍有部分醫(yī)學(xué)生缺乏職業(yè)理想，目標(biāo)不明確，缺乏學(xué)習(xí)的動力，對后期的醫(yī)學(xué)生涯之路起到消極作用。

②缺乏積極主動性：“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念已獲得越來越多的教育工作者認同，注重學(xué)生自身主動學(xué)習(xí)，提升學(xué)習(xí)效果。 然而仍有很多學(xué)生依賴于老師的講解授課，習(xí)慣于被動接受知識，缺乏主動性、創(chuàng)新性，導(dǎo)致教學(xué)效果不佳。

4.3 教學(xué)過程存在的問題

①教學(xué)模式單一：目前，仍有大部分院校采取并局限于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以教師講解為主，考核方式上采取一張試卷的考試方式，激發(fā)不出教師與學(xué)生的主動創(chuàng)新能力。 受到傳統(tǒng)教育模式的影響，新型教學(xué)模式還不能被廣泛普及。

②教學(xué)設(shè)施滯后：目前國內(nèi)仍有部分醫(yī)學(xué)院校無附屬教學(xué)醫(yī)院，學(xué)生不能及時將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，教師不能及時把握最新臨床知識與進展，導(dǎo)致教學(xué)效果大打折扣。電子視聽設(shè)備和多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不夠完善，不能充分利用，導(dǎo)致學(xué)習(xí)資源不夠豐富。

③課程結(jié)構(gòu)不合理：部分醫(yī)學(xué)院校仍沿用?？聘咝Ｍ瑢I(yè)的課程體系，缺乏具有職業(yè)特色、與自身專業(yè)相關(guān)的特色課程，不能與時俱進。多學(xué)科聯(lián)動融合、預(yù)防醫(yī)學(xué)等專業(yè)知識體系等尚不完善。

④醫(yī)學(xué)教育體系不完善：在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式中重“醫(yī)”輕“防”的現(xiàn)象普遍存在。尤其是對公共衛(wèi)生教育重視不足， 需進一步強化公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系建設(shè)，優(yōu)化高等醫(yī)學(xué)教育課程體系。全國重大公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對能力和醫(yī)療救治水平目前相對短板。

5 總結(jié)與展望

醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石，隨著世界醫(yī)學(xué)教育水平的快速提高，我國醫(yī)學(xué)教育也已進入新的發(fā)展階段，積極推進醫(yī)學(xué)教育改革，聚焦醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力培養(yǎng)、構(gòu)建先進的完整的培養(yǎng)體系是順應(yīng)時代的需要，符合國情的需求。 我國醫(yī)學(xué)教育要求學(xué)生需掌握大量、前沿及多學(xué)科理論知識，并將其靈活運用于實踐。為進一步貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，從優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量、深化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師培養(yǎng)等全方面進行改革。 目前醫(yī)學(xué)改革已取得一定的成績，尤其近幾年的教學(xué)方式發(fā)生巨大變革，互聯(lián)網(wǎng)遠程教育的優(yōu)勢得到進一步發(fā)揮，使得學(xué)習(xí)更加靈活與方便，深受廣大醫(yī)務(wù)工作者及學(xué)生的歡迎。醫(yī)學(xué)教育改革的道路是崎嶇不平的，目前仍存在很多問題，如學(xué)生培養(yǎng)周期較短、教師隊伍素質(zhì)水平欠缺、培養(yǎng)方案不穩(wěn)定，很多新型的教學(xué)模式及手段不能很好利用，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育參差不齊。 但盡管各大院校的標(biāo)準、改革步伐不一致，各有側(cè)重，但對學(xué)生基本素養(yǎng)及能力培養(yǎng)重點的把握上形成了越來越多的共識，包括：強調(diào)人文和自然科學(xué)素養(yǎng)、科研素養(yǎng)、臨床醫(yī)學(xué)實踐能力、自我發(fā)展能力和發(fā)展?jié)摿罢_的職業(yè)價值觀等[8]。在醫(yī)學(xué)教育改革的道路上，我們?nèi)孕璨粩嗲靶?，并適當(dāng)?shù)亟梃b國外改革經(jīng)驗，使我國醫(yī)學(xué)教育緊跟時代步伐，培養(yǎng)出高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才。