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    辛潤通絡(luò)法治療肝硬化機(jī)制分析

    2022-12-13 02:11:48馬正祥孫建光
    中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:絡(luò)病絡(luò)脈通絡(luò)

    馬正祥 孫建光

    1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 (山東 濟(jì)南, 250000) 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

    肝硬化是指各種慢性肝病進(jìn)展以致肝臟彌漫性纖維化,假小葉形成,肝臟內(nèi)外血管壁增殖為特征的病理階段,代償期可無明顯臨床癥狀,失代償期以門靜脈高壓和肝臟功能嚴(yán)重?fù)p傷為特征,患者常因并發(fā)腹水、消化道出血、膿毒血癥、肝性腦病、肝腎綜合征和癌變等導(dǎo)致多器官衰竭而死亡,嚴(yán)重危害慢性肝病患者的健康和生命[1]。積極治療肝硬化,使之延緩進(jìn)程,對提高患者生活質(zhì)量,改善預(yù)后有著十分重要的意義。在抗肝纖維化治療中,目前尚無抗纖維化的西藥經(jīng)過臨床有效驗(yàn)證,近數(shù)十年的研究和臨床實(shí)踐表明,中醫(yī)藥對本病的治療有明確的療效[2,3]。

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肝硬化代償期屬于中醫(yī)“積聚”范疇,失代償期屬于中醫(yī)“臌脹”,此外還涉及“黃疸”“脅痛”等病癥[4],是由正氣虧虛、濕熱疫毒、酒食過度、情志郁結(jié)或他病轉(zhuǎn)歸等,導(dǎo)致肝脾受損,臟腑失和,氣血瘀滯,阻塞肝絡(luò),日久結(jié)于脅下的慢性遷延性病變,病程較長。如《靈樞·百病始生》中講:“卒然外中于寒,若內(nèi)傷于憂慮,則氣上逆,氣上逆則六俞不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”。外感毒邪、內(nèi)傷憂慮是本病的病因,氣滯血瘀、津液不濡是本病的病機(jī),積聚漸成是本病的結(jié)果。從臨床表現(xiàn)上看,本病多見脅下隱痛,乏力倦怠,脘痞納呆,口苦口干,肝脾腫大等虛實(shí)夾雜表現(xiàn),證候多屬本虛標(biāo)實(shí)。目前中醫(yī)界關(guān)于肝硬化病機(jī)認(rèn)識的學(xué)說有很多,如瘀血論、痰濁論、邪毒論、正虛論等,治法上有活血化瘀、化痰通絡(luò)、解毒散結(jié)、扶正消積等[5],施之臨床,未能盡如人意。從絡(luò)病理論辨治本病具有完備的理論體系[6],本文從理論上彰明辛潤通絡(luò)法治療肝硬化的可行性,以啟肝硬化治法之一端。

    1 絡(luò)病理論與辛潤通絡(luò)法

    絡(luò)病即絡(luò)脈病證,指各種因素造成絡(luò)脈痹阻,氣血運(yùn)行不暢所致的病證?!秲?nèi)經(jīng)》:“經(jīng)主氣,絡(luò)主血”、“病在血,調(diào)之絡(luò)”的理論為絡(luò)病學(xué)說之肇始,清葉天士根據(jù)《靈樞·百病始生》中:“陽絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄,陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血”發(fā)展完善了絡(luò)病理論,提出“初則氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等著名論斷。葉氏的絡(luò)脈是指臟腑深部的絡(luò)脈,他認(rèn)為絡(luò)乃聚血之所,而絡(luò)病為病邪發(fā)展過久入于臟腑深部的病證,確立了“辛以通之,非辛香無以入絡(luò)”的治療大法。

    葉氏的辛潤通絡(luò)法是由味辛體潤的藥物組成,味辛則能通、能散、能行,體潤則滋陰血而潤燥,常用藥物如當(dāng)歸、桃仁、柏子仁等。辛潤通絡(luò)法是葉氏對張仲景旋覆花湯的發(fā)展,《金匱要略》載:“肝著,其人常欲蹈其胸上,未先苦時(shí),但欲飲熱,旋覆花湯主之”。肝著之病,初起病在氣分,熱飲可使氣機(jī)通利,故但欲飲熱;及其既成,則經(jīng)脈凝瘀,熱飲無益,治以旋覆花湯,行氣活血,通陽散結(jié)。葉氏直言:“新絳一方,乃絡(luò)方耳”。華玉堂在《臨證指南醫(yī)案·諸痛篇》中講到:“證之虛者氣餒不能充運(yùn),血衰不能滋榮,治當(dāng)養(yǎng)氣補(bǔ)血而兼寓通于補(bǔ)……若撮其大旨,則補(bǔ)瀉寒溫,惟用辛潤宣通,不用酸寒?dāng)繚粤粜啊盵7],可見辛潤通絡(luò)法臨床多宜于氣血虛衰的病證。

    2 肝硬化與絡(luò)病理論

    2.1 理論淵源 肝為藏血之臟,絡(luò)為聚血之所,肝硬化與絡(luò)病關(guān)系最為密切。肝為藏血之臟,主調(diào)節(jié)血量,又主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),肝臟堪為人體氣血調(diào)節(jié)之樞紐;絡(luò)為聚血之所,絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)成網(wǎng),廣泛分布于全身臟腑組組織之間,貫通表里上下,氣血藉以流注全身,所以肝臟與絡(luò)脈在生理功能上具有相似性。在病程變化上,肝病的發(fā)展要經(jīng)過慢性肝病—肝纖維化—肝硬化三個(gè)階段,這三個(gè)階段與絡(luò)病的初則氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò),最終脅下痞結(jié)成塊的過程也相一致。吳以嶺院士總結(jié)絡(luò)脈病變的并及特點(diǎn)為:易滯易瘀,易入難出,易積成形[8]。這與肝硬化病機(jī)的氣滯血瘀、難于逆轉(zhuǎn)、久則造成肝脾腫大具有高度一致性。

    2.2 臨床表現(xiàn) 肝硬化的臨床表現(xiàn)多見脅痛悶脹、脅下包塊、倦怠乏力、情緒低沉、出血發(fā)黃、肌膚甲錯(cuò)、面目黯黑、皮間或見血縷赤痕。病機(jī)不外肝氣郁滯或濕熱久羈,導(dǎo)致氣血運(yùn)行遲滯,瘀血內(nèi)留所致?!杜R證指南醫(yī)案》一書中記載的以辛潤通絡(luò)為治法的醫(yī)案有20余例,分別見于脅痛、胃脘痛、郁證、吐血、癥瘕等篇。脅痛篇中醫(yī)案共計(jì)23例,應(yīng)用辛潤通絡(luò)法的達(dá)8篇之多,占整篇的三分之一。辛潤通絡(luò)法雖散見諸篇之中,但各案均見痛癥,或脹痛、或刺痛、或痞積攻痛,分析病機(jī),多由情志不遂,肝氣郁滯,久入血分,絡(luò)脈瘀阻造成。

    3 辛潤通絡(luò)法治療肝硬化

    吳鞠通明確提出了“肝主血,絡(luò)亦主血,治肝必治絡(luò)”的主張[9]。在治肝病時(shí),《內(nèi)經(jīng)》有“肝苦急,急食甘以緩之,肝欲散,急食辛以散之”之論,葉氏也主張“非辛香無以入絡(luò)”“絡(luò)以辛為泄”的治絡(luò)大法。瘀血阻絡(luò)是肝硬化的最終病機(jī)轉(zhuǎn)歸,各種因素如氣滯、氣虛、陰虛、陽虛、血瘀等都可導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻,臨證治療肝硬化可分為理氣通絡(luò)法,益氣通絡(luò)法,養(yǎng)陰通絡(luò)法,祛瘀通絡(luò)法,溫陽通絡(luò)法。

    3.1 理氣通絡(luò) 肝硬化患者常見胸脅滿悶,甚則脹痛,不欲飲食,心煩太息,舌苔薄白,脈弦,證屬肝郁氣滯。肝氣以條達(dá)為順,一有怫郁,則氣機(jī)壅滯,成肝郁氣滯之證,治以疏肝解郁,方可選柴胡疏肝散加減,方中柴胡辛涼疏肝解郁,白芍酸甘質(zhì)潤、斂肝益陰,共成辛潤之法;佐以香附、川芎、枳殼、陳皮理氣活血。若伴見心煩懊惱,胃脘疼痛,不饑不食者,合用梔子豉湯,清宣郁熱,暢達(dá)中焦氣機(jī),此亦葉氏常用之法。清代高鼓峰指出:氣不舒則郁而為熱。部分患者癥見胸脅脹滿疼痛,脘痞噯氣,口苦咽干,目眩,小便黃,舌紅苔薄黃,為肝郁化熱之象,治以疏肝清熱,方選加味四逆散,以四逆散疏肝宣通氣郁,加梔子清泄三焦郁熱,桑葉、菊花清降肝火。肝氣疏泄失常,克犯脾胃,常伴有消化功能的異常。部分肝硬化患者表現(xiàn)為脅痛腹脹,胸脅滿悶,心煩口渴,大便溏薄,脈來沉緩,證由肝氣久郁,橫逆犯脾,或素體脾陽不足,或久服清利之藥,使脾陽被戧,釀生寒濕,法宜和解少陽,溫脾化濕,方可選柴胡桂枝干姜湯。方中寓小柴胡湯法和解少陽,又有桂枝、干姜溫復(fù)脾陽,黃元御謂桂枝“入肝家而行血分,走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營郁”[10],佐以牡蠣、天花粉養(yǎng)陰潤燥,軟堅(jiān)散結(jié),以成辛潤通絡(luò)之法。

    3.2 益氣通絡(luò) 肝為罷極之本,許多肝硬化患者伴有乏力倦怠等氣虛癥狀,導(dǎo)師孫建光教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),自擬軟肝方,以黃芪、當(dāng)歸、莪術(shù)、薏苡仁、雞內(nèi)金、炒山藥為基礎(chǔ)方,常重用黃芪60 g以上?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載:“黃芪性溫而升,性同肝木……以補(bǔ)肝經(jīng)之氣虛,更有同氣相求之妙”[11],研究證明黃芪多糖對阻斷肝纖維化有明顯作用[12];當(dāng)歸味辛甘質(zhì)潤,黃元御謂其能“養(yǎng)血滋肝,清風(fēng)潤木,起經(jīng)脈之細(xì)微”[13];莪術(shù)苦溫,軟堅(jiān)散結(jié),活血消癥;以薏苡仁、雞內(nèi)金、炒山藥健脾,兼除濕、消積。諸藥合用,消補(bǔ)兼施,以補(bǔ)為主,益氣養(yǎng)血以緩?fù)ǜ谓j(luò)。另有部分患者表現(xiàn)為納呆不食,脅下拘急隱痛,口干乏力,或兼五心煩熱,腹?jié)M痛,小便頻,大便不實(shí),多由病情遷延日久,或因稟賦不足,攝生不當(dāng),脾失運(yùn)化,血化乏源,以致肝血不足,肝絡(luò)不和,此證屬脾虛血少,土不榮木。治療上以健脾益氣,養(yǎng)血通絡(luò)為主,可選用黃芪建中湯加當(dāng)歸,以灌溉中土,溫運(yùn)四旁。方中黃芪健脾益氣;桂枝、白芍、當(dāng)歸組成辛潤藥對,和營通絡(luò),養(yǎng)血滋肝;生姜、炙甘草溫振脾氣,大棗、飴糖養(yǎng)脾安中,緩急止痛。諸藥合用,使脾土實(shí)而肝木榮,絡(luò)氣和而經(jīng)脈暢,諸癥可得以緩解。

    3.3 養(yǎng)陰通絡(luò) 部分患者表現(xiàn)為脅下隱痛,心煩易怒,頭痛目眩,雙目干澀,面紅口干,脈弦細(xì)數(shù)。肝體陰而用陽,肝體易虧,若患者肝氣郁結(jié)日久,化火傷陰,導(dǎo)致陰血不足,絡(luò)虛不榮,絡(luò)中血行滯澀,則可導(dǎo)致肝硬化。本證為肝火傷及肝陰,輕者當(dāng)清肝火、養(yǎng)肝陰,方可選四逆散合一貫煎加減,柴胡、川楝子辛涼清火解郁,當(dāng)歸辛潤,配生地、麥冬、白芍甘涼濡潤,養(yǎng)肝血,通肝絡(luò)。若肝火傷及胃陰,表現(xiàn)為反酸燒心,脘痛食減,口燥咽干,舌紅絳少苔,治宜清肝益胃,方可選用益胃湯合左金丸加減,以生地、玉竹、麥冬、沙參等甘潤藥益胃陰,黃連瀉肝火,吳茱萸辛熱入厥陰,行氣解郁。若肝火下傷腎陰,癥見五心煩熱,腰膝酸軟,口干耳鳴者,治法宜滋補(bǔ)肝腎,佐以清肝,方用滋腎清肝飲加減,當(dāng)歸、棗仁辛潤養(yǎng)血通絡(luò),熟地、山藥、山萸肉滋肝腎、益精髓,柴胡、白芍疏肝養(yǎng)血,梔子瀉火除煩。若兼心腎不交,癥見心煩不寐者,合用黃連阿膠湯,以芩連清熱瀉火,以阿膠、雞子黃有情血肉之品直補(bǔ)精血。

    3.4 化瘀通絡(luò) 《景岳全書·脅痛》言:“凡人之氣血尤源泉也,盛則流暢,少則壅滯,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯者”[14]。臨床雖多見由氣滯、痰濕等因素導(dǎo)致的血瘀證,但因虛致瘀亦不容忽視。部分肝硬化患者表現(xiàn)為右脅刺痛,倦怠乏力,伴頭暈、心悸,口干渴,舌黯淡,或見瘀斑,此屬血虛重于瘀,治療以養(yǎng)血為主,兼以化瘀,可選用《醫(yī)宗金鑒》補(bǔ)肝湯加減。方中當(dāng)歸、棗仁、川芎辛潤養(yǎng)血,化瘀通絡(luò);熟地、白芍、麥冬、木瓜酸甘化陰;因血不能自生,得陽則生,可佐黃芪、黨參甘溫益氣以助生血。血瘀較重者見面色晦暗,右脅刺痛,腹脹乏力,舌暗紅,查體肝脾腫大,蜘蛛痣、肝掌陽性,重者見腹壁靜脈曲張等,治以祛瘀通絡(luò),活血消癥,方選鱉甲煎丸加減。鱉甲入肝經(jīng)血分,引“四蟲”入肝絡(luò)以行絡(luò)氣,化絡(luò)血;桃仁、桂枝、白芍、阿膠辛潤通絡(luò),潤燥養(yǎng)血;輔以丹皮、厚樸、大黃破滿行血,化瘀消癥。肝硬化失代償期患者常伴反復(fù)腹水,癥見腹部膨隆,乏力,口渴不寐,小便赤少,舌暗紅少苔,脈沉細(xì)澀,證屬陰虛水瘀互結(jié),治以育陰化瘀利水,方選桂枝茯苓丸合豬苓湯加減,桂枝、桃仁辛潤通絡(luò),赤芍、丹皮活血化瘀,茯苓、豬苓、澤瀉利水消腫,阿膠入厥陰補(bǔ)肝血。若病情進(jìn)一步發(fā)展,精氣虧虛,瘀血漸積,日久形成血臌。治法上養(yǎng)血活血并重,可選用大黃蟲丸。方中干地黃、芍藥為君,養(yǎng)血治本;干漆、桃仁辛潤祛瘀通絡(luò),配蟲等蟲類藥以行干血;大黃蕩下逐瘀,白蜜養(yǎng)血潤燥,如《金匱要略心典》中所說:“此方潤以濡其干,蟲以動其瘀,通以去其閉,仍以地黃、芍藥、甘草和養(yǎng)其虛”[15]。

    3.5 溫陽通絡(luò) 臨床較少提及肝陽虛,但任何一臟均有氣血陰陽,肝臟也不例外。張錫純認(rèn)為:“人之元?dú)?,根基于腎,萌芽于肝,培養(yǎng)于脾,積貯于胸中為大氣,以斡旋全身?!备闻K內(nèi)寄相火,寓一陽生化之氣,寄居于腎中真陽,肝臟受病,一陽之氣不能萌發(fā),則機(jī)體生機(jī)困乏,五臟陽氣虛餒,臨床以脾腎陽虛最為常見。肝硬化失代償期往往見患者腹脹大,面色黧黑或晄白,納呆,畏寒肢冷,口渴欲熱飲,下肢水腫,小便短少,大便稀溏,舌淡苔白,脈沉弦,證屬脾腎陽虛,水濕內(nèi)停。遵《內(nèi)經(jīng)》“間者并行,甚者獨(dú)行”之旨,治法當(dāng)以溫陽利水,然“血不利則為水”,清代唐宗海提出了“水病不離血,血病不離水”的理論,并認(rèn)為“但去瘀血,則痰水自消”[16],治療上應(yīng)合祛瘀通絡(luò)法,方可選真武湯合當(dāng)歸芍藥散加減,方中附子、干姜辛熱溫脾腎之陽,白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利水,伍以白芍、當(dāng)歸質(zhì)潤走經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)陰柔肝,與姜、附之辛相合,溫陽利水而不傷陰。若伴見惡心干嘔,或嘔吐清冷涎沫,為肝寒濁陰上逆,合用吳茱萸湯溫肝散寒,降濁化飲。水液代謝需要陽氣蒸騰,肝硬化腹水見脾腎陽虛的患者,不能一味利水消脹,必須時(shí)時(shí)顧護(hù)陽氣。

    4 小結(jié)

    肝硬化的治療不能只著眼于軟堅(jiān)散結(jié),化瘀消癥,葉氏的絡(luò)病理論及辛潤通絡(luò)法為肝硬化的診療提供了新的思路,以此為基礎(chǔ)形成了在運(yùn)用辛潤藥物組合的基礎(chǔ)上的理氣通絡(luò)、益氣通絡(luò)、養(yǎng)陰通絡(luò)、祛瘀通絡(luò)、溫陽通絡(luò)諸法,進(jìn)一步完善了肝硬化的辨治體系。

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