白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的原因和矯正

楊 麗,蘭長駿,廖 萱

0引言

準(zhǔn)確的白內(nèi)障術(shù)后目標(biāo)屈光度是達(dá)到各種功能性人工晶狀體(intraocular lens，IOL)設(shè)計效果的前提。通常情況下白內(nèi)障術(shù)后目標(biāo)屈光度設(shè)定為等效球鏡±0.50D以內(nèi)且散光<1.00D[1]，但即便是最有經(jīng)驗的特檢技師和手術(shù)醫(yī)師，也會因各種因素導(dǎo)致術(shù)后的屈光誤差。研究表明，白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)在±0.50D以內(nèi)者約為72.7%，在±1.00D以內(nèi)達(dá)93%[2]。角膜屈光手術(shù)后的白內(nèi)障患者術(shù)后殘留屈光不正的比例更高，術(shù)后等效球鏡在±0.50D和±1.00D以內(nèi)的比例分別為61.6%和86.3%[3]。白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差與手術(shù)前中后的各環(huán)節(jié)有關(guān)，包括患者眼部狀態(tài)、術(shù)前測量、公式計算、手術(shù)操作和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等，部分患者需要光學(xué)產(chǎn)品甚至手術(shù)矯正。本文綜述近年來白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差產(chǎn)生原因及其矯正方法的相關(guān)文獻(xiàn)，為眼科臨床工作提供參考。

1白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的原因

1.1患者眼部狀況術(shù)前患者的眼部狀況可能影響眼球生物參數(shù)測量，從而影響IOL屈光力計算的準(zhǔn)確性。白內(nèi)障手術(shù)患者的眼表狀態(tài)近年來倍受關(guān)注[4]。研究表明，52%的白內(nèi)障患者伴有瞼板腺功能障礙[5]，往往因淚膜不穩(wěn)定影響角膜光學(xué)表面反射的質(zhì)量，從而影響測量角膜曲率(keratometry，K)的準(zhǔn)確性。Matossian[6]發(fā)現(xiàn)瞼板腺功能障礙患者經(jīng)熱脈沖系統(tǒng)治療后，散光增加和減少的比例分別為52%和24%，68%的患者散光治療規(guī)劃發(fā)生改變。干燥性角結(jié)膜炎等眼表不規(guī)則，也會影響K值測量的準(zhǔn)確性。晶狀體混濁重、合并眼部疾病(如糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫、弱視、青光眼等)者術(shù)前視力差，在生物測量時注視差，可能導(dǎo)致K值和眼軸長度(axiallength，AL)的測量誤差。晶狀體懸韌帶病變可導(dǎo)致IOL有效位置(effective lens position，ELP)的改變和術(shù)源性散光的增大。高度近視患者AL測量值和IOL屈光力公式計算的準(zhǔn)確性欠佳，且由于囊袋較大、晶狀體懸韌帶松弛，從而影響IOL居中和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。此外，角膜瘢痕、虹膜松弛、瞳孔過小、晶狀體核過硬等狀況增加術(shù)中操作難度，容易引起角膜灼傷，也會導(dǎo)致術(shù)后散光加大以及屈光誤差。

1.2術(shù)前生物測量K值和AL是重要的眼球生物學(xué)參數(shù)。隨著IOL屈光力計算公式的進(jìn)一步發(fā)展，越來越多的參數(shù)被納入計算，如前房深度(anterior chamber depth，ACD)、白到白直徑、晶狀體厚度、中央角膜厚度等。1.00D的K值測量誤差可導(dǎo)致術(shù)后1.00D的屈光誤差[7]。白內(nèi)障術(shù)后視力不佳的患者中，K值測量誤差占22%[8]。目前可用于角膜前表面或后表面K值測量的設(shè)備較多，分別基于placido環(huán)、Scheimpflug原理、裂隙掃描或像差等原理。Davison等[9]研究結(jié)果顯示，術(shù)中基于像差原理計算的IOL屈光力和術(shù)前光學(xué)測量計算的結(jié)果一致；在術(shù)前和術(shù)中IOL測量差異較大的患者中，使用術(shù)中像差測量方法似乎更有價值。需要注意的是，不同角膜曲率測量設(shè)備使用的折射率和測量區(qū)域等不同，也會導(dǎo)致測量結(jié)果的差異。測量角膜前后表面的散光有助于計算總角膜散光，這對于植入散光矯正型IOL(Toric IOL)的患者尤其重要。研究發(fā)現(xiàn)，忽略角膜后表面散光可能高估順規(guī)散光而低估逆規(guī)散光，也可產(chǎn)生7.4°±10.3°的軸向誤差[10]。聯(lián)合使用不同原理的設(shè)備進(jìn)行K值重復(fù)測量和相互比對，可以提高術(shù)前規(guī)劃的準(zhǔn)確性。

研究表明，由AL測量誤差所導(dǎo)致的白內(nèi)障術(shù)后視力不佳的比例為36%[8]，1mm的AL誤差產(chǎn)生約3.00D的屈光度誤差[11]。臨床上超聲生物測量儀和光學(xué)生物測量儀相繼被廣泛應(yīng)用于AL測量，近幾年基于掃頻光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)的新型生物測量儀開始出現(xiàn)，進(jìn)一步提高了白內(nèi)障患者AL的檢出率和準(zhǔn)確性[12]。Huang等[13]研究顯示，使用IOL Master 700、OA-2000和Argos測量白內(nèi)障患者AL，AL檢出率分別為97.08%、97.08%和99.42%，均較IOL Master v5.4的80.70%高(P<0.05)。光學(xué)生物測量儀測量不直接接觸患者眼球，相對于超聲或其他測量方法更為準(zhǔn)確。但在晶狀體混濁嚴(yán)重或后囊下混濁明顯的情況下，A超仍有其使用價值。雙眼生物參數(shù)測量的一致性也是需要關(guān)注的問題。雙眼AL差異達(dá)到0.2mm，則術(shù)后出現(xiàn)屈光誤差的可能性越大；雙眼角膜K值差異≥0.4D，則術(shù)后預(yù)測準(zhǔn)確性越差[14]。

1.3IOL屈光力計算公式的選擇自20世紀(jì)50年代以來，IOL計算公式不斷發(fā)展和改進(jìn)，準(zhǔn)確性也不斷地提高。IOL公式主要分為以下幾類：(1)基于回歸性研究：如SRK Ⅰ和SRK Ⅱ；(2)基于回歸性研究和理論公式，根據(jù)所需變量的數(shù)目可分為2變量公式(Holladay 1、Hoffer Q、SRK/T、T2)、3變量公式(Haigis)、4變量公式(VRF)、5變量公式(Barrett universal Ⅱ)及7變量公式(Holladay Ⅱ)；(3)基于人工智能：Hill-RBF、Kane、Ladas Super Formula、RBF Calculator；(4)基于光線追蹤：Olsen；(5)基于正視化理論的厚透鏡公式：Emmetropia Verifying Optical(EVO)；(6)基于IOL制造數(shù)據(jù)：N?eser1和N?eser2；使用制造商提供的IOL相關(guān)數(shù)據(jù)，如光學(xué)形狀、光學(xué)直徑、折射率和IOL厚度、前后表面曲率半徑，并代入厚透鏡回歸公式，由此得到IOL屈光度。但由于IOL的制造數(shù)據(jù)難以獲得，臨床上并未得到廣泛應(yīng)用。N?eser公式可優(yōu)化AL，從而減小AL對結(jié)果的影響[15]；(7)其他尚未公開發(fā)表的新公式：例如Panacea是目前唯一能夠輸入角膜非球面性(Q)值和角膜前后表面曲率比值的公式，理論上可以提高目標(biāo)屈光度的準(zhǔn)確性；Pearl DGS是基于人工智能的計算；VRF-G基于理論光學(xué)，并結(jié)合了回歸公式和光線跟蹤原理。

臨床對于不同的IOL計算公式的準(zhǔn)確性根據(jù)受AL和ACD等因素的影響。當(dāng)眼軸位于22～26mm時，IOL計算公式的準(zhǔn)確性均較好，多數(shù)研究顯示70%以上的病例術(shù)后屈光狀態(tài)在±0.50D以內(nèi)[16]。全眼軸范圍內(nèi)，研究認(rèn)為Barrett universal Ⅱ和Olsen的預(yù)測準(zhǔn)確性較好，其次是Haigis[17]；Kane和EVO的預(yù)測準(zhǔn)確性也很好[18]。Hipolito-Fernandes等[19]認(rèn)為Kane和VRF-G公式比其他公式更準(zhǔn)確。然而，若患者的眼生物參數(shù)過于偏離正常值，IOL屈光力計算公式的精確性將大幅降低，術(shù)后屈光誤差可達(dá)1D或甚至更大[20]。Voytsekhivskyy[21]研究顯示，當(dāng)AL小于22mm時，白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差小于±1.0D的比例，Holladay 2公式為98.1%，而SRK/T公式為92.4%。Hipolito-Fernandes等[19]比較VRF-G、Barret Universal Ⅱ、EVO 2.0、Haigis、Hill-RBF 2.0、Hoffer Q、Holladay 1、Kane、N?eser 2、PEARL-DGS、SRK/T、T2和VRF 13種IOL屈光力計算公式的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，在短AL中，Hoffer Q的屈光誤差大于VRF-G、EVO 2.0、Kane和VRF(P<0.001)，VRF-G的屈光誤差最小；正常AL中，Kane和EVO 2.0比其他公式更準(zhǔn)確(P<0.001)；在長AL中，Hoffer Q和Holladay 1相較于其他公式準(zhǔn)確性最差(P<0.05)，Kane的準(zhǔn)確性最好。并且，ACD也是影響IOL屈光力計算公式準(zhǔn)確性的重要因素。例如，Yang等[22]研究顯示，SRK/T公式計算白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差<±0.50D的比例在ACD<2.5mm、2.5mm≤ACD<3.5mm、3.5mm≤ACD時分別為59.5%、70.5%和70.3%，而Hoffer Q公式分別為63.3%、70.0%和67.7%，Haigis公式分別為60.8%、69.7%和75.4%。此外，需要考慮青光眼合并白內(nèi)障患者術(shù)前眼壓水平，術(shù)前平均眼壓處于正常范圍者選擇SRK/T公式較為準(zhǔn)確，而術(shù)前平均眼壓較高時Hoffer Q公式更合適[23]。

此外，生物測量參數(shù)異?；蚪悄で馐中g(shù)史的患者，在選擇IOL計算公式時應(yīng)特別注意。既往有角膜屈光手術(shù)史的患者，由于改變了角膜前表面的形態(tài)，導(dǎo)致角膜真實屈光力測量值不準(zhǔn)確和屈光系數(shù)錯誤，應(yīng)使用特定的IOL屈光力計算公式，例如Barrett True-K和Haigs L公式等。

1.4手術(shù)操作和其他原因白內(nèi)障手術(shù)順利是保證實現(xiàn)理想的ELP和屈光目標(biāo)的前提，術(shù)中后囊膜破裂或玻璃體切割操作都會導(dǎo)致ELP改變。研究發(fā)現(xiàn)IOL偏心超過0.4mm產(chǎn)生0.25D的屈光誤差，晶狀體前囊口包裹不完全產(chǎn)生0.50D的散光[24]。對于Toric IOL，術(shù)中黏彈劑殘留可能導(dǎo)致IOL旋轉(zhuǎn)，降低散光矯正效果。罕見的情況見于IOL植入時患者信息錯誤或IOL貼錯標(biāo)簽。術(shù)后出現(xiàn)的后發(fā)性白內(nèi)障和囊袋收縮綜合征等也可導(dǎo)致IOL傾斜和偏心，導(dǎo)致ELP發(fā)生改變，從而產(chǎn)生屈光不正。

綜上，對于術(shù)前存在眼表問題的患者，需積極進(jìn)行處理，待眼表狀態(tài)穩(wěn)定后再進(jìn)行光學(xué)生物測量。對于散光患者，要關(guān)注角膜前后表面的散光，并注意不同角膜曲率測量設(shè)備的特點。對于眼軸超長或超短、角膜平坦或陡峭、前房過淺或過深等患者，應(yīng)注意IOL計算公式的選擇。短AL可選擇VRF-G公式，長AL選擇Kane公式。對于嚴(yán)重晶狀體混濁影響檢出或存在過高手術(shù)風(fēng)險的患者，應(yīng)重視術(shù)前充分地溝通，設(shè)置合適的術(shù)后期望值。檢查者和手術(shù)者也是必不可少的一環(huán)?？傊?，理想屈光目標(biāo)的實現(xiàn)需術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后每一環(huán)節(jié)的精準(zhǔn)執(zhí)行，以及與患者的有效溝通，才能最大程度地提升患者術(shù)后滿意度。

2白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的矯正

積極尋找白內(nèi)障術(shù)后的屈光誤差的原因，不僅有助于確定矯正方案，同時避免再次發(fā)生同樣的問題。并非所有的屈光誤差都需矯正，應(yīng)根據(jù)屈光誤差的大小和患者的容忍度來決定，而容忍度與植入IOL類型相關(guān)。對于老視矯正型IOL，景深延長型(enhance depth of focal，EDOF)IOL對屈光誤差的容忍度更大，而多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)的容忍度相對較小[25]。對于不能耐受的屈光誤差，可通過框架眼鏡和角膜接觸鏡等非手術(shù)方式來矯正；少數(shù)病例采用手術(shù)方式如角膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)進(jìn)行矯正。實施矯正手術(shù)之前，需等待6wk或更長時間，待角膜水腫完全消退和屈光狀態(tài)穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)[26]。IOL度數(shù)錯誤需行IOL置換和Toric IOL的調(diào)位則應(yīng)在3wk內(nèi)進(jìn)行，避免IOL與囊袋黏連，增加手術(shù)風(fēng)險。

2.1角膜屈光手術(shù)角膜屈光手術(shù)主要包括激光視力矯正(laser vision correction，LVC)，即準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis，LASIK)、準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)和飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)；矯正散光的松解性角膜切開術(shù)，如角膜緣松解切口(limbal relaxing incision，LRI)和對側(cè)透明角膜切口(opposite clear corneal incision，OCCI)。手術(shù)方式的選擇取決于眼部的合并癥、植入IOL的類型、角膜厚度、殘留屈光不正的類型和屈光度等。LVC中LASIK和PRK是早前最常用的手術(shù)方式，而SMILE手術(shù)目前已被用于Ⅱ期矯正極高度近視患者有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術(shù)術(shù)后殘留的屈光不正，并展現(xiàn)出良好的有效性及安全性。例如，Brar等[27]研究顯示，SMILE術(shù)后等效球鏡由-3.40±1.89D降至-0.48±0.24D，柱鏡由-1.93±1.07D降至-0.38±0.24D。理論上，SMILE手術(shù)也可以用于白內(nèi)障術(shù)后殘留屈光不正的矯正。但SMILE手術(shù)由于缺乏客觀的虹膜定位跟蹤系統(tǒng)或自動瞳孔追蹤系統(tǒng)，術(shù)中角膜切削中心和軸位固定幾乎全部依賴于患者配合和術(shù)者經(jīng)驗，可能減低矯正效果。松解性角膜切開術(shù)通常用于矯正1.00D以內(nèi)的散光，LVC也是矯正白內(nèi)障術(shù)后殘余低度屈光不正(1.00D以內(nèi))較好的方法，在長期的臨床實踐中表現(xiàn)出了良好的準(zhǔn)確性、安全性和穩(wěn)定性[28]。

角膜屈光手術(shù)矯正白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的主要優(yōu)勢在于：(1)可矯正不同類型的屈光不正，如近視、遠(yuǎn)視和散光。(2)不受角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量和晶狀體后囊膜等情況的限制。(3)避免進(jìn)入眼內(nèi)，降低眼內(nèi)炎、黃斑水腫和后囊膜破裂等風(fēng)險，安全性較高。但角膜屈光手術(shù)也存在缺點：(1)LVC矯正屈光不正的范圍受角膜厚度的限制。對于大于1.00D的遠(yuǎn)視，LVC可預(yù)測性和長期穩(wěn)定性欠佳。(2)可能增加眼高階像差和降低對比敏感度，對于植入MIOL的患者需特別注意。也有部分學(xué)者認(rèn)為，波前像差引導(dǎo)的LASIK手術(shù)可用于MIOL的患者，術(shù)后98%的患者屈光誤差在±0.50D以內(nèi)，93%的患者散光在0.50D以內(nèi)[29]。(3)LVC最大的劣勢在于增加眼表疾病的風(fēng)險，如干眼、神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎、角膜擴張癥和角膜感染等，特別是老年患者眼表狀態(tài)普遍欠佳。(4)LASIK術(shù)中制作角膜瓣時，可能導(dǎo)致先前的白內(nèi)障手術(shù)切口裂開。

2.2眼內(nèi)屈光手術(shù)眼內(nèi)屈光手術(shù)主要包括IOL置換和植入背馱式IOL，適合角膜過薄、殘留屈光度較高特別是較大度數(shù)的遠(yuǎn)視患者。相對于角膜屈光手術(shù)，眼內(nèi)手術(shù)的優(yōu)點在于避免因切削角膜而產(chǎn)生不良反應(yīng)，但也存在內(nèi)眼手術(shù)相應(yīng)的風(fēng)險。

IOL置換主要用于對MIOL的光學(xué)不耐受或殘留屈光不正較大的患者。IOL置換的缺點或限制在于：(1)手術(shù)技術(shù)更具有挑戰(zhàn)性，需要更多的術(shù)中操作，懸韌帶松弛或斷裂、囊袋并發(fā)癥、玻璃體損失、內(nèi)皮細(xì)胞減少和黃斑水腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更大。(2)IOL置換的前提是角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)在安全范圍內(nèi)且后囊膜完整。(3)對于散光的矯正能力差，并可能引入新的術(shù)源性散光。(4)手術(shù)時間窗有限，白內(nèi)障術(shù)后囊膜纖維化可能導(dǎo)致IOL與囊袋黏連，增加手術(shù)難度和術(shù)中風(fēng)險。(5)可預(yù)測性相對較低。新置換的IOL屈光度計算是基于已知第一次植入IOL的屈光度和兩個IOL位于相同的ELP的假設(shè)。但是，這些變量可能是未知的或不可預(yù)測的。

背馱式IOL是在囊袋內(nèi)疊加植入2枚IOL，或在囊袋內(nèi)和睫狀溝內(nèi)各植入1枚IOL。早期主要用于白內(nèi)障術(shù)中Ⅰ期植入以矯正高度遠(yuǎn)視，之后用于Ⅱ期植入另一枚IOL來矯正白內(nèi)障術(shù)后非預(yù)期的屈光誤差。早期學(xué)者使用經(jīng)驗法則確定背馱式IOL的度數(shù)以矯正白內(nèi)障術(shù)后的屈光誤差，即近視患者IOL的負(fù)屈光度等于等效球鏡度，遠(yuǎn)視患者IOL的正屈光度是等效球鏡的1.5倍[30]。但是當(dāng)屈光誤差大于6.00D時，經(jīng)驗法可預(yù)測性降低。針對這一問題，Doctor-Hill、Holladay R和 Barrett Rx等公式被提出，一定程度上提高了背馱式IOL的可預(yù)測性。相對于IOL置換，背馱式IOL的優(yōu)點在于：(1)可預(yù)測性和準(zhǔn)確性更好。Levinger等比較背馱式IOL植入和IOL置換矯正殘留屈光不正的效果，隨訪20mo發(fā)現(xiàn)，背馱式組92%患者的屈光誤差在±0.50D以內(nèi)，而置換組為82%，并且背馱式組的并發(fā)癥少于置換組[31]。(2)手術(shù)操作更簡便，安全性更高；只需在睫狀溝內(nèi)另植入一枚IOL，創(chuàng)傷更小。其缺點在于可能導(dǎo)致IOL層間混濁、虹膜損傷伴色素播散、IOL脫位、瞳孔阻滯、眼內(nèi)出血、黃斑囊樣水腫等。

近來出現(xiàn)的特定的睫狀溝IOL Sulcoflex(Rayner Intraocular Lenses Ltd，UK)使用特殊設(shè)計來增大IOL在睫狀溝內(nèi)的穩(wěn)定性，這對于提高IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，預(yù)防黃斑水腫、色素性青光眼和前房積血尤為重要。另一種不常見的方式是于睫狀溝植入小孔型IOL，有助于消除白內(nèi)障術(shù)后殘余屈光度，同時在不影響視野的情況下延長焦點深度，特別適用于有角膜手術(shù)史而白內(nèi)障手術(shù)后視力不佳的患者[32]。由于背馱式IOL容易置換，部分研究者在白內(nèi)障術(shù)中Ⅰ期植入兩枚IOL，囊袋內(nèi)植入單焦點IOL，睫狀溝內(nèi)植入MIOL，為術(shù)后出現(xiàn)殘余屈光不正或?qū)IOL不耐受的患者提供了一種相對安全的治療方式[33]。

2.3矯正屈光誤差的新技術(shù)

2.3.1組合式人工晶狀體組合式人工晶狀體(multicomponent intraocular lens，MCIOL)(Precisight，InfiniteVision Optics)由一個疏水性基礎(chǔ)IOL和一個可更換的親水性前透鏡組合而成，前透鏡通過雙側(cè)“橋”開口與基礎(chǔ)透鏡相連接。當(dāng)出現(xiàn)屈光誤差需矯正時，可更換前透鏡來矯正近視、遠(yuǎn)視和散光。同時基礎(chǔ)IOL在二次手術(shù)中保護(hù)后囊免受損傷。Uy等[34]研究證明，殘留屈光不正的患者在更換前透鏡后，裸眼遠(yuǎn)視力(LogMAR)從0.20±0.20提高到0.02±0.08，殘留的屈光誤差從1.3±1.1D降低到0±0.38D，并且顯示出了良好的安全性。另一項研究證明，MCIOL有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并且不會受二次手術(shù)置換手術(shù)的影響[35]。對于白內(nèi)障手術(shù)后殘留屈光不正的高危患者，MCIOL可能是一種較好的選擇。

2.3.2光可調(diào)節(jié)人工晶狀體光可調(diào)節(jié)人工晶狀體(light-adjustable intraocular lens，LAL)是一種可折疊的三件式硅凝膠IOL。硅凝膠包含對紫外光敏感的大分子單體，IOL植入后2～3wk，光傳輸裝置用于誘導(dǎo)大分子單體的聚合反應(yīng)，從而改變IOL的屈光度。達(dá)到目標(biāo)屈光度后，使用紫外光照射鎖定屈光度?？啥啻尾僮?，球鏡矯正范圍為2D以內(nèi)，柱鏡矯正范圍為3D以內(nèi)。同時，LAL的照射安全性較高，不損傷角膜和黃斑，即使予以5倍治療劑量的紫外光，也沒有明顯的視網(wǎng)膜毒性跡象。Sandstedt等[36]體外研究發(fā)現(xiàn)，LAL照射還可能將單焦點IOL改變?yōu)槎嘟裹c。LAL也展現(xiàn)了良好的穩(wěn)定性，Chayet等[37]在9mo的隨訪中，等效球鏡平均每月變化率為0.006D，穩(wěn)定性是角膜屈光手術(shù)的6倍。Schojai等[38]對植入LAL的患者隨訪7a，結(jié)果顯示患者屈光結(jié)果穩(wěn)定，角膜厚度無明顯變化，僅有2例患者出現(xiàn)IOL材料的輕度混濁，但不影響視力。

2.3.3飛秒激光系統(tǒng)飛秒激光系統(tǒng)(Perfector)可改變IOL折射率，通過使用激光在透鏡的目標(biāo)區(qū)域誘導(dǎo)化學(xué)反應(yīng)，使IOL親水性增加而折射率降低，從而在特定區(qū)域內(nèi)構(gòu)建折射率改變的新透鏡(refractive-index-shaping lens)，最終改變IOL的屈光度[39]。其優(yōu)勢在于無需使用特殊的IOL，可多次操作，是一種非侵入性治療手段。并且可以添加高級功能，如多焦點區(qū)域[40]。新構(gòu)建的IOL體外測試展現(xiàn)了良好的透光率和散射指數(shù)[39]。同時在兔模型的體內(nèi)研究顯示了良好的葡萄膜和囊膜生物相容性，激光程序不會引起眼內(nèi)炎癥反應(yīng)或?qū)OL光學(xué)部造成損傷[40]。

綜上，對于白內(nèi)障術(shù)后殘留屈光不正但度數(shù)較小的患者，特別是殘留散光的患者，以及角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量較少或晶狀體后囊膜不完整的患者，若眼表功能良好可選擇行角膜屈光手術(shù)。對于殘留屈光不正度數(shù)較大的患者，尤其是殘留遠(yuǎn)視的患者，在術(shù)后早期可由手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行IOL置換。新技術(shù)的出現(xiàn)值得期待，而長期效果仍然有待進(jìn)一步觀察。

3 Toric IOL植入后殘留屈光不正的原因和矯正

散光矯正達(dá)到最佳屈光結(jié)果取決于諸多因素，包括Toric IOL屈光力計算公式的正確選擇、后角膜散光的考慮、術(shù)源性散光的良好估計、IOL軸向的準(zhǔn)確標(biāo)記，以及Toric IOL軸向的精確對準(zhǔn)。Toric IOL偏離目標(biāo)軸向1°，則散光矯正效果降低3%；偏離30°則導(dǎo)致散光未得到任何矯正，同時改變散光軸向[41]。多種原因可以影響Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，包括囊袋過大或IOL過小、黏彈劑殘留、術(shù)后前房不穩(wěn)定、撕囊口過大、IOL偏心、IOL的設(shè)計和材料等。當(dāng)術(shù)后殘留散光大于0.75D，并伴明顯癥狀時可考慮矯正[42]。矯正前應(yīng)了解患者目前的屈光狀態(tài)以及Toric IOL的度數(shù)和軸向，Toric IOL在線計算器有助于二次規(guī)劃IOL軸向，例如Alcon Toric IOL Calculator、the Barrett Rx formula、Johnson & Johnson TECNIS Toric IOL Calculator、Berdahl and Hardten Astigmatism Fix Calculator和Barrett Rx等。Toric IOL軸向的調(diào)整時機建議在1mo內(nèi)[41]，也有在1～3wk左右[43]。白內(nèi)障術(shù)后1wk內(nèi)進(jìn)行調(diào)整，IOL再次旋轉(zhuǎn)幾率大；1mo后調(diào)整則IOL與囊袋黏連，增加手術(shù)風(fēng)險。角膜切開術(shù)可以矯正低度散光，但是其可預(yù)測性較低。

4總結(jié)

盡管白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)的技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步，術(shù)后的屈光預(yù)測精確性進(jìn)一步提高，但術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的某些因素仍會導(dǎo)致術(shù)后屈光誤差的出現(xiàn)。臨床實踐中，術(shù)前需要關(guān)注患者的眼表健康與穩(wěn)定狀況，光學(xué)生物測量中應(yīng)注意測量結(jié)果的準(zhǔn)確性、重復(fù)性，以及雙眼一致性，并選擇合適IOL屈光力計算公式。若白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)患者不耐受的屈光誤差，需要仔細(xì)尋找導(dǎo)致屈光誤差的原因，并在適當(dāng)?shù)臅r機內(nèi)選擇適當(dāng)?shù)姆绞絹沓C正，提升患者滿意度。