過(guò)程治理模式運(yùn)用于醫(yī)療糾紛的理論和實(shí)踐框架分析*

賈煥銀

(山東大學(xué) 法學(xué)院，山東 威海 264209)

一、引言

近年來(lái)，在社會(huì)治理實(shí)踐中，醫(yī)療糾紛發(fā)生的一種異化現(xiàn)象引起了社會(huì)廣泛持續(xù)的關(guān)注。它逐漸由一般性社會(huì)問(wèn)題演化成形態(tài)各異的惡性事件，日益成為社會(huì)治理對(duì)象體系的焦點(diǎn)問(wèn)題。作為一種社會(huì)“不安定因素”，惡性醫(yī)療事件不僅對(duì)醫(yī)務(wù)人員的生命安全構(gòu)成極大威脅，嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療管理秩序，而且挑動(dòng)著社會(huì)公眾敏感神經(jīng)，會(huì)產(chǎn)生負(fù)向示范效應(yīng)，影響其他社會(huì)領(lǐng)域治理工作的順利推進(jìn)。雖然國(guó)家制定或修改了相關(guān)法律法規(guī)，有關(guān)部門(mén)單獨(dú)或聯(lián)合開(kāi)展了持續(xù)性的系列治理行動(dòng)，但惡性醫(yī)療事件的發(fā)生狀況依然未見(jiàn)徹底改觀(guān)，治理效果并不理想，甚至陷入一種治亂循環(huán)的怪圈中。就此，我們應(yīng)當(dāng)予以深刻反思：為什么惡性醫(yī)療事件會(huì)持續(xù)發(fā)生，又該如何禁絕類(lèi)似事件或至少使其保持在一個(gè)合理可接受的水平？

本文對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療糾紛治理實(shí)踐進(jìn)行了深刻剖析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前治理實(shí)踐主要是一種問(wèn)題導(dǎo)向式治理。這種治理模式有其優(yōu)點(diǎn)，也存在一些固有缺陷。比如它的視域障礙問(wèn)題，已經(jīng)成為掣肘完善醫(yī)療糾紛治理體系和不斷提升治理能力的一個(gè)巨大阻礙。要在對(duì)惡性醫(yī)療事件“出重拳”“下猛藥”而收效甚微情形下，克服諸如視域障礙之類(lèi)的治理難題，不斷完善和提升醫(yī)療糾紛治理體系與治理能力，適應(yīng)新時(shí)代現(xiàn)代國(guó)家治理的要求，就要努力跳脫出問(wèn)題導(dǎo)向式治理模式的固有局限，借鑒和運(yùn)用基于過(guò)程哲學(xué)的思想理論構(gòu)建過(guò)程治理模式，充分考量醫(yī)療糾紛的整體性、內(nèi)在一致性和自洽性邏輯，將治理行動(dòng)延伸到醫(yī)療糾紛發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，從問(wèn)題治理轉(zhuǎn)向過(guò)程治理，通過(guò)過(guò)程治理搭建醫(yī)療糾紛治理基本框架，并在其中充分發(fā)揮問(wèn)題治理模式的優(yōu)點(diǎn)，兩相結(jié)合，最終達(dá)到或超過(guò)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化所要求的治理效果，實(shí)現(xiàn)善治醫(yī)療糾紛的目的。

二、問(wèn)題導(dǎo)向式治理實(shí)踐及其困境

醫(yī)療糾紛并非新近才發(fā)生，在我國(guó)，近年來(lái)由于醫(yī)鬧事件、殺傷醫(yī)務(wù)人員等惡性行為的頻繁發(fā)生，才作為一個(gè)社會(huì)治理問(wèn)題凸顯出來(lái)，國(guó)家治理行動(dòng)也相繼在不同層面上展開(kāi)。從治理行動(dòng)的內(nèi)容來(lái)看，主要包括三個(gè)方面。

一是針對(duì)典型醫(yī)療糾紛進(jìn)行規(guī)制。對(duì)于社會(huì)問(wèn)題，規(guī)范治理通常是治理實(shí)踐中最為重要的組成部分，它始于為各方行動(dòng)主體，特別是為各類(lèi)治理主體和被治理對(duì)象，提供行動(dòng)規(guī)范。惡性醫(yī)療事件治理實(shí)踐亦是如此。首先，針對(duì)醫(yī)療糾紛制定了專(zhuān)門(mén)性法規(guī)及相關(guān)配套措施?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》在2018年10月實(shí)施后，就為解決諸如醫(yī)療損害賠償和醫(yī)療侵權(quán)等一般性醫(yī)療糾紛提供了基本依據(jù)，同時(shí)，在化解諸如言語(yǔ)沖突、誤解怨恨等醫(yī)療矛盾上，也發(fā)揮了積極作用。其次，在相關(guān)法律法規(guī)中修改或制定針對(duì)醫(yī)療糾紛的專(zhuān)門(mén)條款。在對(duì)刑法第二百九十條第一款修改中，《刑法修正案(九)》添加了“醫(yī)療”二字，這被普遍解讀為“醫(yī)鬧入刑”，嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療單位醫(yī)療秩序行為可定性為聚眾擾亂社會(huì)秩序罪。[1]2020年6月1日開(kāi)始實(shí)施的《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第五十七條第二款規(guī)定，“醫(yī)療衛(wèi)生人員的人身安全、人格尊嚴(yán)不受侵犯，其合法權(quán)益受法律保護(hù)。禁止任何組織或者個(gè)人威脅、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴(yán)?！边@被普遍解讀為“惡性傷醫(yī)入法”。[2]此外，針對(duì)涉醫(yī)犯罪案件，最高人民法院和最高人民檢察院也發(fā)布了一些典型案例來(lái)指導(dǎo)具體案件的司法審判工作。這些法律法規(guī)的制定和典型案例的及時(shí)公布，不僅為醫(yī)療糾紛的治理提供了行動(dòng)依據(jù)與法律保障，同時(shí)也極大地震懾了違法犯罪分子。

二是針對(duì)涉醫(yī)違法犯罪開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法行動(dòng)。2013年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等十一部委局聯(lián)合開(kāi)展為期一年的“維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)”，主要針對(duì)職業(yè)“醫(yī)鬧”，依法嚴(yán)懲涉醫(yī)違法犯罪行為。這次專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)雖然取得了一定成效，但“醫(yī)鬧”行為依然頻繁發(fā)生。為進(jìn)一步打擊涉醫(yī)違法犯罪行為，2016年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等九部委又聯(lián)合開(kāi)展了為期一年的“打擊涉醫(yī)違法犯罪專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)”。通過(guò)梳理排查性質(zhì)惡劣的涉醫(yī)案件，這次專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)嚴(yán)厲打擊了傷害醫(yī)務(wù)人員、擾亂醫(yī)療秩序的犯罪行為，一定程度上遏制了涉醫(yī)違法犯罪行為發(fā)生，進(jìn)一步震懾了涉醫(yī)違法犯罪分子，維護(hù)了醫(yī)療單位正常醫(yī)療秩序。

三是針對(duì)惡性傷醫(yī)事件組織開(kāi)展預(yù)防指導(dǎo)工作。2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等三部委聯(lián)合發(fā)布《嚴(yán)密防控涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見(jiàn)》，來(lái)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)惡性傷醫(yī)事件防控工作。此外，各醫(yī)師協(xié)會(huì)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也相應(yīng)地開(kāi)展了各種自主行動(dòng)，制定各種應(yīng)急預(yù)案為醫(yī)務(wù)人員提供行動(dòng)指引，強(qiáng)化安全保障措施以提高惡性醫(yī)療事件的應(yīng)對(duì)能力等。

隨著法律法規(guī)的出臺(tái)與治理行動(dòng)的推進(jìn)，醫(yī)療糾紛治理取得了一定成效。但事實(shí)表明，其治理效果并未達(dá)到預(yù)期。首先，惡性醫(yī)療事件仍持續(xù)發(fā)生。比如，對(duì)相關(guān)報(bào)道的統(tǒng)計(jì)表明，2012—2020年間每年均有相當(dāng)數(shù)量的惡性醫(yī)療事件發(fā)生。(1)根據(jù)見(jiàn)諸報(bào)端公開(kāi)報(bào)道，我們對(duì)2012—2020年的醫(yī)療事件進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，分別是16、59、56、50、42、18+、39+、23+起。具體來(lái)源：(1)王建秀：《2012年我國(guó)主要傷醫(yī)事件一覽》，https://www.cn-healthcare.com/article/20121120/content-435080.html；(2)《盤(pán)點(diǎn)2013年傷醫(yī)事件：我們的國(guó)家怎么了？》，https://www.sohu.com/a/275194616_100281680；(3)《2014年傷醫(yī)事件統(tǒng)計(jì)情況》，https://www.docin.com/p-1010493980.html；(4)《評(píng)論：暴力傷醫(yī)事件緣何屢屢上演》http://mt.sohu.com/20151223/n432281482.shtml；(5)《2016年以來(lái)典型的42起暴力傷醫(yī)案例》，https://www.sohu.com/a/119888334_139908；(6)《2000-2020傷醫(yī)案件統(tǒng)計(jì)》，https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/43082693，2020年12月29日瀏覽。在每次專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)后，惡性醫(yī)療事件的數(shù)量仍呈現(xiàn)出階段性上升趨勢(shì)。據(jù)上述不完全統(tǒng)計(jì)，2012—2015年惡性醫(yī)療事件的數(shù)量仍呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，2016年還出現(xiàn)了10天9案的惡劣情況；2018—2019年惡性醫(yī)療事件分別為18和39起。2019年末發(fā)生的“孫文斌案”和2020年初發(fā)生的北京朝陽(yáng)傷醫(yī)事件，都引起社會(huì)廣泛關(guān)注，造成了極其惡劣的社會(huì)影響。其次，從惡性醫(yī)療事件的直接受害群體的感觀(guān)認(rèn)知來(lái)看，治理行動(dòng)也并未取得令人滿(mǎn)意的效果。根據(jù)2018年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書(shū)》，有高達(dá)62%的醫(yī)生認(rèn)為執(zhí)業(yè)環(huán)境并不理想，而近年來(lái)的一些局部調(diào)查也表明，這一狀況并未明顯改善。

綜合現(xiàn)有具體治理行動(dòng)內(nèi)容來(lái)看，其主要的指向是惡性醫(yī)療事件等顯性問(wèn)題，總體上看來(lái)，治理實(shí)踐是一種問(wèn)題導(dǎo)向治理模式。上述治理效果已然表明，這種問(wèn)題導(dǎo)向治理模式有其局限性，治理實(shí)踐和各種治理行動(dòng)也陷入了一種循環(huán)治理的困境：一方面，相關(guān)法律法規(guī)等各種規(guī)范性文件不斷出臺(tái)，治理經(jīng)驗(yàn)與治理規(guī)范不斷積累，為醫(yī)療糾紛的治理提供了更多更具針對(duì)性的行動(dòng)依據(jù)與指導(dǎo)。另一方面，這種問(wèn)題導(dǎo)向治理模式出現(xiàn)了某種整體失效的局面，惡性醫(yī)療事件并未被有效抑制，醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)環(huán)境也未明顯改善。如此大力構(gòu)建和推進(jìn)的醫(yī)療糾紛治理模式為什么會(huì)陷入這種悖反困境中？值得我們認(rèn)真反思。

作為一種治理模式，問(wèn)題導(dǎo)向治理具有日常的顯在性特點(diǎn)，它以具體問(wèn)題為治理實(shí)踐的邏輯起點(diǎn)與歸宿。在醫(yī)療糾紛治理中，治理行動(dòng)通常由那些引起社會(huì)廣泛關(guān)注的惡性醫(yī)療事件而針對(duì)性展開(kāi)，相應(yīng)的治理規(guī)范、行動(dòng)與方案等也大都是針對(duì)惡性醫(yī)療事件等顯性問(wèn)題而制定的。從問(wèn)題解決的角度來(lái)看，這些治理行動(dòng)與治理規(guī)范非常具有針對(duì)性，直指醫(yī)療糾紛中的違法犯罪問(wèn)題。但從本質(zhì)上看，這種治理模式沉溺于具體問(wèn)題本身，往往因過(guò)于關(guān)注“問(wèn)題”和執(zhí)著于直接探求問(wèn)題解決方法、方案和措施而忽視了醫(yī)療糾紛發(fā)生發(fā)展的邏輯過(guò)程，致使治理實(shí)踐容易陷入“為治理而治理”的窘境。

通過(guò)分析醫(yī)療糾紛的類(lèi)型劃分，就可以更加清楚地認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。從治理實(shí)踐來(lái)看，我們習(xí)慣于把醫(yī)療糾紛劃分為四種類(lèi)型：醫(yī)療矛盾、一般醫(yī)療糾紛、暴力醫(yī)療糾紛和群體性醫(yī)療糾紛。醫(yī)療矛盾指由醫(yī)療相關(guān)因素引起的醫(yī)患雙方之間潛在或顯現(xiàn)的心理隔閡、怨恨、口角或不快，是一些嚴(yán)重醫(yī)療糾紛的潛在狀態(tài)。一般醫(yī)療糾紛是指因醫(yī)療相關(guān)因素引起的醫(yī)患雙方間的明顯沖突，如醫(yī)療損害賠償問(wèn)題、醫(yī)療侵權(quán)問(wèn)題或輕微肢體沖突等。暴力醫(yī)療糾紛指由醫(yī)療相關(guān)因素引發(fā)的嚴(yán)重傷害人身、危害生命或毀壞財(cái)產(chǎn)的醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)實(shí)中，這類(lèi)糾紛通常表現(xiàn)為患者一方因不滿(mǎn)醫(yī)方治療及事后問(wèn)題的處理，而對(duì)醫(yī)生甚至家屬實(shí)施人身傷害等惡性報(bào)復(fù)，從而嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序的行為。群體性醫(yī)療糾紛是指因治療及事后問(wèn)題處理而引發(fā)的參與人數(shù)眾多、嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療與社會(huì)秩序的醫(yī)療糾紛。在這種類(lèi)型中，患者方通常會(huì)糾集眾多親屬甚至雇傭社會(huì)閑雜人員，通過(guò)靜坐、拉橫幅、非法占用醫(yī)療場(chǎng)所、陳列尸體甚至暴力攻擊、殺傷醫(yī)務(wù)人員的行為，嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序和社會(huì)安定?？傮w來(lái)看，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)為一個(gè)從“隱性矛盾”到“顯性問(wèn)題”的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。一些惡性事件通常是由潛在的、常規(guī)的醫(yī)療矛盾引發(fā)的，并在不特定因素的誘發(fā)下逐步激化。隨著事件升級(jí)，醫(yī)患雙方的沖突越發(fā)激烈、后果越發(fā)嚴(yán)重，造成的社會(huì)影響也越發(fā)惡劣。

然而，在醫(yī)療糾紛的治理實(shí)踐中，問(wèn)題導(dǎo)向治理往往會(huì)出現(xiàn)一種視域局限，即因過(guò)于關(guān)注具體問(wèn)題本身，也即治理行動(dòng)所直接面對(duì)的具體醫(yī)療糾紛類(lèi)型，比如醫(yī)療矛盾或一般醫(yī)療糾紛等，而忽略了醫(yī)療糾紛的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，也即它的過(guò)程性特點(diǎn)在治理制度建構(gòu)與實(shí)踐上所提出的諸種要求。這主要表現(xiàn)在三個(gè)方面。第一，問(wèn)題導(dǎo)向治理模式關(guān)注顯性問(wèn)題而忽略隱性矛盾。由于惡性醫(yī)療事件與群體性醫(yī)療糾紛極易成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，具有更顯著、更直接的社會(huì)與政治影響，因此當(dāng)前的治理實(shí)踐更多關(guān)注的是這類(lèi)“顯性問(wèn)題”，而忽略了醫(yī)療隱患與一般醫(yī)療糾紛等“隱性矛盾”。這就使得醫(yī)療糾紛治理實(shí)踐偏重于事后補(bǔ)救，而輕于事前預(yù)防。只有在矛盾激烈爆發(fā)的時(shí)候，醫(yī)療隱患與一般醫(yī)療糾紛等“隱性矛盾”才會(huì)落入治理行動(dòng)的輻射范圍，這就無(wú)法做到防微杜漸，防患于未然。第二，問(wèn)題導(dǎo)向治理模式關(guān)注問(wèn)題現(xiàn)象而忽視問(wèn)題根源。醫(yī)療糾紛是一個(gè)關(guān)涉醫(yī)療活動(dòng)的社會(huì)問(wèn)題，其發(fā)生發(fā)展必然有其因果關(guān)系。但在具體的個(gè)案治理中，問(wèn)題導(dǎo)向治理可能會(huì)因?yàn)檫^(guò)于關(guān)注事件，而無(wú)視或無(wú)法觸及更深層的原因，從而把惡性醫(yī)療事件簡(jiǎn)單歸因?yàn)榛颊叻降膽嵟?、不滿(mǎn)、報(bào)復(fù)和泄憤等心理引發(fā)的惡意行為。[3]但是，作為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，惡性醫(yī)療事件的持續(xù)發(fā)生必然有其社會(huì)根源。例如，社會(huì)轉(zhuǎn)型導(dǎo)致醫(yī)療文化扭曲，患者權(quán)利意識(shí)的勃興與“病者心態(tài)”的悖反導(dǎo)致的非理性維權(quán)和醫(yī)療體制與醫(yī)療需求之間存在的張力也造成了醫(yī)患關(guān)系的不和諧等，忽視這些深層原因無(wú)法達(dá)到標(biāo)本兼治解決醫(yī)療糾紛的目標(biāo)。第三，問(wèn)題導(dǎo)向治理模式關(guān)注靜態(tài)事件而忽略動(dòng)態(tài)過(guò)程。問(wèn)題導(dǎo)向治理模式還極易忽略這樣一個(gè)事實(shí)，即醫(yī)療糾紛是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)的過(guò)程，從而導(dǎo)致具體治理行動(dòng)往往聚焦于孤立的個(gè)案或醫(yī)療糾紛的某個(gè)階段，而忽略了醫(yī)療糾紛問(wèn)題動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程和不同糾紛類(lèi)型間的互動(dòng)聯(lián)系，也就在問(wèn)題解決方法、方案和措施等上面無(wú)法形成制度間的有效銜接與聯(lián)動(dòng)。

綜上所述，當(dāng)前醫(yī)療糾紛治理實(shí)踐局限于以問(wèn)題來(lái)看問(wèn)題，只見(jiàn)問(wèn)題而不見(jiàn)問(wèn)題發(fā)生發(fā)展過(guò)程及其社會(huì)邏輯，其效果必然是藥到病不除、治標(biāo)不治本。為了破除這種治理模式引發(fā)的上述種種“視域障礙”，我們需要從問(wèn)題治理模式轉(zhuǎn)向一種新的治理模式，也即醫(yī)療糾紛過(guò)程治理模式。這種治理模式從關(guān)注問(wèn)題到關(guān)注問(wèn)題發(fā)生發(fā)展的整個(gè)邏輯過(guò)程，從關(guān)注惡性醫(yī)療事件到關(guān)注其各個(gè)階段，并針對(duì)不同形態(tài)的醫(yī)療糾紛采取不同的治理措施，強(qiáng)化各制度之間的銜接，更有效地治理醫(yī)療糾紛。

三、從問(wèn)題治理到過(guò)程治理

當(dāng)前治理模式與治理現(xiàn)狀之間的張力推動(dòng)了醫(yī)療糾紛治理實(shí)踐模式的這種過(guò)程轉(zhuǎn)向。作為一種新的治理視角，過(guò)程思維可以革新我們的認(rèn)知思維，從而能夠更好地在治理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)、分析與解決問(wèn)題。

(一)過(guò)程治理的思想淵源

過(guò)程治理的思想源于這樣一種哲學(xué)觀(guān)點(diǎn)，即現(xiàn)實(shí)是由多種流體過(guò)程構(gòu)成的。與“存在即存在”的先驗(yàn)哲學(xué)相對(duì)，過(guò)程哲學(xué)認(rèn)為存在只是過(guò)程的暫時(shí)表現(xiàn)。在哲學(xué)傳統(tǒng)中，這種過(guò)程觀(guān)念有著悠久的歷史，從赫拉克利特的格言“萬(wàn)物皆流”到懷特海的“存在即過(guò)程”的主張都是這種過(guò)程哲學(xué)觀(guān)的凝練表達(dá)。正如美國(guó)學(xué)者雷舍爾所說(shuō)：“過(guò)程形而上學(xué)認(rèn)為物理存在處于過(guò)程的底部，過(guò)程而不是事物最能代表我們?cè)谧匀唤缰杏龅降年P(guān)于我們的現(xiàn)象”。[4]2用柏格森的話(huà)來(lái)說(shuō)，就是“現(xiàn)實(shí)就是流動(dòng)性，不是制造出來(lái)的東西，而是正在制造的東西，不是自我維持的狀態(tài)，而是只有不斷變化的狀態(tài)才存在”[5]。過(guò)程哲學(xué)的思想可被表述為兩個(gè)基本命題:一是在一個(gè)動(dòng)態(tài)的世界里，沒(méi)有過(guò)程，事情就無(wú)法進(jìn)行；二是在一個(gè)動(dòng)態(tài)的世界里，過(guò)程比事物更基本。因?yàn)槭澜缟铣霈F(xiàn)了大量事物變化的過(guò)程，這些過(guò)程優(yōu)先于事物本身。[4]28

過(guò)程哲學(xué)將過(guò)程定義為“現(xiàn)實(shí)情況中的一組協(xié)調(diào)變化，一個(gè)有組織的事件家族，這些事件在因果或功能上系統(tǒng)地相互聯(lián)系，它顯然不一定是一個(gè)個(gè)體事物的變化，而是可以簡(jiǎn)單地與一般‘事物的條件’的某些方面聯(lián)系起來(lái)”[4]38。以這種視角來(lái)審視認(rèn)識(shí)世界，我們將獲得一種關(guān)于世界的全然不同的理解，它會(huì)為我們的社會(huì)實(shí)踐提供新的世界觀(guān)和方法論。與柏拉圖主義等先驗(yàn)學(xué)說(shuō)相比，過(guò)程哲學(xué)對(duì)現(xiàn)代科學(xué)的影響較小，被具體應(yīng)用到系統(tǒng)管理、建筑科學(xué)和生態(tài)倫理等領(lǐng)域，在社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域這種觀(guān)點(diǎn)越來(lái)越被認(rèn)可并隨之向社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域滲透。在社會(huì)治理領(lǐng)域，過(guò)程思維可以為社會(huì)治理活動(dòng)提供新的認(rèn)識(shí)論與方法論啟示。在探討對(duì)管理理論的影響時(shí)，亞歷山大·施蒂萊指出了過(guò)程哲學(xué)兩方面的貢獻(xiàn)：一是理論性貢獻(xiàn)，即通過(guò)引入新概念、新觀(guān)點(diǎn)和新模型，過(guò)程哲學(xué)為理論和經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題開(kāi)辟了新的視角，從而為分析、審視傳統(tǒng)理論的基本假設(shè)和框架提供了新的認(rèn)識(shí)論基礎(chǔ)；二是實(shí)踐性貢獻(xiàn)，即過(guò)程哲學(xué)能夠分析并處理那種作為“真實(shí)狀態(tài)”的現(xiàn)實(shí)變化。[6]相應(yīng)地，在社會(huì)治理領(lǐng)域，過(guò)程哲學(xué)提供了一個(gè)概念性框架來(lái)審視傳統(tǒng)的治理模式。在處理某些特定問(wèn)題時(shí)，雖然傳統(tǒng)模式可以有效地服務(wù)于它的目的，但它并不總是能夠提供足夠的分析，而過(guò)程治理恰恰起到了彌補(bǔ)作用。而且過(guò)程哲學(xué)也可以通過(guò)深化、革新人們的治理問(wèn)題認(rèn)知來(lái)分析處理處于現(xiàn)實(shí)變化中的醫(yī)療糾紛。

(二)過(guò)程治理的分析工具

過(guò)程治理是過(guò)程哲學(xué)與治理理論相結(jié)合的產(chǎn)物，這種結(jié)合的基礎(chǔ)在于兩者都堅(jiān)持了一種“過(guò)程”思維，即兩者分別從過(guò)程視角來(lái)認(rèn)識(shí)治理對(duì)象與治理本身，其中，過(guò)程哲學(xué)將治理對(duì)象視為一個(gè)發(fā)展過(guò)程，而治理理論則將治理本身視為一個(gè)過(guò)程。所以過(guò)程治理蘊(yùn)含了兩種過(guò)程思維，但二者的作用是完全不同的，過(guò)程哲學(xué)主要提供的是一種概念性的認(rèn)識(shí)論基礎(chǔ)，而治理理論主要提供的是一種理論性指導(dǎo)。

在二者的結(jié)合中，治理理論為過(guò)程治理提供了理論性框架。作為對(duì)傳統(tǒng)治理模式下“治理失敗”局面的回應(yīng)，治理理論逐漸展現(xiàn)出其旺盛的生命力并走向公共管理理論與實(shí)踐的中心。它強(qiáng)調(diào)國(guó)家與公民社會(huì)突破零和博弈、實(shí)現(xiàn)雙贏(yíng)，這就決定了其主體多元性、手段的調(diào)和性與治理的過(guò)程性等基本屬性。而且在善治理論推動(dòng)下，治理理論越來(lái)越重視從公共利益出發(fā)來(lái)理解公共治理。正如俞可平所指出的，良好的治理“是使公共利益最大化的社會(huì)管理過(guò)程，其本質(zhì)特征在于政府與公民對(duì)于公共事務(wù)的合作管理”。[7]當(dāng)然，為了實(shí)現(xiàn)善治，公眾參與、信息透明、公權(quán)力責(zé)任與回應(yīng)、法治、公正等因素也構(gòu)成了治理理論的規(guī)范性要求。由此可見(jiàn)，在很大程度上，治理理論決定了過(guò)程治理的理論屬性，并為其提供了可用的演繹性理論工具。

除了治理理論提供的規(guī)范性要素之外，過(guò)程哲學(xué)還通過(guò)提供一組或多組新概念為醫(yī)療糾紛治理中持續(xù)變化的系統(tǒng)分析提供了工具。比如存在與成為、穩(wěn)定與變化、新奇與統(tǒng)一這樣三組概念?！按嬖凇备拍顝?qiáng)調(diào)構(gòu)成醫(yī)療糾紛的穩(wěn)定的現(xiàn)有結(jié)構(gòu)，而“成為”一詞則強(qiáng)調(diào)醫(yī)療糾紛經(jīng)過(guò)不斷地重組與改變，逐漸轉(zhuǎn)向顯性醫(yī)療糾紛的過(guò)程?！胺€(wěn)定”概念意在暗示醫(yī)療糾紛相對(duì)穩(wěn)定或固化的時(shí)空構(gòu)成，而“變化”一詞則突出了醫(yī)療糾紛因果關(guān)系的重新配置。“新穎”概念強(qiáng)調(diào)醫(yī)療糾紛新的特點(diǎn)或?qū)傩?；而“統(tǒng)一”一語(yǔ)則凸顯了醫(yī)療糾紛不同類(lèi)型之間的一致性。顯然，這種二分法為理解醫(yī)療糾紛的發(fā)展過(guò)程提供了一個(gè)整體性的概念框架，并在一定程度上糾正了問(wèn)題導(dǎo)向治理模式思維固化的問(wèn)題。正如德里達(dá)所言：“因?yàn)槲覀兊娜粘Ｋ季S沉浸在先驗(yàn)思維中，我們的智力是在處理穩(wěn)定的類(lèi)別方面受到訓(xùn)練的，從事物流動(dòng)、進(jìn)化和不穩(wěn)定的過(guò)程來(lái)思考是很有挑戰(zhàn)性的?！盵8]因此，過(guò)程哲學(xué)提供的概念工具使我們能夠有機(jī)會(huì)跳出醫(yī)療糾紛的既定結(jié)構(gòu)和常識(shí)觀(guān)念進(jìn)行新思考。

(三)過(guò)程治理的思維方法

過(guò)程治理的思維方法就是過(guò)程思維，即強(qiáng)調(diào)對(duì)治理對(duì)象進(jìn)行過(guò)程認(rèn)知，并以此為基礎(chǔ)來(lái)指導(dǎo)治理實(shí)踐。過(guò)程治理假設(shè)作為治理對(duì)象的現(xiàn)實(shí)世界是不斷變化的復(fù)雜過(guò)程，治理本身需要注重動(dòng)態(tài)性、聯(lián)系性與過(guò)程性來(lái)應(yīng)對(duì)這種復(fù)雜變化。這與注重治理的程序性理念及連續(xù)實(shí)踐(如系列分析、決策、實(shí)施和評(píng)價(jià))有著本質(zhì)的不同。

盡管過(guò)程哲學(xué)試圖將自身塑造為一種本體論哲學(xué)，但它仍然具有重要的方法論意義。它從過(guò)程的視角來(lái)認(rèn)識(shí)世界，注重對(duì)事物進(jìn)行發(fā)生學(xué)的考察，強(qiáng)調(diào)事物的內(nèi)在聯(lián)系性、整體性、時(shí)間和變化的重要性。[9]受傳統(tǒng)分析哲學(xué)對(duì)實(shí)在關(guān)注的長(zhǎng)期影響，人們?cè)诳创龁?wèn)題時(shí)，習(xí)慣于關(guān)注其結(jié)構(gòu)與形態(tài)。雖然從形態(tài)學(xué)角度對(duì)現(xiàn)實(shí)進(jìn)行考察并不必然是這種認(rèn)識(shí)思維的缺陷，但它常常因“僅僅停留在形態(tài)學(xué)考察，不懂得甚至否認(rèn)從發(fā)生學(xué)角度進(jìn)行考察”，而“陷入孤立的、靜止的和片面的方法論泥淖”[10]。也就是說(shuō)，在這種認(rèn)識(shí)思維與方法論視域下，常常忽視現(xiàn)實(shí)問(wèn)題及其與環(huán)境之間的相互關(guān)系，或者只是把這種相互關(guān)系視為一種外部關(guān)系而不是內(nèi)生關(guān)系。而過(guò)程思維可以超越這種認(rèn)識(shí)思維的局限，通過(guò)對(duì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題進(jìn)行發(fā)生學(xué)考察，能夠更加關(guān)注現(xiàn)實(shí)事物本身的有機(jī)性、關(guān)系性與過(guò)程性。正如懷特海所說(shuō)的，關(guān)系支配著性質(zhì)，而不是相反。[11]

近年來(lái)，治理理論已經(jīng)證明了從基于穩(wěn)定性和可預(yù)測(cè)性的假設(shè)到應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的環(huán)境之理論的演變，使用離散的類(lèi)別、分離的層次結(jié)構(gòu)和等級(jí)有序的案例不足以提供足夠的理論工具來(lái)處理流動(dòng)的治理現(xiàn)實(shí)。因此，現(xiàn)代治理越來(lái)越強(qiáng)調(diào)跨區(qū)域、跨部門(mén)或跨組織的實(shí)踐部署，并開(kāi)始強(qiáng)調(diào)治理主體與治理對(duì)象之間的相互關(guān)系與相互作用。這為重新思考什么是治理以及如何進(jìn)行有效治理提供了機(jī)會(huì)，在一定程度上，動(dòng)態(tài)治理理論與整體治理理論正是過(guò)程哲學(xué)思想運(yùn)用到治理問(wèn)題研究中來(lái)的代表性成果。

四、醫(yī)療糾紛過(guò)程治理的基本框架

過(guò)程治理要求以過(guò)程思維和方法來(lái)對(duì)待醫(yī)療糾紛，將其視為一個(gè)復(fù)雜的、變化的過(guò)程性存在，能夠?yàn)槌C正問(wèn)題導(dǎo)向治理模式的視域局限提供一個(gè)有效分析框架。這種分析框架強(qiáng)調(diào)醫(yī)療糾紛的全面、整體、動(dòng)態(tài)和根源治理。

(一)兼顧顯性問(wèn)題與隱性矛盾

在當(dāng)前的治理實(shí)踐中，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的人身安全、懲治涉醫(yī)違法犯罪、維護(hù)正常的醫(yī)療秩序是醫(yī)療糾紛治理的預(yù)期目標(biāo)。但正如前文所指出的，醫(yī)療糾紛是一個(gè)從隱性矛盾到顯性問(wèn)題的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，其中醫(yī)患矛盾是醫(yī)療糾紛的核心，是醫(yī)療糾紛的內(nèi)因，是醫(yī)患關(guān)系異化的源頭。有效化解惡性醫(yī)療事件需要在治理顯性問(wèn)題的同時(shí)，兼顧這種隱性矛盾是善治醫(yī)療糾紛的根本要求所在。

多年治理實(shí)踐已經(jīng)充分表明，最小化醫(yī)患矛盾的有效途徑是建立完善的利益訴求表達(dá)和回應(yīng)機(jī)制。已有學(xué)者指出，訴求回應(yīng)是化解矛盾糾紛最有效的方式，當(dāng)患者方訴求無(wú)法得到回應(yīng)時(shí)，便會(huì)訴諸各種可能的正式或非正式渠道來(lái)表達(dá)和實(shí)現(xiàn)訴求。[12]“制度化維權(quán)方式和非制度化維權(quán)方式存在此消彼長(zhǎng)的替代關(guān)系，當(dāng)正式合法的維權(quán)途徑失效，民眾轉(zhuǎn)向激進(jìn)的非制度化維權(quán)手段的可能性便會(huì)增大”。[3]醫(yī)療糾紛的發(fā)生往往是患者方認(rèn)為正當(dāng)權(quán)益遭受侵害或受到不公平對(duì)待而做出的一些非理性行為。因此，要建立并完善利益訴求表達(dá)和回應(yīng)機(jī)制，回應(yīng)患者方正當(dāng)?shù)睦硇缘脑V求、排解其不滿(mǎn)情緒，從源頭上化解醫(yī)患雙方矛盾，消解這種隱性沖突創(chuàng)生各種醫(yī)患糾紛的可能性。

此外，在處理醫(yī)患矛盾時(shí)，還應(yīng)理性、全面認(rèn)識(shí)患者的訴求。除了金錢(qián)補(bǔ)償之外，患者方訴求通常還包括情感倫理等精神方面的訴求。[13]但是，在制度化的治理機(jī)制中，治理主體往往對(duì)患者方這種訴求缺乏理性的認(rèn)識(shí)，甚至有意無(wú)意地忽略了患者方在情感倫理等方面的諸種合理訴求。盡管這通常不會(huì)顯現(xiàn)為激烈的沖突，但卻會(huì)成為醫(yī)療糾紛的隱患隨時(shí)都有可能爆發(fā)出來(lái)。因此，在具體制度設(shè)計(jì)中，應(yīng)嵌入對(duì)患者情感倫理因素的考量，增強(qiáng)過(guò)程治理機(jī)制的彈性和容納度?？梢钥紤]采取“醫(yī)療道歉法”，達(dá)到實(shí)現(xiàn)“緩解患者情緒、緩和醫(yī)患緊張關(guān)系、尊重患者權(quán)利、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”目的，[14]從而能在客觀(guān)上起到賠償受害者精神損失、恢復(fù)受害者的道德地位、宣泄受害者憤恨情緒的作用。

(二)疏解引發(fā)醫(yī)療糾紛的社會(huì)根源

作為一個(gè)關(guān)涉醫(yī)療活動(dòng)的社會(huì)問(wèn)題，醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因具有復(fù)雜性和多層次性的特點(diǎn)。其中，既有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的原因，如醫(yī)療技術(shù)偏差、未履行或未充分履行告知說(shuō)明義務(wù)、醫(yī)療態(tài)度和醫(yī)院管理疏漏等問(wèn)題；也有患者方的原因，如醫(yī)療效果期望過(guò)高、不配合診療和不尊重醫(yī)務(wù)人員等。這些原因概括起來(lái)，可以具體細(xì)分為技術(shù)原因、管理原因、態(tài)度原因及認(rèn)知原因四類(lèi)。在問(wèn)題導(dǎo)向治理模式中也很重視這些原因的分析并從中獲得構(gòu)設(shè)糾紛治理制度機(jī)制和獲取解決策略的靈感。但這種原因分析是直接的，沒(méi)有進(jìn)行一種原因鏈條的運(yùn)思，也即它本身往往不會(huì)追問(wèn)這些原因的原因。過(guò)程治理模式則要求進(jìn)行這種追問(wèn)，也即深入到醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的特定社會(huì)環(huán)境與醫(yī)療文化中去，系統(tǒng)全面地探究醫(yī)療糾紛發(fā)生發(fā)展的社會(huì)源頭，從中獲取善治醫(yī)療糾紛的多種可能性。

一方面應(yīng)合理疏解權(quán)利意識(shí)的勃興與“病者心態(tài)”的悖反關(guān)系。隨著全面依法治國(guó)進(jìn)程的推進(jìn)與社會(huì)的發(fā)展，權(quán)利意識(shí)逐漸在社會(huì)主體意識(shí)中萌生、成長(zhǎng)，社會(huì)公眾的權(quán)利認(rèn)識(shí)、權(quán)利意愿與維權(quán)觀(guān)念不斷增強(qiáng)。但由于維權(quán)的感性思慮往往高于理性認(rèn)識(shí)，雖然社會(huì)公眾維權(quán)意愿強(qiáng)烈但法律至上、法治約束的觀(guān)念卻不強(qiáng)，勃發(fā)狀態(tài)中的權(quán)利意識(shí)往往會(huì)激發(fā)患者方的維權(quán)沖動(dòng)但又不能合理約束自己的行為，[15]并將其控制在法律所劃定的界限內(nèi)。“病者心態(tài)”，即患者的心理應(yīng)激與強(qiáng)烈的心理期盼，又進(jìn)一步強(qiáng)化了這種維權(quán)沖動(dòng)，導(dǎo)致患者心態(tài)失衡。[16]一旦患者方感覺(jué)到心理期盼落空、期盼的權(quán)益訴求無(wú)法實(shí)現(xiàn)，潛意識(shí)中非理性的權(quán)利沖動(dòng)就會(huì)迸發(fā)并被投射到醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上，最終釀成性質(zhì)各異的醫(yī)療糾紛事件。因此，在依法治理的同時(shí)，還應(yīng)紓解患者方的這種“病者心態(tài)”積極引導(dǎo)其依規(guī)依法理性維權(quán)。

另一方面還要不斷消解醫(yī)療體制與醫(yī)療需求的張力。這種張力集中體現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用的超常快速增長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降和醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等。[17]這種狀況的直接后果之一就是醫(yī)患關(guān)系的不和諧以及醫(yī)療糾紛的頻發(fā)。比如醫(yī)療服務(wù)水平與醫(yī)療成本不成比例，導(dǎo)致患者合理期待落空，引發(fā)患者方對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任危機(jī)；結(jié)構(gòu)不清、主體不明等問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制不順和行政監(jiān)管不力等現(xiàn)象往往會(huì)讓過(guò)度醫(yī)療行為、醫(yī)療腐敗行為等成為激化醫(yī)患矛盾的導(dǎo)火索。因此，確立醫(yī)療體制改革正確方向并將其拉上“公益化”的軌道，(2)國(guó)家衛(wèi)健委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局2020年12月公布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理要遵循五大原則進(jìn)行，首要原則就是“公益性原則”，其余四個(gè)分別為整體性、融合性、成本效率和適應(yīng)性原則。理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理關(guān)系，強(qiáng)化醫(yī)療行政監(jiān)管職能，充分滿(mǎn)足社會(huì)公眾日益增長(zhǎng)的高品質(zhì)醫(yī)療需求，仍然是源頭治理醫(yī)療糾紛的基本方面和方向。

此外，還應(yīng)修復(fù)和重塑被扭曲的醫(yī)療文化。醫(yī)療文化是特定社會(huì)群體在特定歷史階段就醫(yī)療活動(dòng)形成的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，它聯(lián)系著社會(huì)的方方面面。[18]不同時(shí)期會(huì)產(chǎn)生具有不同特色的醫(yī)療文化，深刻影響醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動(dòng)中的行為和心理。如果不能從根本上扭轉(zhuǎn)現(xiàn)行醫(yī)療文化的扭曲并重塑以真善美為核心的新時(shí)代醫(yī)療文化，醫(yī)療糾紛的源頭治理，也就無(wú)從談起。

(三)優(yōu)化完善替代性糾紛解決機(jī)制

過(guò)程治理是一種整全式治理，它具有全流程性和全方位性特點(diǎn)，治理過(guò)程要面對(duì)眾多醫(yī)療問(wèn)題和矛盾。這一特點(diǎn)決定了沒(méi)有任何一個(gè)糾紛解決主體，也沒(méi)有任何一種糾紛解決機(jī)制能夠成為醫(yī)療糾紛過(guò)程治理模式的唯一主體和唯一機(jī)制。

在諸多醫(yī)療糾紛矛盾關(guān)系中，最為突出的是維穩(wěn)與維權(quán)之間的矛盾關(guān)系。由于穩(wěn)定關(guān)系國(guó)家政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)安定，從維穩(wěn)視野中來(lái)定位并致力于醫(yī)療糾紛解決問(wèn)題已成為一種具有彌漫性的治理思維定式。在這種思維定式中，醫(yī)療糾紛治理本身往往首先被看成一種維穩(wěn)手段。[19]而在利益訴求遇阻時(shí)，處于相對(duì)弱勢(shì)地位的患者方就會(huì)利用這一點(diǎn)，將醫(yī)療糾紛作為一種非理性維權(quán)的原因，造成了維權(quán)與維穩(wěn)的普遍化矛盾。再就是治權(quán)與私權(quán)之間的矛盾。政府治理使原本屬于醫(yī)患雙方的私權(quán)問(wèn)題變成了治權(quán)與私權(quán)之間的問(wèn)題，因此，在充分行使治權(quán)的同時(shí)，如何保證私權(quán)得到合法合理的維護(hù)就成了特別是群體性醫(yī)療糾紛治理過(guò)程中的一種內(nèi)在矛盾。在利益表達(dá)層面上來(lái)說(shuō)，這一治理過(guò)程直接體現(xiàn)為社會(huì)公共利益與私人利益的協(xié)調(diào)問(wèn)題。

協(xié)調(diào)維穩(wěn)與維權(quán)、治權(quán)與私權(quán)、公共利益與個(gè)人利益三對(duì)矛盾是對(duì)醫(yī)療糾紛治理主體治理能力的一種考驗(yàn)，若不能妥善處理，可能會(huì)導(dǎo)致社會(huì)公眾與其的情緒對(duì)立，從而引發(fā)信任危機(jī)。[20]因此，在確保政府主導(dǎo)地位的前提下，適時(shí)引入和完善替代性治理主體，進(jìn)一步落實(shí)治理主體的多元化，就顯得極為必要。作為社會(huì)力量與社會(huì)利益的主要代表，各種社會(huì)組織與社會(huì)公眾具有天然的感情與利益聯(lián)系，讓各種社會(huì)組織協(xié)同政府治理醫(yī)療糾紛，既體現(xiàn)了社會(huì)自治的民主取向，也拓寬了民眾表達(dá)訴求、維護(hù)權(quán)利的渠道，同時(shí)也減輕了政府的治理負(fù)擔(dān)，符合了過(guò)程治理模式多元和合的本質(zhì)要求。為此，應(yīng)拓寬各種社會(huì)組織參與醫(yī)療糾紛過(guò)程治理的路徑，積極構(gòu)建醫(yī)療糾紛第三方治理機(jī)制，尤其是第三方力量主導(dǎo)的治理平臺(tái)，來(lái)確保和提升醫(yī)療糾紛解決的公正性與中立性，避免產(chǎn)生新的醫(yī)療不公，[21]就成為醫(yī)療糾紛過(guò)程治理模式取得實(shí)效和創(chuàng)新發(fā)展的必由之路。

(四)治理制度的選擇與協(xié)調(diào)

在問(wèn)題導(dǎo)向治理模式中，問(wèn)題確認(rèn)及其類(lèi)型區(qū)分具有根本性，它是構(gòu)設(shè)具體治理制度的前提和基礎(chǔ)。如前所述，在其治理實(shí)踐中，問(wèn)題導(dǎo)向治理模式往往將醫(yī)療糾紛劃分為醫(yī)療矛盾、醫(yī)療糾紛、暴力醫(yī)療糾紛與群體性醫(yī)療糾紛等類(lèi)型，各種具體治理制度之構(gòu)建也是建立在這種結(jié)構(gòu)-類(lèi)型化認(rèn)知之上的。但治理實(shí)踐已經(jīng)充分表明這種類(lèi)型區(qū)分及其基礎(chǔ)之上的制度設(shè)計(jì)有其固有局限性，它忽視了醫(yī)療糾紛的過(guò)程性、動(dòng)態(tài)性和時(shí)間性等特點(diǎn)，容易導(dǎo)致制度與事實(shí)間的錯(cuò)位，典型表現(xiàn)為非類(lèi)型化的醫(yī)療糾紛無(wú)法進(jìn)入具體制度的輻射范圍。[22]而且一旦醫(yī)療糾紛個(gè)案被納入某種治理制度范圍后便會(huì)被固定在特定治理結(jié)構(gòu)中(比如某些地方政府在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的結(jié)構(gòu)化方案)后，過(guò)程治理模式的過(guò)程性、動(dòng)態(tài)性和針對(duì)性特點(diǎn)就無(wú)從顯現(xiàn)，它所期待的靈活性應(yīng)對(duì)策略也無(wú)從發(fā)揮作用。由此產(chǎn)生“案結(jié)而事不了”的弊端并埋下醫(yī)療糾紛升級(jí)的隱患。此外，我們還必須看到，各種具體治理制度本身也都具有缺陷或短板，比如醫(yī)患協(xié)商方式的任意性、行政調(diào)解制度的公正性受到質(zhì)疑、第三方調(diào)解平臺(tái)的薄弱和醫(yī)療訴訟制度的高成本等。因此，在治理實(shí)踐中，應(yīng)充分考慮醫(yī)療糾紛過(guò)程治理模式特性，充分考量不同醫(yī)療糾紛類(lèi)型之間融貫性要求，強(qiáng)化各種具體治理制度之間的有效銜接與協(xié)調(diào)。

這種銜接與協(xié)調(diào)會(huì)涉及不同層面。一方面應(yīng)確保協(xié)商制度、調(diào)解制度和訴訟制度等事后處理制度的有效銜接。比如，醫(yī)療糾紛訴訟制度與第三方調(diào)解制度的銜接。訴訟制度是醫(yī)療糾紛治理中最具制度化的解決途徑，但由于耗時(shí)長(zhǎng)、成本高等原因，往往不是醫(yī)患雙方解決醫(yī)療糾紛的首選。為克服訴訟程序局限性，有必要通過(guò)加強(qiáng)訴訟制度與第三方調(diào)解制度之間的銜接來(lái)保持制度間轉(zhuǎn)換的靈活性。當(dāng)然，第三方調(diào)解制度本身也存在平臺(tái)過(guò)于單薄和輔助性制度不足等明顯的局限性，從而無(wú)法深度參與醫(yī)療糾紛的解決?？梢再x予第三方調(diào)解協(xié)議司法執(zhí)行的效力或既判力，或者在司法制度中吸收第三方調(diào)解力量。[23]也有地方法院在設(shè)計(jì)并實(shí)踐多元糾紛模式和司法訴訟制度全方位銜接協(xié)調(diào)模式，力圖“一站式”一攬子解決醫(yī)療糾紛等社會(huì)治理熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。(3)與之前一些多元解紛機(jī)制設(shè)計(jì)相比，此種制度采取了一種更接地氣、更聚人氣的做法，比如開(kāi)辦“和順茶館”等作為解決糾紛的特定空間形式等，具體參見(jiàn)《區(qū)人民法院：一站式多元解紛和訴訟服務(wù)體系建設(shè)有成效》，https://shapingba.cbg.cn/show/5492-229743.html，2020-12-23。另一方面加強(qiáng)事前預(yù)防與事后處理機(jī)制的銜接也極為重要。醫(yī)療糾紛的預(yù)防與保障制度可以將相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療糾紛化解在萌芽階段，比如加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合以有效解除“后顧之憂(yōu)”、構(gòu)建完善的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度以分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾紛處理壓力和賠償風(fēng)險(xiǎn)等。[24]它們往往是過(guò)程治理模式動(dòng)態(tài)治理醫(yī)療糾紛的首要舉措。同時(shí)，為了防止醫(yī)療矛盾的逐步升級(jí)，還應(yīng)確保預(yù)防制度與協(xié)商制度、調(diào)解制度和訴訟制度的有效溝通、銜接和協(xié)調(diào)。這不僅可以確保醫(yī)療矛盾處于可控狀態(tài)，而且可提升過(guò)程治理模式的治理能力與治理效率。比如醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度與第三方調(diào)解制度之間的銜接協(xié)調(diào)，一定程度上就能夠減緩甚至阻止醫(yī)療糾紛的升級(jí)，是醫(yī)療糾紛過(guò)程治理模式預(yù)防制度和解決制度之間重要的協(xié)同形式。

五、結(jié)語(yǔ)

治理實(shí)踐已經(jīng)充分表明，由于對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行類(lèi)型化處理并在維穩(wěn)這種定勢(shì)思維支配下，問(wèn)題導(dǎo)向的治理模式割裂了醫(yī)療糾紛不同發(fā)展階段以及不同類(lèi)型醫(yī)療糾紛之間的聯(lián)系，忽視了醫(yī)療糾紛的內(nèi)在一致性和自洽的融貫邏輯要求。雖能夠即時(shí)性和階段性地應(yīng)對(duì)處置不同類(lèi)型醫(yī)療糾紛事件，但卻無(wú)法形成長(zhǎng)效治理來(lái)從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)療糾紛多發(fā)、長(zhǎng)發(fā)和重發(fā)的復(fù)雜社會(huì)狀況。

過(guò)程哲學(xué)為醫(yī)療糾紛治理模式的轉(zhuǎn)向提供了新的認(rèn)識(shí)論基礎(chǔ)與方法論啟示。它主張從發(fā)生學(xué)角度來(lái)看待醫(yī)療糾紛，將醫(yī)療糾紛視為一個(gè)由隱性矛盾到顯性問(wèn)題的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，并辯證地看待治理過(guò)程中的各種醫(yī)療糾紛矛盾關(guān)系。這不僅豐富了醫(yī)療糾紛治理的視角而且拓寬了認(rèn)知和治理的思維空間，在某種程度上，為克服問(wèn)題導(dǎo)向治理模式的視域障礙缺陷及其局限提供了多種可能性。總體看來(lái)，過(guò)程哲學(xué)對(duì)醫(yī)療糾紛治理的貢獻(xiàn)，特別是對(duì)于過(guò)程治理模式的構(gòu)建與運(yùn)作而言，更大程度上是概念性的和理論性的。具體來(lái)說(shuō)，在治理模態(tài)上，醫(yī)療糾紛過(guò)程治理模式主要表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)療糾紛的全面、根源、整體與動(dòng)態(tài)治理。這種治理模式并不是對(duì)問(wèn)題導(dǎo)向治理模式的否定而是一種有效補(bǔ)充。問(wèn)題導(dǎo)向治理模式所不著力處正是過(guò)程治理模式的舞臺(tái)，在醫(yī)療糾紛具體治理過(guò)程中，如何更好地發(fā)現(xiàn)、分析與解決這類(lèi)問(wèn)題，不僅是完善問(wèn)題導(dǎo)向治理模式的需要，更是建構(gòu)并運(yùn)作過(guò)程治理模式的方向。