從胃熱腸寒論治代謝相關(guān)脂肪性肝病*

羅 宇 孫學(xué)華

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海， 200120)

代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)，原名非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，是基于肝臟脂肪積聚(肝細(xì)胞脂肪變性)的組織學(xué)(肝活檢)、影像學(xué)及血液生物標(biāo)志物證據(jù)，同時(shí)合并以下3項(xiàng)條件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙的慢性肝病[1]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病協(xié)作組將 NAFLD 的中醫(yī)病名確定為“肝癖”。NAFLD中醫(yī)診療專家共識(shí)意見指出肝癖多由飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、稟賦不足等引起，通常以為肝體用失調(diào)、脾腎虧虛, 導(dǎo)致痰、 濕、濁、瘀、熱蘊(yùn)結(jié)肝體，發(fā)為肝癖[2]。

現(xiàn)代社會(huì)不斷發(fā)展的同時(shí)，隨著生活方式的改變和肥胖癥的流行，MAFLD已成為21世紀(jì)全球第一大慢性肝病[1]。在臨證中我們發(fā)現(xiàn)一部分患者既有消谷善饑，同時(shí)又會(huì)出現(xiàn)大便溏薄、泄瀉等上熱下寒的癥狀，我們對(duì)MAFLD的癥狀特點(diǎn)進(jìn)行問卷調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，1 887例患者中約29%(556例)的患者兼有消谷善饑和便溏的癥狀。2017年NAFLD中醫(yī)診療專家共識(shí)意見將脂肪肝分為痰瘀互結(jié)證、脾腎兩虛證、濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證，而僅僅在脾腎兩虛證、肝郁脾虛證中提到大便溏瀉、便溏，并沒有關(guān)于消谷善饑的相關(guān)描述。

我們對(duì)歷代文獻(xiàn)進(jìn)行了梳理，認(rèn)為脂肪肝中這部分既存在消谷善饑又有便溏癥狀的患者，辨證應(yīng)屬胃熱腸寒證，現(xiàn)論述如下。

1 歷代醫(yī)家對(duì)胃熱腸寒的論述

《針灸甲乙經(jīng)》中提到：“胃熱則消谷，消谷故善饑?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》同樣記載“少陽(yáng)之勝，熱客于胃，善饑，治以寒劑是也?！毕壬起嚰礊槲笩岬谋憩F(xiàn)，胃為水谷之海, 飲食入胃, 依靠胃的腐熟功能消化水谷, 因偏食辛辣肥厚, 或因情志不遂, 肝郁化火而使胃中熱邪過盛，腐熟作用太過, 導(dǎo)致消谷則善饑，且無論心火、膽火犯胃亦可導(dǎo)致消谷善饑, 都?xì)w根于胃熱，正合“胃中火熱熾盛, 故機(jī)能亢進(jìn), 胃熱消谷而致中消證”[3]。

《金匱翼》曰“所謂大腸有寒則溏也?！薄吨胁亟?jīng)》記載：“大腸者，肺之腑也。為傳送之司，號(hào)監(jiān)倉(cāng)之官。肺病久不已，則傳入大腸，手陽(yáng)明是其經(jīng)也。寒則泄……”大腸為傳送之司，有傳導(dǎo)糟粕的功能,凡外感寒邪，犯于大腸,或勞倦飲食所傷致寒邪內(nèi)生，客于腸道，大腸傳導(dǎo)功能失職，產(chǎn)生泄瀉?！督饏T要略》曰“大腸有寒者，多鶩溏?！彼宕吨T病源候論》中有“大腸虛,氣不足,則寒氣客之,善泄”。大腸有傳導(dǎo)糟粕的功能,凡外感寒邪，犯于大腸，或勞倦飲食所傷致寒邪內(nèi)生，使大腸傳導(dǎo)功能失職，便可形成大腸寒，進(jìn)而引起泄瀉。于艷麗[4]提出腸寒的特點(diǎn)是遇寒冷或吃生冷食物使病情加重，并將其分為虛寒型和寒濕型。

關(guān)于胃熱腸寒，《靈樞·師傳篇》的表述為“胃中熱則消谷，令人懸心善饑……腸中寒則腸鳴飧泄……胃中熱，腸中寒，則疾饑，少腹痛……” 故胃熱腸寒證典型癥狀有心懸，即胃中嘈雜不寧，常有饑餓感，同時(shí)兼小腹痛，腸鳴，大便清稀且有不消化之食物殘?jiān)饶c鳴泄瀉、清稀完谷的表現(xiàn)[5]。

肝癖者，如清代張志聰注《靈樞·九針十二原》 時(shí)說：“津液者，水谷氣味之所生也……，溢于外，則皮肉膏肥；余于內(nèi)，則膏肓豐滿?！被颊咚伢w胃火亢盛，腐熟太過，則多食易饑，過多的“水谷精微”貯積在體內(nèi)，從而出現(xiàn)肥胖、肝臟脂肪增多[6]。同時(shí)由于過食肥甘厚膩，郁于中焦，脾胃壅滯而不得發(fā)散，郁而化熱，胃中熱，邪熱盛于胃亦能殺谷[7]。胃熱者喜冷飲，則寒邪內(nèi)生，客于腸道，大小腸傳導(dǎo)功能失職，故見泄瀉，正如《脈因證治》中同樣記載：“寒泄，大腸滿而泄，溏?！绷硗庥捎谖笩岫嗍?，小腸泌別清濁及大腸傳導(dǎo)功能負(fù)荷加重而致功能失職,故見腸鳴泄瀉。

2 肝癖胃熱腸寒證的選方用藥

對(duì)于胃熱腸寒證，《內(nèi)經(jīng)》并未提出明確的治療方案，但歷代醫(yī)家論著中不乏記載?！妒?jì)總錄》中記載了大量胃熱腸寒方藥如芍藥丸、立通丸、沉香散、干地黃湯方、調(diào)中湯方、京三棱煎丸、分氣黃 湯方、前胡木香湯、麥門冬湯方、半夏湯方等。

張聲生教授[8]提出“對(duì)于胃熱腸寒證，治以清胃溫腸，予黃連湯加減”。陳廣坤等[9]認(rèn)為半夏瀉心湯證是由小柴胡湯證誤下，導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜，但不存在寒熱柔和，寒熱不能同時(shí)出現(xiàn)在同一臟腑，表現(xiàn)為上熱下寒證。郭亞雄教授[10]則認(rèn)為，上熱下寒證的病機(jī)為脾虛脾土升降失司，風(fēng)木之升及相火之降無以助，水火不能上下相濟(jì)，陰陽(yáng)之氣不相順接，寒熱錯(cuò)雜為病，常選用烏梅丸加減治療。嚴(yán)石林教授[11]同樣提出“其證是不同部位寒熱錯(cuò)雜，上熱下寒，胃熱腸寒，實(shí)質(zhì)為胃腸功能紊亂。治宜清上溫下，安蛔止痛，方選烏梅丸?！标悤訹5]提出根據(jù)寒熱輕重緩急及證候表現(xiàn)選方用藥，如熱重寒輕，消谷善饑偏重者，可選《圣濟(jì)總錄》的干地黃湯;如病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)久利者，可選《傷寒論》的烏梅湯。

肝癖病胃熱腸寒證主要表現(xiàn)為兩脅脹滿，消谷善饑，伴有腸鳴泄瀉，證屬胃腸寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒,治應(yīng)清胃溫腸、調(diào)和陰陽(yáng)。我們經(jīng)過多年臨證觀察，認(rèn)為胃熱重者可選用黃連湯，腸寒重者可選用烏梅丸。

《傷寒論》中的黃連湯即半夏瀉心湯加黃連二兩，并以黃芩易桂枝而成，黃連苦寒，可清胃中之熱，干姜、桂枝配伍以溫下寒以止腸鳴泄瀉，二者合用，辛開苦降，寒熱并投，上下并治，以復(fù)中焦升降之職；更以半夏和胃降逆，人參、甘草、大棗益胃和中。溫清并用，使寒散熱清，上下調(diào)和，陰陽(yáng)升降復(fù)常。

劉法洲[12]提出，烏梅丸主治肝臟正氣虛弱而寒熱錯(cuò)雜者。肝臟正氣虛弱則疏泄功能低下,疏泄功能低下,既可表現(xiàn)為多日不大便,又可表現(xiàn)為“久利”。清代傷寒名家柯韻伯“烏梅丸為厥陰之主方，非只為蛔厥之劑矣”。方中重用烏梅酸收，黃連、黃柏清在上之胃熱；細(xì)辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒辛溫以祛腸中之寒；黃連、干姜之類，辛開苦降相伍，可以升降脾胃，調(diào)和中焦，人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，酸苦辛甘并投，寒溫并用，上清燥熱而下溫寒濕，使陰陽(yáng)寒熱調(diào)和。

3 病案舉例

患者，男，28歲，2020年10月17日初診。主訴:兩脅脹滿1月余。癥見:兩脅脹滿，消谷善饑，喜食肥膩、辛辣，大便溏薄，每日3～4次。舌淡苔黃膩，脈弦滑。身高：172 cm，體重：75 kg，BMI：25.3；腰圍：101 cm，臀圍：107 cm；腰臀比：0.94；B超提示脂肪肝，彈性超聲：268。中醫(yī)診斷:肝癖病，辨證:胃熱腸寒證。治以清胃溫腸，方用黃連湯加減。藥物組成:黃連12 g，甘草、干姜、人參、大棗各6 g，桂枝、半夏、枳殼各9 g，水煎溫服，每日1劑，分2次服。囑患者合理飲食、運(yùn)動(dòng)，服藥2周后復(fù)診，患者兩脅脹滿明顯減輕，便溏較前好轉(zhuǎn)，大便仍不成形，呃逆頻，上方改黃連18 g，加旋覆花9 g，1月后三診，患者訴食欲降低，胃脘嘈雜、呃逆緩解，大便成形，每日2次，體重：73 kg，BMI：24.6；腰圍：98 cm，臀圍：105 cm；腰臀比：0.93。3月后四診患者訴食欲明顯降低，體重：67 kg，BMI：22.6；腰圍：91 cm，臀圍：105 cm；腰臀比：0.86，B超提示肝脂肪浸潤(rùn)，F(xiàn)ibroscan-CAP：238；囑患者合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。