公共衛(wèi)生危機境遇下生命倫理學的闡釋與回應

王啟輝 程國斌

（河海大學，江蘇 南京 211000；東南大學，江蘇 南京 210096）

隨著新型冠狀病毒疫情的爆發(fā)并逐漸演變?yōu)椤叭虼罅餍小钡内厔?，由其引發(fā)的生命倫理問題，如稀缺醫(yī)療資源如何分配、 臨床科研的倫理規(guī)范、不同社會主體的道德責任，以及如何在價值觀沖突的背景下實現(xiàn)全球合作等，都因為疫情的演變而在其嚴重性、復雜性和影響范圍等方面不斷加劇。 以專門應對生命健康領域之倫理難題為目標的生命倫理學，在這場全球性危機中應該發(fā)揮何種作用以及如何發(fā)揮作用，是醫(yī)學、公共衛(wèi)生和倫理學界需要深入探索的時代命題。

一、關(guān)鍵作用？ ——疫情中的生命倫理學

疫情爆發(fā)之后，中國生命倫理學家積極投身于抗疫運動，學者們就疫情期間出現(xiàn)的有關(guān)倫理問題展開了討論并給出了積極的建議。 國際生命倫理學界也做出了積極的應對，如2020 年2 月11 日至12日世界衛(wèi)生組織（WHO）在瑞士日內(nèi)瓦召開了名為“全球研究和創(chuàng)新論壇：新型冠狀病毒路線圖”的全球會議，其中專門討論了“需考慮的研究工作的倫理因素”的議題；[1]還有很多學者分別從危機情境中醫(yī)學倫理原則與導向的轉(zhuǎn)變、 稀缺醫(yī)療資源分配、臨床研究倫理規(guī)范以及疫情中的倫理咨詢工作等方面提出了建議。[2]總體上，正如陳澤環(huán)教授所說，在這次全球性的危機中倫理學家積極作出應對，“努力發(fā)揮倫理學學科反思、規(guī)范和引導作用，在倫理道德方面為抗擊疫情提供建設性意見?！盵3]2020 年3 月26 日，聯(lián)合國教科文組織國際生命倫理委員會(IBC：UNESCO International Bioethics Committee)和世界科學技術(shù)知識倫理委員會(COMEST ：UNESCO World Commission on the Ethics of Scientific Knowledge and Technology) 在巴黎發(fā)表了聯(lián)合聲明Statement on COVID-19: Ethical Considerations from A Global Perspective，指導決策者并向公眾說明在全球抗擊COVID-19 大流行期間需要解決的基本倫理問題。 聲明強調(diào)：“植根于人權(quán)的生命倫理學和科技倫理視角，應在這一具有挑戰(zhàn)性的流行病背景下發(fā)揮關(guān)鍵作用。 ”[4]但在此次疫情危機中，生命倫理學究竟處于何種位置以及能夠發(fā)揮何種作用，卻并不是一個簡單明了的問題。 相對于醫(yī)學、公共衛(wèi)生、經(jīng)濟學和法學等，生命倫理學似乎處于價值意見領袖的地位， 但其所發(fā)揮的實際作用卻難以獲得確證。不妨來看看IBC 和COMEST 發(fā)布的聯(lián)合聲明，這是國際生命倫理學界面對此次全球公共危機所發(fā)布的最新和最具權(quán)威性的文件。 聲明首先提出了一系列重要的倫理問題，其中包括社會和衛(wèi)生政策制定與科學的關(guān)系、醫(yī)療政策的價值目標、弱勢群體保護、政府和專業(yè)人員的責任、科研倫理規(guī)范等常規(guī)的倫理問題，更特別強調(diào)了由于全球疾病大流行這一背景所造就的特殊問題， 如國際合作與團結(jié)、發(fā)達國家的道義責任問題等。 接著針對每一個問題提出了建議，其核心包括三個部分：發(fā)現(xiàn)和審視疫情背景下醫(yī)學保健領域出現(xiàn)的倫理問題，再次強調(diào)在問題領域中最基礎的國際價值共識，以及反復強調(diào)在不同知識領域、 社會群體和國家之間的對話、合作與團結(jié)。

應該說，這份聲明既代表了有關(guān)傳染病防控和一般生命健康、基本人權(quán)和科學研究等方面國際生命倫理學的基本共識和傳統(tǒng)價值觀念，又體現(xiàn)出了積極應對時代挑戰(zhàn)的敏感性與責任感。 但與此同時也不得不承認， 這一份聲明又展現(xiàn)了深深的無奈感。 它深刻關(guān)注到了在疫情期間被激化（例如稀缺醫(yī)療資源分配）或凸顯出來（國家之間的依賴關(guān)系）的重大倫理問題，也對解決這些問題給出了原則性的建議， 但無法給出明確的和強有力的行動指南。聲明雖然指出了此次疫情中存在諸多重大倫理問題，再次申明和強調(diào)了不同行動主體（從國際組織、國家到社區(qū)、個人）的道德責任、應對疫情活動的倫理準則以及行動目標的核心價值，但其本質(zhì)上都還只是一種倫理呼吁，它們的落實最終還要依賴于那些真正掌握著資源、權(quán)力并擁有充分自主性的各類社會行動主體（國家、社會組織和個人）。 每一個行動主體究竟如何認識和接受相應的倫理責任，他們在疾病風險和經(jīng)濟、 政治等外部壓力下的行動策略，決定了這些倫理呼吁是逐步落實還是變成某種“正確到?jīng)]有意義”的說辭。 如果說IBC 和COMEST的宣言作為一個總體性的指導文件必然具有宏大敘事的抽象性，那些關(guān)注具體實踐問題的生命倫理學建議，在疫情背景下又發(fā)揮了何種作用，可以新冠疫情背景下的稀缺醫(yī)療資源分配的倫理策略為例進行分析。

從2020 年3 月下旬開始， 國內(nèi)外新聞媒體都關(guān)注到有關(guān)呼吸機等緊缺醫(yī)療資源的分配正義問題，據(jù)報道，在意大利、西班牙、德國和美國都出現(xiàn)了限制高齡病人使用呼吸機的分配策略。 媒體還挖掘出了美國紐約州在2015 年修訂頒布的 《呼吸機分配指南》，其中明確指出：在傳染病大流行的情況下如果出現(xiàn)了呼吸機供給不足，為了最大限度地挽救生命，應該考慮給那些更具有生存機會的病人優(yōu)先使用呼吸機，篩選主要是根據(jù)醫(yī)學指標但也兼顧其他社會、倫理因素。[5]2020 年3 月23 日，頂級醫(yī)學雜志《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM）發(fā)表了來自于美國、加拿大和英國的七家頂級學術(shù)機構(gòu)聯(lián)合提交的論文， 題目是Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19， 提出了在COVID-19 大流行中分配醫(yī)療資源的六項具體建議：受益最大化；優(yōu)先考慮醫(yī)護人員；隨機分配；循證與更新；參與臨床試驗者優(yōu)先；COVID-19 和非COVID-19患者平等。[6]可以看到，不論是紐約州的分配指南還是七家世界頂級學術(shù)機構(gòu)提供的倫理指南，并沒有像新聞媒體報道的那樣簡單粗暴地將年齡作為一個分配指標， 而是在疫情和資源短缺的雙重壓力下，在救治患者的基本義務和決定他人生死的艱巨責任之間艱難地尋找平衡之道。

如果不考慮本次疫情的背景，稀缺醫(yī)療資源的分配問題的確存在著深入探討的必要性。 例如，在器官移植的問題上長期存在著供體不足的狀況，如何建立一個公平且有效率的器官分配體系當然是生命倫理學需要關(guān)注的問題。 但回到此次疫情的具體情境中，就會發(fā)現(xiàn)對這些“生死指南”的思考和籌劃，存在著一種策略之必要性和優(yōu)先性的錯位。 雖然在任何一個遭遇疾病爆發(fā)的國家和地區(qū)都至少會在短期內(nèi)面臨關(guān)鍵醫(yī)療資源稀缺的難題，但在這種情況下最合適的應對策略應該是什么呢？ 中國經(jīng)驗在這里很能說明問題。 武漢在疫情爆發(fā)初期也面對著稀缺醫(yī)療資源分配的倫理難題，根據(jù)筆者的觀察， 在這個階段進行資源配給的主要策略是被動的，首先是先到先得原則，但隨著發(fā)生醫(yī)療資源擠兌造成搶救設施被迅速填滿的狀況，之后，病情嚴重性指標和“援救規(guī)則”[7]應該是當時臨床一線最主要的應對方案。 但在整體性的救治策略方面，2020年1 月25 日，黨中央已經(jīng)明確提出“應收盡收、應治盡治”的基本原則，幾乎沒有去考慮過選擇性分配的問題。 得益于中國強大的物資生產(chǎn)能力、強有力的中央政府調(diào)配、各地政府和全國人民的全力支持，武漢地區(qū)在扛過最艱難的第一個月之后，就不再需要考慮資源分配的難題了。 回顧歐美國家的經(jīng)驗也可以發(fā)現(xiàn)同樣的規(guī)律：意大利是最早出現(xiàn)“放棄救治高齡患者” 新聞的國家，2020 年3 月6 日之前， 意大利麻醉、 鎮(zhèn)痛、 復蘇和重癥監(jiān)護協(xié)會（SIAARTI）發(fā)布了一系列建議和相關(guān)的道德規(guī)范，[8]但進入4 月之后此類新聞就逐漸消失了；美國紐約州《呼吸機分配指南》受到關(guān)注，更像是紐約州與聯(lián)邦政府之間斗爭的衍生事件，當紐約州州長在4 月15 日宣布可以向其他州支援呼吸機的時候，這一問題已經(jīng)得到解決。 所以，這些“生死指南”是否真的被啟動、在臨床中如何實施以及究竟發(fā)揮了多大的作用都值得懷疑， 尚待今后做出認真的回顧研究。但即使是這些指南在特定時期真能夠發(fā)揮作用，也很難評估它對疫情救治的整體效益起到了多大的作用，當人們在同一時期不斷看到相關(guān)地區(qū)有關(guān)權(quán)貴優(yōu)先獲得救治和高齡病人痊愈出院等新聞的時候，就可以判斷出此類指南并沒有被認真地落實。

二、哲學的批評

——對生命倫理學現(xiàn)實效用的反思

2020 年3 月，趙汀陽先生發(fā)表了《倫理的困惑與倫理學的困惑》一文，其中指出：“當代倫理學對倫理問題的理解日漸貧乏單調(diào)而且脫離事實，而政治哲學、經(jīng)濟學、政治學和社會學卻為倫理學問題提供了許多不可忽視的有效解釋。 其中一個重要原因是，現(xiàn)代和當代的制度、規(guī)則和價值觀形成了‘淘汰倫理’的機制，很大程度上削弱了倫理的效力，壓縮了倫理的有效空間。 ”[9]這個“淘汰”包含兩個重要的方面：一是倫理制度“在理論上可以還原為長期多輪博弈的討價還價”，但在社會博弈的視角下，隨著國家、社會不斷發(fā)育成熟，倫理制度的實際效力不斷弱化并逐漸被政治、法律、經(jīng)濟等硬制度所淘汰；二是倫理學的根本問題是那些涉及超越性的形而上問題，現(xiàn)代很多政治化的倫理問題本身并不是真正的倫理學問題，“只不過是政治立場、經(jīng)濟利益和文化偏好的分歧而已，有的時候甚至只是實踐性的爭議”，而這是現(xiàn)代性“把一切問題理解為經(jīng)濟問題”的后果，因為“當一切問題都變成經(jīng)濟問題，就遲早都變成政治問題”。

該文雖然并非直接針對此次疫情危機和生命倫理學，但從生命倫理學的學科屬性來講，這一批評可謂切中了痛腳，因為生命倫理學家通常認為這一學科作為一種“應用倫理學”，是以“幫助醫(yī)生、研究者和公共衛(wèi)生人員做出合適的決策”和處理高新生命技術(shù)帶來的前沿性倫理難題等為自己的使命”[10]，所以它的現(xiàn)實效用在這一學科的自我評價中具有舉足輕重的地位。 但至少在此次公共危機中，生命倫理學家可能不得不承認，生命倫理學的總體性建議和具體行動指南，都體現(xiàn)出了該文所描述的當代倫理學的困境：“倫理學勞而無功的許多問題卻可能在別處獲得更合理的解釋，只留下倫理學身陷困境。 ”

這里仍然以有關(guān)呼吸機分配的生命倫理學指南為例進行分析：

在前引的兩份倫理學指南中，倫理學家窮盡心智地論證指定分配規(guī)則的必要性與合理性，謹慎細致地選擇評估指標，不厭其煩地預判風險并制定預案。 但網(wǎng)絡上的一句簡單粗暴的質(zhì)疑：“為什么不應收盡收、應治盡治？ ”卻直接揭穿了它們的荒謬處境——如果醫(yī)療物資的生產(chǎn)和配置能力是充分而又高效的， 這份精巧的方案根本就沒有存在的必要。 所以，當人們聚焦于對這些“生死指南”的合理性論證時，這樣的倫理思考在某種程度上是回避了這一難題最根本的癥結(jié)之所在，即醫(yī)療物資供給和需求的矛盾到底是怎么產(chǎn)生的。 歐美國家在這次危機中遭遇呼吸機供應不足的難題，固然有疫情爆發(fā)猛烈、發(fā)展迅速導致的需求急劇增長以至于超過了國家和地區(qū)醫(yī)療資源供給能力的客觀因素，但從疫情發(fā)展整體歷程來考察就會發(fā)現(xiàn)，政府和社會對疫情的輕視和大意、缺乏應對重大危機的有效社會動員手段、缺乏在不同地區(qū)和國家間進行資源緊急協(xié)調(diào)和配置的機制，以及在各個層面上持續(xù)存在的政治斗爭，才是導致這一難題出現(xiàn)的根本原因。 這一案例尤其證明了趙汀陽先生的判斷：國家和社會的現(xiàn)代化程度越高，倫理的效用越低，越來越從那些重大的社會事務領域中退出或者被邊緣化。 導致疫情快速擴張的主要原因是歐美各國政府對嚴厲的防控措施有可能傷害到經(jīng)濟利益的擔憂，不同國家不同地區(qū)之間物質(zhì)資源不能實現(xiàn)有效配置的主要原因是政治斗爭，但所有這些都被有關(guān)人權(quán)、自由等極其宏大的政治正確性話語所掌控。 生命倫理學家只能在政治和經(jīng)濟所給定的前提之下，糾結(jié)于個人生存權(quán)與公共醫(yī)療整體效率的沖突，如何制定出最合理的篩選指標等次生問題以及如何撫慰醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的道德創(chuàng)傷，小心謹慎地討論如何在不公平中找到一點公平。

但與此同時，也必須指出趙汀陽先生的判斷有些過于簡單粗暴。 以疫情中生命倫理學所遭遇的實踐合理性困境而言，所謂硬制度的強勢只是其中的一個面向，因為在各種不同的政治、法律、經(jīng)濟制度背后都必然蘊含著某種價值立場以及對應的道德論證，所以道德意識之間“充滿了異乎尋常得多并且無法解決的爭論”[11]這一當代倫理學自身的困境，也是其不斷被硬制度所淘汰的重要原因之一。 而這一道德多元且歧異的現(xiàn)象產(chǎn)生的重要原因之一，又恰恰在于近代道德哲學革命之后在歐美社會逐步確立的獨立、自主的道德個體（主體）這一意識形態(tài)。 在這個過程中，個體性的道德實踐與整體性倫理世界相互分離，社會制度被理解為個人為了生存而讓渡出來部分權(quán)利的結(jié)果，道德抉擇變成了道德主體依據(jù)自身的內(nèi)在素質(zhì)和外部環(huán)境而做出選擇的個人事務。 20 世紀70 年代興起的生命倫理學與當代西方道德哲學的整體發(fā)展保持一致，其首要目標是使個人從傳統(tǒng)專業(yè)權(quán)威的陰影中解放出來，在理論邏輯上刻意避免將自身定位于某種特定的道德傳統(tǒng)，強調(diào)“既然俗世的情況下道德權(quán)威既無法從上帝也無法從理性那里推導出來，那么它只能源于個人”，[12]或者強調(diào)在以利益關(guān)系為核心連接起來現(xiàn)代社會中，為了實現(xiàn)社會合作不同道德共同體之間謀求程序共識的必要性，[13]即使是通常被看作生命倫理學普遍主義理論典型的“四原則”體系，其本意也是為了建構(gòu)一個包容各種文化傳統(tǒng)的、具有普遍性的交往平臺，以調(diào)和來自不同道德文化傳統(tǒng)的具體價值觀的沖突。[14]在面對這一困境時，生命倫理學的常規(guī)應對方式是創(chuàng)造出某種倫理學的行政權(quán)威體系，通過民主手段解決道德分歧，這種倫理學行政系統(tǒng)的現(xiàn)實形態(tài)就是各種倫理學委員會。 聯(lián)合國教育科學及文化組織科學與技術(shù)倫理司關(guān)于“建立生命倫理委員會的指南”中有這樣一些規(guī)定：生命倫理委員會是經(jīng)法律授權(quán)批準建立的，各個學科都將有成員代表，對主席和成員的任期必須做出清楚的規(guī)定(終身、更換、輪換，如一年或幾年一換)；召開生命倫理委員會正式會議須達到的法定成員人數(shù)；生命倫理委員會成員必須選舉產(chǎn)生，應該包括生命倫理學家和哲學家、生命科學家、衛(wèi)生專家、行為學、社會科學家、人文科學家、神學家、衛(wèi)生法專家、病人的支持者、 公務員和當?shù)厣鐓^(qū)的普通居民；生命倫理委員會可以確定委員會的會議是否完全、部分或不向公眾開放， 以及由誰來制定這方面的政策；生命倫理委員會必須接受外部評估，以保證自身工作做得更好，并保護自身的權(quán)威和作用。[15]

這一指南最關(guān)注的是“對現(xiàn)代社會民主原則的維護，強調(diào)在公共政策制定過程中的公眾參與和倫理決策的民主程序”。[16]其中，倫理學委員會建設中的尊重既定法律原則、民主選舉原則、立場多元化原則、外部監(jiān)督原則以及其內(nèi)部的輪換制度、負責人制度和適度獨立原則，都與現(xiàn)代社會政治體系保持著高度的一致性。 但正是在這樣的基本規(guī)定下和長期以來經(jīng)由投票做出道德判斷的實踐中，生命倫理學便逐漸變成了一種現(xiàn)代性的政治活動，不僅遺忘了自己歷史源頭中所包含的宏大理想與使命感，如在“醫(yī)乃仁術(shù)”和“作為紳士道德的醫(yī)學道德”[17]這種傳統(tǒng)醫(yī)學道德話語中包含的對普遍價值和責任的追求與擔當，也違背了20 世紀70 年代“Bioethics”一詞的創(chuàng)造者美國威斯康星大學的生物學家和癌癥研究者Van Rensselaer Potter 所設定的偉大理想：生命倫理學是一種解決人類生存問題的科學。[18]而此次公共衛(wèi)生危機以及在其中所凸顯出來的生命倫理學危機，則向生命倫理學界顯示了這樣一個警告：如果我們還是執(zhí)迷于在生命倫理學行政系統(tǒng)的常規(guī)手段，那么就必須要面對被自己的手段所反噬甚至淘汰的命運了。

三、一種可能的回應——共同實踐的生命倫理學運動

如何應對這一當代倫理學的困惑與危機，趙汀陽先生給出方案是：“倫理學需要轉(zhuǎn)向——或回歸——倫理學的形而上問題， 去反思任何價值，或反思任何秩序、制度和游戲規(guī)則的合理性，從而發(fā)現(xiàn)重建人類精神性的機會。”[19]這并不是一個新的提法，事實上近二十年來很多生命倫理學研究者都提出了類似的意見， 如徐宗良指出應該加強道德哲學、生命哲學的研究以為生命倫理學提供理論的支撐和方法論的指導；[20]邊林也認為，面對和解決中國社會發(fā)展提出的種種生命倫理的現(xiàn)實問題，首先就要構(gòu)筑起自身的形而上學承諾，而根本理論或者說本體論承諾的價值就是能夠最終為醫(yī)學倫理具體問題找到終極答案和哲學根據(jù)。[21]

筆者不反對將生命倫理學定位于 “應用倫理學”， 也非常支持應用倫理學積極加強對自身形而上學基礎的反思和研究，但仍然堅持提出這樣一個憂慮： 如果把倫理學劃入一個極其狹窄的范圍內(nèi)——關(guān)注終極問題的形而上學之思，則應用倫理學就變成了倫理學應用，變成了一個從哲學基礎出發(fā)，經(jīng)由一系列理論邏輯推演出來的不同層次的理論、規(guī)范、方法、標準和制度，最后達到認識和解決問題之目的的純粹知識系統(tǒng)。 甘紹平將這種自上而下的將理論運用于實踐的思路稱之為“倫理學原教旨主義”，并提出了一種“融貫主義”的應用倫理學方法論，以比徹姆和邱卓思提出的生命倫理學四原則體系作為這一方法的典型例證。[22]當然，對于這樣一種方法是否能夠適用于所有的實踐情境還存在著很多爭議，尤其是其是否適用于中國已經(jīng)是中國生命倫理學界爭論多年的重要議題。[23]但這說明，面對有關(guān)倫理學/生命倫理學“是否有用”這樣的質(zhì)疑，在生命倫理學界早就存在著深刻的反思。

在生命倫理學家看來，化解和應對這種現(xiàn)代性倫理學困境的辦法，恐怕并不是讓倫理學回歸形而上學的思考——當然這也十分重要，而是要把理性的、學術(shù)性的反思轉(zhuǎn)化為積極參與社會實踐的“生命倫理運動”， 并不僅僅是揭示傳統(tǒng)倫理學存在某種片面性、僵化性或者軟弱性，以至于它無法面對外部壓力和無法有效指導實踐，而是要在根本上反思關(guān)于理論與實踐關(guān)系的傳統(tǒng)認識，去發(fā)現(xiàn)或者重建一種生機勃勃的倫理生活的可能性。 中國生命倫理學的開創(chuàng)者之一邱仁宗先生， 在2010 年7 月31日新加坡第10 屆世界生命倫理學大會的特邀報告中提出了生命倫理學的4 個基本要素：鑒定實踐中的倫理問題；進行倫理學探究；將探究結(jié)果轉(zhuǎn)化為政策；實現(xiàn)關(guān)懷人(包括病人、受試者、醫(yī)務人員) 的生命、健康和權(quán)利, 并善待動物、保護生態(tài)的根本目的。[24]以下借助邱仁宗先生的框架對此次全球性公共衛(wèi)生危機中的生命倫理實踐展開分析，進一步探索什么是推進“生命倫理運動”的現(xiàn)實而有效的方式：

第一，發(fā)現(xiàn)倫理問題、預測道德風險，扮演“倫理危機吹哨人”的角色。 這一點在前述有關(guān)呼吸機分配倫理指南制訂的過程中有突出的體現(xiàn)。 不論是意大利專業(yè)協(xié)會的指導意見、美國紐約州的指南還是《新英格蘭醫(yī)學雜志》的聯(lián)合建議，都充分體現(xiàn)出了生命倫理學界對于現(xiàn)實中存在或可能發(fā)生的倫理問題與道德風險的高度的敏感性。 生命倫理學家通過對意大利經(jīng)驗和既往歷史的總結(jié)和分析，預先對其他國家和地區(qū)就醫(yī)療資源短缺的危機提出了警示和建議，并提醒醫(yī)療保健系統(tǒng)和提供者做好準備，從有限的資源中獲得最大的收益，同時減輕對個人、醫(yī)療保健系統(tǒng)和社會的傷害。[25]即使這些生命倫理學行動沒有擺脫社會經(jīng)濟和政治因素的桎梏，但我們可以看到這種倫理籌劃行動改變了人們應對重大危機的被動性，使得我們在危機真的到來時不至于茫然失措，這就是作為“倫理危機吹哨人”的道德實踐意義。

第二，通過對重大生命倫理議題的闡發(fā)，引發(fā)社會各界的廣泛關(guān)注、討論和參與。 這一點是疫情期間所有生命倫理行動都具有的明確目標，如國際生命倫理學重鎮(zhèn)黑斯汀中心（Hastings Center）就在其3 月底發(fā)表的倫理指南中明言：“它旨在幫助組織對在醫(yī)療應急水平和潛在的醫(yī)療危機標準下產(chǎn)生的重大的、可預見的道德問題的持續(xù)討論?！盵26]IBC和COMEST 發(fā)布的聯(lián)合聲明事實上也承認，“生命倫理和倫理委員會的角色是在國家、區(qū)域和國際層面搭建和維持一個建設性的對話平臺”。[27]這一點也是在整個生命倫理學發(fā)展史中被反復強調(diào)的價值。如在2004 年第3 版《生命倫理學百科全書》中，美國生命倫理學家Daniel Callahan 就指出生命倫理學是一個多種理論學科、科學技術(shù)領域和法律、公共政治、大眾媒體等都廣泛參與的領域。[28]美國生命倫理學家Albert R. Jonsen 指出，生命倫理學在“學科建設”之外還有一個“社會辯論”的重要身份，在其中“哲學家和生物學家很快就明白，他們的任務并非僅僅是要使科學和醫(yī)學的世界熟悉自己，而是要用讓其他相關(guān)者能夠理解并回應的方式與其探討自己的意見”， 這種公共辯論不斷轉(zhuǎn)變自己的發(fā)生場域，“從私人性的醫(yī)學交流，到課堂，到倫理學委員會和各種市民會議，最后進入公共傳媒”[29]。

第三，倫理學思考不斷地進入現(xiàn)實的政治和制度，并在與其的相互對抗中實現(xiàn)相互促進。 最典型的例子是美國紐約州《呼吸機分配指南》，它是2015年在經(jīng)歷了SARS 和中東呼吸綜合征等多次傳染病威脅之后制定出來的， 目前在紐約州具有法律效應，臨床工作者可以直接依據(jù)指南來做出具體的行動決策。 另一個例子是世界衛(wèi)生組織自2020 年以來， 為了實現(xiàn) “全球公平獲取2019 冠狀病毒?。–OVID-19）疫苗”的目標而制定的《獲取COVID-19 工具加速計劃》（COVAX），這也是一個典型的將某種價值目標轉(zhuǎn)化為制度性行動的努力。 這個計劃的愿景是：在加強衛(wèi)生系統(tǒng)的基礎上，快速開發(fā)、推廣和公平分配COVID-19 疫苗、治療藥物和診斷工具。 可以看到，它在快速開發(fā)和推廣疫苗、治療藥物和診斷工具方面發(fā)揮了巨大的作用，雖然在公平分配方面因受困于國際政治形勢而不盡如人意，但仍然樹立了一個全球范圍廣泛接受的價值目標。 這正是Antoinette Rouvroy 所指出的，生命倫理學應該追求去建立一種同時確保個人自主和集體民主和諧共處的制度體系，以解決倫理學（公平）與經(jīng)濟學（效率）之間的困境。[30]以及恩格爾哈特所指出的倫理學與政治之間的相互依存關(guān)系：“闡明一個道德理論，歸根到底就是選擇一個政治結(jié)構(gòu)。 選擇一個政治結(jié)構(gòu)，并使這一政治結(jié)構(gòu)在理智上被認為是正確的，也就是要預先設想出一套道德理論。 ”[31]

第四，在某些具體的實踐領域可以直接指導道德行動者作出決策。 如在臨床倫理咨詢工作方面，為應對疫情危機而提供具體的操作建議和經(jīng)驗總結(jié)[32]，以及幫助個體醫(yī)務工作者在做出艱難選擇時的緩解道德壓力，這一點在有關(guān)呼吸機分配倫理指南上表現(xiàn)得最為典型：對于任何一個以救死扶傷作為自己的職業(yè)準則的醫(yī)務人員來說，做出放棄一個具體病人的選擇——不論原因是什么，都是一個沉重的道德負擔。 所以，在這個時候制訂“生死指南”，就將一種個人選擇轉(zhuǎn)化為根據(jù)標準指南而做出的理性的職業(yè)行動，可以為在倫理和情感上面對艱難而復雜的決策難題的臨床醫(yī)生提供支持。[33]這一點在生命倫理學理論上的體現(xiàn)，就是在方法論上從因循道德權(quán)威“自上而下”地規(guī)范行為，轉(zhuǎn)變?yōu)椤白韵露稀钡丶骖櫨唧w情境、歷史文化傳統(tǒng)、專業(yè)倫理規(guī)范并主要是以比較個案的分析方法進行思考。[34]

結(jié) 語

生命倫理學界針對此次危機所展開的所有活動，不論是對具體倫理問題提出建議，還是積極謀劃應對全球性危機的整體性倫理框架，也不論其是否能夠真的走入國家政策并轉(zhuǎn)化為具體的行動，都會在不同的維度上發(fā)揮積極的作用。 這使我們更加確定， 誠如新西蘭華裔生命倫理學家聶精葆所說，生命倫理學不僅僅是一種學術(shù)活動，而是一種由社會各界共同參與的、他們的家中或傳媒中“做”倫理學的“社會文化運動”。[35]在這一生命倫理運動中，人們主動地進行道德籌劃、協(xié)商、衡量和適應，而不再是被動地接受理論解釋與政治規(guī)劃，直接推動倫理制度體系的發(fā)展和創(chuàng)新。 同時，它還將社會大眾和各種力量都卷入到這一運動中來，讓大家獲得了一個檢視自身和他人的道德意見并且充分展開辯論的機會， 起到了非常有效的道德教育和養(yǎng)成功能。最后，對這些問題的表達、辯論、斗爭和妥協(xié)的具體實踐，不僅逐漸改變著大眾的道德觀念，還通過這一過程將倫理秩序真實的生成方式帶到明處，使人們意識到倫理道德的可創(chuàng)造性和自己的創(chuàng)造責任。而面對諸如生命倫理學是否有效的質(zhì)疑與批評，我們的建議是堅持走自己的路但誠懇接受批評和建議。 生命倫理學家應該放低姿態(tài)，保持平和公允的心態(tài)，切記擺脫那種想要用自己的理論學識去做出道德裁判并指導別人的“倫理學原教旨主義”傾向。如果在倫理學最終是探索某種終極的“道德應然”，也必須承認在政治、經(jīng)濟和公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)療的實踐中蘊含著某種不可被忽視和替代的 “價值應該”， 并且在與它們的協(xié)同合作中實現(xiàn)自己的價值目標，這或者就是《柳葉刀》雜志的社論所說的“一個以健康為中心的、更新的和擴大的社會契約”[36]的意義吧。