風(fēng)險護理管理模式對慢性腎臟病腹膜透析患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的影響

茅春霞，黃抱娣，王玲

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院·江蘇省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

腹膜透析是臨床上治療終末期腎臟病常見的腎臟替代療法[1]。與血液透析相比，腹膜透析被認為是一種更經(jīng)濟、便捷的透析方式，且可居家進行[2]。但腹膜透析患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，其被證實是持續(xù)性腹膜患者低生存率、高住院率和死亡率的主要因素[3]。研究[4]表明，合理有效的護理模式能提高CKD腹膜透析患者自我管理能力，進而改善患者營養(yǎng)狀況和腎功能，提高患者生活質(zhì)量。風(fēng)險護理管理是指對潛在的或已存在的風(fēng)險進行有效管理，從而減少或避免風(fēng)險發(fā)生的護理方法[5]。既往研究[6-7]中，風(fēng)險護理管理在精神科疾患及心血管科的應(yīng)用較多，而在CKD腹膜透析患者中的報道較少?；诖耍狙芯繉L(fēng)險護理管理應(yīng)用于CKD腹膜透析患者中，并探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2022年2月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行維持性腹膜透析治療的120例CKD患者為研究對象。根據(jù)護理模式的不同分為對照組和觀察組，每組各60例。納入標準：(1)確診為CKD，正在進行腹膜透析治療；(2)規(guī)律腹膜透析3個月以上；(3)非臥床性腹膜透析者；(4)年齡18～70歲；(5)患者認知、理解力正常；(6)患者臨床資料完整，自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標準：(1)合并急性感染性疾病、嚴重多器官衰竭等；(2)合并膿毒血癥、休克等其他危重疾病；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并重度營養(yǎng)不良；(5)已出現(xiàn)腹膜透析嚴重并發(fā)癥或多臟器衰竭；(6)妊娠、哺乳期婦女。退出或脫出標準：病情惡化、腎移植、轉(zhuǎn)院治療、放棄治療及死亡者。對照組中，男性35例，女性25例；年齡(52.47±10.42)歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎16例，慢性腎盂腎炎8例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病9例，先天性多囊腎4例，其他5例；原發(fā)病程(5.16±1.87)年；透析齡9～140個月。觀察組中，男性32例，女性28例；年齡(52.64±10.12)歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎14例，慢性腎盂腎炎10例，糖尿病腎病17例，高血壓腎病8例，先天性多囊腎5例，其他6例；原發(fā)病程(5.21±1.92)年；透析齡10～145個月。干預(yù)期間，對照組有兩例因接受腎移植退出，1例轉(zhuǎn)院退出；觀察組有1例因轉(zhuǎn)院退出，1例接受腎移植手術(shù)。最終對照組納入57例，觀察組納入58例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 護理方法

兩組均由同一治療團隊進行治療，接受規(guī)律腹膜透析(在院置腹膜透析管后由腹膜透析護士進行操作和宣教后居家進行每日自我透析)。對照組實施常規(guī)護理，具體如下：(1)健康宣教：向患者及家屬宣教疾病相關(guān)知識，講解腹膜透析的原理、方法、流程及居家腹膜透析環(huán)境布置，物資的準備；(2)心理護理：給予患者鼓勵、支持、減輕其焦慮、抑郁等不良心理；(3)飲食指導(dǎo)：告知患者合理安排飲食，遵循優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低磷、低脂、低鹽、限水的原則；(4)用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥；(5)居家指導(dǎo)：告知患者及家屬嚴格執(zhí)行無菌操作，定期對導(dǎo)管出口處進行護理。每月1次電話隨訪，對患者居家腹膜透析情況、飲食、運動、精神狀態(tài)等進行指導(dǎo)；(6)每3個月門診隨訪1次，評估患者透析治療效果、生命體征、身體狀況及依從性，給予相應(yīng)指導(dǎo)。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施風(fēng)險護理管理，具體如下：(1)成立風(fēng)險護理管理小組。小組成員包括科室護士長1名(任組長)、主治醫(yī)師1名、腹膜透析專職護士2名、臨床營養(yǎng)師1名，心理咨詢師1名。(2)風(fēng)險評估。查閱以往文獻，結(jié)合本科室病例，探討并確立腹膜透析過程中的風(fēng)險因素：①操作者手部衛(wèi)生不達標；②操作環(huán)境消毒不達標，操作過程中未佩戴口罩或佩戴不規(guī)范；③患者無菌知識隨著透析時間延長出現(xiàn)麻痹大意，對導(dǎo)管口消毒不到位或不規(guī)范；④高危因素識別能力不夠，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生原因理解不夠深刻；⑤營養(yǎng)狀態(tài)較差，免疫力低下；⑥不良情緒，如焦慮、抑郁等；⑦年齡較大或合并基礎(chǔ)疾病。(3)管理流程。方法如下：①采用一對一或集中培訓(xùn)方式加強患者或陪護者疾病知識學(xué)習(xí)，強化無菌操作概念。培訓(xùn)結(jié)束后進行紙質(zhì)及實操考核，未達標者進行微課學(xué)習(xí)直至達標后方能參與本研究。此后每月集中培訓(xùn)或考核1次，直至干預(yù)結(jié)束。②指導(dǎo)正確佩戴口罩及居家環(huán)境的消毒，規(guī)范透析流程。③隨訪時對腹透導(dǎo)管出口處進行評分，指導(dǎo)患者或照顧者保持出口處干燥，正確換藥，在進行體育鍛煉前妥善固定好透析導(dǎo)管；對診斷為出口處感染的患者給予分泌物細菌培養(yǎng)后一對一指導(dǎo)出口處換藥，3 d 1次門診或者電話隨訪，外地患者微信視頻隨訪等。④指導(dǎo)患者關(guān)注科室微信公眾號，加入腹膜透析小組微信群。護士轉(zhuǎn)發(fā)公眾號圖文至微信群，引導(dǎo)患者查看，并解答患者提問。⑤組織線上腎友會，先由醫(yī)生和專職護士進行飲食、運動、用藥等授課，再請優(yōu)質(zhì)長透析齡腎友進行經(jīng)驗分享。⑥使用MIS量表評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)不同營養(yǎng)需求由臨床營養(yǎng)師制定營養(yǎng)計劃。教會患者和家屬食物交換原則，按照尿量和腹膜透析超濾量確定每日液體量。重癥營養(yǎng)不良患者，可使用乳清蛋白粉。⑦對于反復(fù)腹膜炎發(fā)作、頑固性高血壓或水腫、嚴重腎性貧血等患者加強隨訪宣教及再培訓(xùn)。⑧重視患者心理健康，給予心理支持，并指導(dǎo)患者家屬給予支持、鼓勵。引導(dǎo)患者在微信群進行交流心得、體會，相互鼓勵。⑨每兩周1次電話隨訪了解患者居家腹膜透析有關(guān)的重要指標：干體重、血壓、超濾量、24 h尿量、飲水量等。兩組均干預(yù)6個月。

1.3 觀察指標

(1)營養(yǎng)狀況指標。比較兩組干預(yù)前后營養(yǎng)不良炎癥評分(MIS)[8]，此量表包含4個維度，共10個條目，每個條目按照0～3進行評分。分值越高，表明患者營養(yǎng)不良的可能性越大。分別于干預(yù)前后清晨空腹采集患者靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 rpm離心10 min后取上層血清待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測量血清中血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平。(2)腎功能指標。分別于干預(yù)前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測量離心后待檢血清中血肌酐、尿素氮、尿酸水平。(3)生活質(zhì)量。分別于干預(yù)前后采用腎臟病生活質(zhì)量(KDQOL)量表[9]評估兩組生活質(zhì)量。此量表包含心理健康、軀體健康、腎臟負荷、腎臟疾病的影響、癥狀與不適5個維度，每個維度得分0～100分。分值越高，表明患者生活質(zhì)量越高。(4)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀況指標比較

干預(yù)前，兩組營養(yǎng)狀況指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白均上升，且觀察組高于對照組(P<0.05)；兩組MIS評分均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組腎功能指標比較

干預(yù)前，兩組腎功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組腎功能指標均下降(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組KDQOL量表評分比較

干預(yù)前，兩組KDQOL量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組KDQOL量表各維度評分均上升(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組營養(yǎng)狀況指標比較

表2 兩組腎功能指標比較

表3 兩組KDQOL量表評分比較

2.4 并發(fā)癥情況

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為12.07%，低于對照組的33.33%(χ2=7.429,P=0.006)。見表4。

表4 兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

CKD是各種原因所致的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，近年來，終末期CKD發(fā)病率和患病率均明顯上升[10]。目前，終末期CKD主要治療方式是腎臟替代治療模式，包含血液透析、腹膜透析，腎移植[11]。其中，腹膜透析無需抗凝，且流程簡單、費用低廉、可居家進行等優(yōu)勢被廣泛使用。但腹膜透析易發(fā)生營養(yǎng)不良，不僅影響腹膜透析的治療效果，嚴重時危及患者生命。研究[12]表明，采取有效的護理措施能提升腹膜透析患者感染自我管理能力，改善營養(yǎng)不良狀況，從而改善患者生活質(zhì)量。風(fēng)險護理管理是對現(xiàn)有的或潛在的風(fēng)險進行評估、分析，并給予針對性護理措施，從而降低風(fēng)險發(fā)生的預(yù)見性護理模式[13]。

在腹膜透析過程中，血液中血紅蛋白、白蛋白、球蛋白等蛋白質(zhì)也被清除，導(dǎo)致患者發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良[14]。研究[15-16]顯示，腹膜透析死亡率與血清白蛋白水平相關(guān)，當白蛋白每升高10 g/L，持續(xù)性非臥床腹膜透析患者死亡率降低60%。MIS可用來準確評估CKD患者營養(yǎng)不良-炎癥狀況，此量表具有較好的信效度[8]。本研究中，干預(yù)后，兩組血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白均上升，觀察組高于對照組；兩組MIS評分均下降，且觀察組低于對照組。分析原因可能是：通過風(fēng)險管理護理，用MIS評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)不同營養(yǎng)狀態(tài)給予不同飲食指導(dǎo)，對于中重度因營養(yǎng)不良患者，給予食物模型教具進行營養(yǎng)宣教遵醫(yī)囑給予乳清蛋白粉營養(yǎng)支持，有效改善患者營養(yǎng)不良狀況；其次，加強患者知識教育，通過多種模式如：一對一或者集中培訓(xùn)、電話隨訪、微信公眾號及線上腎友會向患者傳達通俗易懂的飲食、運動、用藥、預(yù)防腹膜炎，提高認知水平，增加專職護士和患者之間的交流，從而積極主動配合專職護士的風(fēng)險管理。

腹膜透析有腹膜炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、水腫、血壓異常、血糖異常等風(fēng)險發(fā)生[17]。因腹膜與外界相通，感染的風(fēng)險持續(xù)存在。通過風(fēng)險護理管理進行風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生的因素有：無菌知識缺乏、操作不當、營養(yǎng)不良、免疫力低下等。針對這些因素，加強操作環(huán)境衛(wèi)生管理，手衛(wèi)生的培訓(xùn)與再考核，導(dǎo)管出口處的規(guī)范護理，并加強患者知識教育，強化無菌操作概念，制訂相應(yīng)考核標準，從根本上減少腹膜炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。因此本研究中，治療期間觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

相關(guān)研究[18]表明，有效且適宜的護理措施能提高患者依從性及自我管理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者營養(yǎng)狀況及腎功能。風(fēng)險護理管理通過微信公眾號、腎友會等分享，可強化患者疾病知識，并通過持續(xù)性跟蹤電話隨訪，使醫(yī)護動態(tài)掌握患者健康狀況，給予針對性指導(dǎo)，提高患者自我管理能力，減少不良事件發(fā)生。因此，干預(yù)后，觀察組血肌酐、尿素氮、血尿酸等腎功能指標均得到改善。且觀察組營養(yǎng)狀況指標改善明顯，進一步促進了患者各系統(tǒng)的功能恢復(fù)。此外，患者腹膜炎、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等發(fā)生率減少，患者營養(yǎng)狀況和殘腎功能指標得到改善，提高了治療效果，患者的生活質(zhì)量得到提升。

綜上，風(fēng)險護理管理模式能有效改善CKD腹膜透析患者營養(yǎng)狀況和腎功能，且能降低并發(fā)癥發(fā)生率，進而提高患者生活質(zhì)量。