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    基于氣血水理論談特發(fā)性膜性腎病治療

    2022-12-31 19:01:08李曉蘭付彤飛
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2022年9期
    關鍵詞:元氣利水氣化

    石 楷,袁 軍,譚 瑤,李曉蘭,吳 健,付彤飛

    (湖北中醫(yī)藥大學,湖北 武漢 430000)

    特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy,IMN)是成人原發(fā)性腎病綜合征常見的一種類型。近年來,IMN的發(fā)病率在國內外均呈上升趨勢,且在國內腎活檢中IMN占原發(fā)性腎小球疾病的比例也在逐年增加,可能成為原發(fā)性腎小球疾病最主要病理類型[1-2]。在治療IMN上,2020年版KDIGO指南(非正式版)中仍以免疫抑制方案為主,利妥昔單抗成為治療原發(fā)性膜性腎病的前沿藥物。而無論是用傳統(tǒng)免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺),還是生物制劑(如利妥昔單抗)等均存在復發(fā)率高、感染風險大的問題[3]。中醫(yī)學中并無“特發(fā)性膜性腎病”之名,根據(jù)其水腫及蛋白尿等臨床表現(xiàn),可將其歸屬于“水腫”“尿濁”“虛勞”的范疇[4]。研究表明,中醫(yī)藥治療IMN安全可靠,不良反應較小,且對于免疫抑制劑治療無效的患者仍有較高的有效率[3]。氣血水是構成和維持人體生命活動的基本物質,氣血水三者關系密切,生理上同源互化,相互為用,如“氣為血之帥,血為氣之母”“津血同源”等;氣血水在病理上相互影響,交互為患,如“氣不行血,氣不行水,血病及水,水病累血”等。IMN病因復雜,目前暫無統(tǒng)一認識[5],然無論是外感、內傷還是其他因素,最終均會波及氣血水。因此,氣血水失調是IMN的基本病機,為貫穿該病發(fā)生發(fā)展始終的基本矛盾。本研究基于氣血水理論,討論IMN治療,以期為臨床治療該病提供參考。

    1 氣血水探析

    1.1 生理上同源互化,相互為用

    氣屬陽,血和水屬陰,氣血水均是構成和維持人體生命活動的基本物質,在生理上同源互化,相互為用。一方面,氣血水同根同源,均由中焦脾胃運化的水谷精微化生而來,如《黃帝內經(jīng)·靈樞》云:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者……蒸津液,化其精微……乃化而為血?!绷硪环矫?,氣血水之間能互化互用,如《醫(yī)論三十篇》言:“氣陽而血陰,血不獨生,賴氣以生之;氣無所附,賴血以附之?!睔饽苌⑿醒?、攝血水,血水又能生氣載氣,即“氣為血之帥,血為氣之母”。此外,血與水相互倚行,互宅互生,在氣的作用下,水能滲入脈中合營氣化血,如《黃帝內經(jīng)·靈樞》云:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”,血液也能滲出脈外化為水液,即“(水)津血同源”。

    1.2 病理上相互影響,交互為患

    1.2.1 氣水相因 《黃帝內經(jīng)·素問》曰:“腎為胃之關,關門不利,故聚水而從其類也”,張介賓《景岳全書》云:“氣不能化,所以水道不通,溢而為腫……若氣不能化,水必不利”,說明人體水液代謝依賴于人體氣化功能的正常運行,若人體氣虛或氣機失調,以致氣化失司、氣化不利,進而人體正常的水液上不能化汗,中不能轉化精微,下不能化尿,代謝廢物停聚,上下溢于肌膚,則發(fā)為水腫等病。此外,水液代謝障礙形成的痰飲水濕等病理產(chǎn)物又會阻滯氣機,消耗正氣,導致人體氣機不利或氣虛。如《四圣心源·水脹》言:“氣水交病,則氣中亦有積水,水中不無滯氣”,即氣病能導致水病,水病亦能導致氣病,兩者互為因果。

    1.2.2 氣血相因 一方面,在生理上“氣為血之帥”,氣具有推動血液、固攝血液、溫煦血液的功能,若陽氣虛損,或無力行血,或無權固攝,均可導致血脈瘀滯,而氣虛之甚為陽虛,血得溫則行,若陽虛生寒,血遇寒則凝滯,即《讀醫(yī)隨筆》所云:“陽虛血必凝。”又有“氣行則血行,氣滯則血瘀”,若氣機阻滯,致使血液運行不暢成瘀。另一方面,瘀血作為病理產(chǎn)物蓄積于局部,也能阻滯氣機。

    1.2.3 血水相因 《金匱要略·水氣病篇》云:“血不利則為水,名曰血分”“先病水,后經(jīng)水斷,名曰水分”,瘀血作為有形之邪,若阻滯于水道,則水液運行障礙,泛溢肌膚,發(fā)為水病,即血停則水停。若水邪積聚于脈道,影響血液運行,則又會形成瘀血?!督饏T要略·水氣病篇》中將婦人先閉經(jīng)后發(fā)水腫稱為“血分”,先發(fā)水腫后閉經(jīng)稱為“水分”?!饵S帝內經(jīng)》提出“去菀陳莝”法治療水腫。這均說明血水不僅同源,而且在病理上聯(lián)系緊密,相互影響,正如唐容川所言:“病血者未嘗不病水,病水者未嘗不病血。”

    1.2.4 氣血水交阻 氣血水交阻為病亦十分常見,其是臨床上很多水腫病的內在病機[6]。唐容川提出:“水病則累血,血病則累氣”;《醫(yī)碥》也提出:“氣血水三者,病常相因。有先病氣滯而后血結者,有先病血結而后氣滯者,有先病水腫而后血隨敗者,有先病血結而后水隨蓄者?!币陨暇f明氣血水三者在病理上互相影響、交互為患的特點,最終形成氣血水同病的局面。

    2 氣血水失調與特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病

    IMN的病理性質為本虛標實,本虛以元氣不足、氣化無權為主,是其發(fā)病的始動因素,標實以氣滯、血瘀、水停為主,氣血水膠結生癥積是其發(fā)病的中心病理環(huán)節(jié)。元氣不足,氣化無力,臟腑之氣虛衰,氣血水隨之失調,逐漸形成氣滯、血瘀、水停的局面。氣滯、血瘀、水停三者錯雜為患,相因為病,壅結更甚,日久乃生癥積之邪,邪愈盛而正愈虛,因此病位日益加深,病勢日益加重。

    2.1 元氣不足,氣化無權是特發(fā)性膜性腎病發(fā)病的始動因素

    IMN的臨床表現(xiàn)以水腫和泡沫尿為主[3],究其根本乃患者元氣不足、氣化無權所致。張介賓《景岳全書》云:“若先天元氣虧于下,則后天胃氣失其本,而由脾及肺,治節(jié)所以不行,是以水積于下?!痹獨飧谙陆鼓I,其化生的元陰元陽之氣通過三焦而布達全身,元氣充足,五臟六腑之氣化生有源,才能協(xié)調血與水的運行和代謝。若元氣不足,臟腑之氣虛衰,氣化無權,則脾氣不能轉輸布散水液,肺氣不能宣降以行水,腎氣不能蒸騰氣化水液,肝氣不能疏泄促水行,三焦不能決瀆利水道,水液不歸正化,溢于肌膚發(fā)為水腫,即張介賓所云:“若氣不能化,則水必不利,惟下焦之真氣得行,使能傳化,惟下焦之真水得位,始能分清也。”除水腫外,IMN還會表現(xiàn)為(蛋白)泡沫尿,中醫(yī)認為蛋白屬于血中精微物質,由水谷之精化生而來,若元氣不足,氣化無權,則腎氣不能封藏,脾氣不能升清,蛋白溢出脈外流失于尿液中。除水腫及泡沫尿外,元氣不足還有神疲乏力、少氣懶言、氣短、頭暈目眩等表現(xiàn),若累及不同臟腑,表現(xiàn)亦有不同,或在脾則表現(xiàn)為食少納呆、脘腹脹滿、便溏、肢體困重等;或在腎則表現(xiàn)為腰膝酸軟、夜尿頻多、男子滑精早泄、女子經(jīng)帶失約等;或在肺則表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、自汗、易于感冒等,或在肝則表現(xiàn)為情志抑郁、胸脅少腹脹痛等。然不論累及何臟,總以元氣不足、氣化無權為本,此乃病發(fā)之始動因素。

    2.2 血水互患,正虛生積是特發(fā)性膜性腎病的中心病理環(huán)節(jié)

    IMN標實除水停外,血液瘀滯也是關鍵因素。研究表明,IMN虛證以脾腎氣(陽)虛為主,而實證以血瘀證為主[7],血瘀是發(fā)病的中心病理因素。除從中醫(yī)宏觀辨證血瘀的癥狀,如面色黧黑萎黃、腰痛固定、舌質暗紫或有瘀點瘀斑外,結合微觀辨證也十分必要,中醫(yī)認為IMN出現(xiàn)的高脂血癥、血栓栓塞并發(fā)癥及高凝狀態(tài),均可視為“血瘀”表現(xiàn)[8]。此外,IMN區(qū)別于其他腎小球疾病,還在于其病理表現(xiàn)的特殊性,這些病理表現(xiàn)如免疫復合物沉積、腎小球基底膜增厚、腎小球硬化等,在中醫(yī)微觀辨證上也被視作“癥積”[9],無論是血瘀還是癥積,均為血分的病變,血瘀或因氣病及血,或因水病及血,病勢輕病程短,而癥積是由血瘀進一步發(fā)展而來,病勢重病程長,如張介賓所言:“蓋積者,積壘之謂,由漸而成者?!贝朔N癥積的形成與氣血水失調有關,若正氣不足,氣化無權,水與血代謝障礙,形成瘀水互結的局面,而瘀水互結又進一步阻滯氣機,此時郁氣、瘀血、水邪糾纏于腎絡,日久則生成有形之癥積,如《諸病源候論》所言:“積者,臟病也,陰氣所生也……虛勞之人,陰陽傷損,血氣凝澀,不能宣通經(jīng)絡,故積聚于內也。”唐容川則直接提出:“瘀血在經(jīng)絡臟腑之間則結為癥瘕?!?/p>

    3 基于氣血水治療特發(fā)性膜性腎病

    IMN病機關鍵在于氣血水的失調,氣虛(氣虛及陽)、水停、血瘀這三個病理因素貫穿整個疾病發(fā)生發(fā)展始終。因此,益氣(溫陽)、活血、利水也是治療特發(fā)性膜性腎病的基本大法。由于疾病處于發(fā)展變化中,氣血水病變的偏重不同,因而在治氣、治血、治水上也各有側重,如《金匱要略·水氣病篇》所劃分的“氣分”“水分”“血分”,只有抓住主要矛盾,才能正確辨證論治,即“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之?!?/p>

    3.1 大補元氣,治病求本

    治氣自補元氣始。《黃帝內經(jīng)·靈樞》曰:“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身者也。”真元之氣由先天腎精所化生,即“腎為生氣之根”,又依賴于后天脾胃運化水谷精微的充養(yǎng),因此補元氣,應從補脾腎入手。補腎以補腎精為主,可用金匱腎氣丸,方中以熟地配伍山藥、山茱萸,補腎填精以化元氣,于“陰中求陽”,茯苓、澤瀉利水滲濕治水病,丹皮入血配伍桂枝可調血分瘀滯,佐以少量桂附,寓“少火生氣”之意,諸藥合用,補腎精,利水濕,行血滯,氣血水同調,本方也可用桂枝改肉桂,加牛膝、車前子,即濟生腎氣丸,增加其溫陽利水之力,《醫(yī)宗金鑒》稱其“補而不滯,利而不伐,治虛水方,更無有出其右者。”補元氣也可從健脾氣入手,后天以充先天,可用補中益氣湯,方中黃芪、人參、白術、炙甘草補氣健脾,陳皮、升麻、柴胡調理氣機,使大氣得轉,當歸養(yǎng)血活血,諸藥合用,補元氣,健脾氣,水濕得行。正如《丹溪心法·水腫》云:“水腫因氣虛不能制水,水漬妄行,當以參、術補脾,使脾氣得實則自健運,自能升降運動其樞機,則水自行……切不可下”,亦可用參苓白術散加活血藥,增加其利水濕之力。

    3.2 調暢氣機,恢復氣化

    3.2.1 益氣利水 元氣不足會導致臟腑之氣虛衰,而臟腑氣虛以肺氣虛、脾氣虛為主。若因元氣不足導致肺衛(wèi)氣虛者,癥如頭面水腫、汗出、惡風、身重、脈浮或反復感冒,治宜補肺氣以利水,常用防己黃芪湯或玉屏風散加減。脾氣虛者,癥見水腫以下肢為主,伴食少納呆、脘腹脹滿、便溏、肢體困重等,治宜健脾利水,常用參苓白術散加減。黃芪是益氣利水的主藥,張大寧教授治療腎性水腫善用大量生黃芪以補氣利水[10],趙進喜教授治療水腫時生黃芪用量可達150 g[6],可見益氣利水是治療水腫病的常法。

    3.2.2 化氣利水 若氣虛及陽,陽虛水泛者,癥見水腫日久,下肢腫甚、尿少、畏寒肢冷等,治以溫陽化氣利水,若見腰膝酸軟、冷痛等腎虛癥狀,方用金匱腎氣丸加減;若見脘腹脹悶、納呆便溏等脾虛癥狀,方用苓桂術甘湯。正如《金匱要略·痰飲咳嗽篇》云:“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之,腎氣丸亦主之”,說明張仲景對于水飲內停者,也主張溫陽化氣以去之。若患者寒象明顯,可用真武湯或實脾飲加減,以增強其溫陽利水的力量。

    3.2.3 行氣利水 若因臟腑氣滯,氣不行水者,癥見情志抑郁、胸脅脹痛等,可行氣以利水,方用茯苓導水湯或柴胡疏肝散加減,使肝主疏泄功能恢復正常,氣行則水行。伍炳彩教授主張從肝論治水腫,用逍遙散疏肝行氣以善后[11]。張琪教授則應用茯苓導水湯治療頑固性水腫病[12]。趙玉庸教授運用行氣利水法時,常用陳皮、枳實、香附、佛手等藥[13]。對于形少氣差之人,劉渡舟教授運用茯苓導水湯時,常重用麥冬或另加大劑量黃芪[14]。

    3.2.4 降氣利水 若因肺氣不利,肺失宣降者,癥見全身水腫以頭面為重、咽喉疼痛或咳喘等肺氣郁閉者,可開宣肺氣使肺得宣降以利水,根據(jù)影響肺氣宣降之病邪不同,選方亦不同,如外感風寒者用麻黃湯加減;外感風熱者,用越婢加術湯加減;外感瘡毒者,用麻黃連翹赤小豆方合五味消毒飲加減;痰涎壅肺者,用蘇子降氣湯加減。該治法古人多有論述,稱之為“提壺揭蓋法”“啟北暢南法”?!额愖C治裁·腫脹脈案》中記載:治療產(chǎn)后浮腫病常法不效,加入蘇葉、杏仁等宣降之品后,浮腫自消。姚正平教授治療水腫也常用宣肺降氣利水治法,方中常用蘇梗、杏仁[15]。

    3.3 利水消腫,兼顧氣血

    若病在水者,全身水腫較重,氣虛和血瘀表現(xiàn)不明顯,應重在治水,治宜利水消腫,佐以益氣活血,益氣藥可選用如人參、黃芪、白術等,活血藥可選用如川芎、澤蘭、益母草、牛膝等,一者增強其利水之力,二者預防水病累氣累血。

    3.3.1 淡滲利水 《金匱要略·水氣病篇》云:“諸有水者,腰以下腫,當利小便?!钡瓭B利水法即利小便法,是治療水腫病的常法,方藥以性味甘淡之品為主,如茯苓、澤瀉、薏苡仁、豬苓等,皆因淡能滲泄水濕,使水邪從小便去也。常用五苓散、豬苓湯、防己茯苓湯等加減。

    3.3.2 化濕利水 濕為水之漸,水為濕之積,濕邪無形彌漫三焦,日久積聚為有形之水邪,發(fā)為水病,因此利水與化濕常并行,以防濕積化水?;瘽癫煌廪较恪⑸n術、白豆蔻等辛香溫燥之品,若見水濕聚于中焦,常用胃苓湯或參苓白術散加減,以運脾化濕;若見水濕彌漫上下,可用三仁湯加減,以分消上下、祛濕利水。

    3.3.3 攻下逐水 《金匱要略·水氣病篇》云:“夫水病人,目下有臥蠶,面目鮮澤,脈伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之”,說明若見水腫者水勢太盛,而正氣未衰,可用攻下逐水之法,即《黃帝內經(jīng)》所提“去菀陳莝”法。攻下逐水法強調患者正氣未衰,形體壯實,才可急則治其標,一般選用大陷胸湯、舟車丸 、疏鑿飲子、十棗湯等方,使用時注意中病即止,以防傷正。劉渡舟教授運用攻下逐水法,常用牡蠣澤瀉散以攻下逐水、通利二便,中病后再以補脾養(yǎng)正之劑善后[14]。

    3.4 活血化瘀,扶正消積

    病在血者以血瘀為主,瘀久則生成癥積。因此,在發(fā)病期應活血利水,緩解期宜扶正消積,對于水腫日久者,根據(jù)“久病入絡”學說[16],即使無明顯瘀象,臨床上亦可合用川芎、澤蘭、益母草、牛膝等活血藥。

    3.4.1 活血利水 《金匱要略·水氣病篇》云:“經(jīng)水前斷,后病水,名曰血分,此病難治”,水腫若病在血分,常見于水腫日久,消長反復,此病難治,治法更加復雜。這一病理階段瘀與水互為因果,瘀水互結,瘀久生癥積,單用活血化瘀治法,難奏全效,必須血水同治,治宜活血利水。利水多以五苓散為主方,而對于活血來說,需根據(jù)血瘀和癥積之不同,使用活血化瘀藥和破血消癥藥,活血化瘀藥如川芎、澤蘭、益母草、牛膝、丹參等,或直接合用桃紅四物湯,或血府逐瘀湯;而破血消癥藥除三棱、莪術外亦常用水蛭、地龍、全蝎、僵蠶等蟲蟻搜剔之品和雞血藤、清風藤、絡石藤等藤類通絡藥,亦可直接辨證使用蒲灰散、大黃甘遂湯等活血利水方加減。

    3.4.2 扶正消積 對于疾病緩解期,水腫消退后,宜以扶正消積法善后,即“養(yǎng)正積自除”。若元氣虛者用人參、黃芪大補元氣,氣血虛者用八珍湯補益氣血,陽氣不足者用腎氣丸溫陽化氣,氣行不暢者用逍遙丸疏肝理氣。此外,對于扶正消積,呂仁和教授重視生黃芪、當歸的使用[17],鄧躍毅教授善用紫河車、鹿角膠等血肉有情之品[18]??傊筛鶕?jù)患者虛損情況,辨證論治。

    4 結語

    《黃帝內經(jīng)》云:“間者并行,甚者獨行”,治療特發(fā)性膜性腎病不應生搬硬套,按圖索驥,而需在辨證論治基礎上,辨明氣血水三者各自病變的輕重,采取不同治法。例如,氣病為主,治以大補元氣、調暢氣機;水病為主,治以淡滲利水、化濕利水、攻下逐水;血病為主,則治以活血利水、扶正消積。此為甚者獨行,以求藥力精專。若氣血水相兼為病,應氣血水同調,如溫陽益氣、活血利水之法,標本兼顧,間者并行。

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