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    醫(yī)師外出會診之醫(yī)療損害責(zé)任的類型化分析*

    2022-12-07 23:47:39王啟輝
    醫(yī)學(xué)與法學(xué) 2022年2期
    關(guān)鍵詞:委任被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)

    王啟輝

    醫(yī)師外出會診是推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化、增強(qiáng)民眾對醫(yī)療服務(wù)的可及性的重要途徑之一;隨之,會產(chǎn)生的民法問題是:由此產(chǎn)生的侵權(quán)責(zé)任即醫(yī)療損害責(zé)任如何分擔(dān)?《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第二十條(以下簡稱“會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則”)雖開創(chuàng)性地確立了醫(yī)師外出會診所產(chǎn)生的醫(yī)療損害責(zé)任的分擔(dān)規(guī)則,但是該條規(guī)定的合法性與合理性卻值得商榷。根據(jù)會診的參與主體及其侵權(quán)行為的形態(tài),本文對醫(yī)師外出會診醫(yī)療損害責(zé)任展開類型化實(shí)證研究,以厘清其醫(yī)療損害責(zé)任分擔(dān)的基本原理、規(guī)則;這對于保障醫(yī)師外出會診制度的正常運(yùn)行,平衡醫(yī)患各利益相關(guān)者合法權(quán)益,促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源良性流動,具有重要意義。

    一、會診所產(chǎn)生的醫(yī)療損害的類型

    (一)會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織不當(dāng)致?lián)p型

    會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織不當(dāng)致?lián)p型醫(yī)療損害,即是由于會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)會診之邀、選定會診醫(yī)師、派遣會診醫(yī)師等方面的過失而造成患者醫(yī)療損害的情形。該類型主要表現(xiàn)為:一是會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能履行會診審查義務(wù)。例如,會診所邀超出了當(dāng)邀范圍或會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科目、資質(zhì)、條件,但仍應(yīng)邀會診的。二是會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)未適當(dāng)履行委任義務(wù)。例如,會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任不具備相應(yīng)資格和能力的醫(yī)師按照約定前往會診,以及派遣時間遲延等。在“宋小妹等訴南京腦科醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”①中法院認(rèn)為“省人民醫(yī)院對姜平安疾病的診治行為應(yīng)符合診療規(guī)范和常規(guī),但院方在腦科醫(yī)院開出會診單后超過5小時才到腦科醫(yī)院會診,造成對姜平安診治的遲延,構(gòu)成醫(yī)療過失?!痹摪钢?,會診醫(yī)師遲延會診之原因,可能是其醫(yī)院在應(yīng)邀后安排醫(yī)師遲延,也可能是其前往會診遲延,二者均屬于派遣時間遲延,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失。在此需要補(bǔ)充說明的是:雖然關(guān)于機(jī)構(gòu)外會診的實(shí)施時間沒有法律規(guī)定,也沒有行業(yè)慣例,但該案中患者所患疾病為“上消化道大出血”、會診醫(yī)院與邀請醫(yī)院僅為一墻之隔等情形是判斷會診醫(yī)院是否遲延的重要依據(jù)。

    (二)會診醫(yī)師的行為不當(dāng)致?lián)p型

    會診醫(yī)師行為不當(dāng)致?lián)p型,即是會診醫(yī)師的診斷治療行為、指導(dǎo)行為等存在不當(dāng)而造成患者醫(yī)療損害的情形。該類型主要表現(xiàn)為:一是會診醫(yī)師所提出的診療意見存在過失;二是對邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)指導(dǎo)存在過失;三是會診醫(yī)師所實(shí)施的診療行為存在過失,等等。

    例如,在“徐鎖炳訴江蘇省人民醫(yī)院、金壇人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中,二審法院認(rèn)定責(zé)任的理由便是會診醫(yī)師違反了手術(shù)中情況的告知義務(wù)和相應(yīng)的病歷記錄義務(wù)。②因此,在手術(shù)會診中,作為術(shù)者的會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將術(shù)中主要情況告知邀請會診醫(yī)院的醫(yī)師,并應(yīng)在手術(shù)記錄中記載——該記載不僅反映了手術(shù)過程,還意味著是對術(shù)后患者病情管理注意事項的重要提示。又如,在“趙長鳳訴海城市中心醫(yī)院、盛京醫(yī)院、王歡醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中,原告趙長鳳因“先天性髖臼發(fā)育不良”于2014年2月20日就診于被告海城市中心醫(yī)院;該院外聘盛京醫(yī)院專家王歡,于2月23日進(jìn)行髖臼置換手術(shù),患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,右髖臼骨折,假體髖臼部分突入盆腔,3月8日行右股骨頭壞死全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼骨折假體松動手術(shù)。本案“右髖臼骨折,假體髖臼部分突入盆腔”系會診醫(yī)師王歡手術(shù)操作不當(dāng)所致。③

    (三)組合的不當(dāng)致?lián)p型

    組合不當(dāng)致?lián)p型,即是由于邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)與會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)或(和)會診醫(yī)師的過失而造成患者醫(yī)療損害的情形。在“王會珍等訴華潤武鋼總醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中,患者熊斌因“右前縱膈腫塊,考慮胸腺瘤可能性大”于2012年7月9日入住被告華潤武鋼總醫(yī)院;該院7月17日邀請武漢大學(xué)人民醫(yī)院會診,后者委派黃杰醫(yī)師為患者行“右側(cè)開胸探查+胸膜粘連烙斷術(shù)+縱膈腫瘤切除術(shù)”;術(shù)中患者血管破裂大出血,后經(jīng)治無效死亡。法院認(rèn)為武鋼總醫(yī)院在對熊斌診療過程中存在術(shù)前對病情嚴(yán)重程度認(rèn)識不足和告知義務(wù)履行不充分的醫(yī)療過失,且醫(yī)方的醫(yī)療過失與熊斌死亡之間存在一定的因果關(guān)系。④實(shí)際上,術(shù)前對病情的預(yù)判及告知義務(wù)是兩醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的共同義務(wù)。⑤組合不當(dāng)致?lián)p型,有兩類特殊情形:一是未經(jīng)會診醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任會診;二是有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委任但兩醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)不符合規(guī)定。依據(jù)原衛(wèi)生部42號令,符合規(guī)定的可稱“合法會診”,而該兩類特殊情形即屬“非法會診”。[1]

    在“陳官容訴鴨溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中,陳因“右股骨頸骨折”于2014年11月26日至被告鴨溪衛(wèi)生院處住院治療,經(jīng)原告同意,被告邀請遵義市骨科醫(yī)院外聘醫(yī)生梁兵于12月1日為陳組織實(shí)施右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);出院后陳再于2016年10月25日因“右髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”行“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動翻修術(shù)”。法院采信了“鴨溪衛(wèi)生院在對陳官容行髖關(guān)節(jié)置換過程中未盡高度注意義務(wù),存在過錯,該過錯導(dǎo)致了陳再次在鴨溪衛(wèi)生院住院及遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行右髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的后果,建議原因力大小為全部”的鑒定意見。該案中,從播州區(qū)衛(wèi)生計生局的行政處罰可推知遵義市骨科醫(yī)院并未參與該會診,其本質(zhì)是:被告鴨溪衛(wèi)生院邀請梁兵醫(yī)生超診療科目為原告行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。⑥在“劉招發(fā)等訴于都縣禾豐中心衛(wèi)生院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中,患者黃陽生因“直腸癌”于2015年2月24日至被告處住院治療,經(jīng)患者同意,被告邀請贛州市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師易建中為患者行“直腸癌根治術(shù)”;術(shù)后患者跳樓自殺死亡;法院認(rèn)為,患者自殺系家屬疏于看護(hù)、心理疏導(dǎo)所致,并根據(jù)被告衛(wèi)生院違規(guī)越級開展手術(shù)酌定20%賠償責(zé)任。⑦

    上述“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”和“直腸癌根治術(shù)”,均屬于其??祁I(lǐng)域風(fēng)險性和技術(shù)性要求最高的手術(shù)項目之一⑧,按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用行政許可管理的規(guī)定,衛(wèi)生院不具備該資格,其邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會診醫(yī)師則屬于故意違反法律規(guī)定,共同實(shí)施了危及患者安全的行為。

    二、會診所產(chǎn)生的醫(yī)療損害的責(zé)任形態(tài)

    會診所產(chǎn)生的醫(yī)療損害的責(zé)任形態(tài),則是因會診醫(yī)療侵權(quán)所引發(fā)的所產(chǎn)生的醫(yī)療損害責(zé)任,在邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)、會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、會診醫(yī)師之間如何分配和承擔(dān);而在析分會診醫(yī)療損害類型的基礎(chǔ)上,需要進(jìn)一步研究的問題則是:于被侵權(quán)人而言,責(zé)任究竟應(yīng)當(dāng)由誰來承擔(dān)、如何承擔(dān)?

    會診中醫(yī)方涉及邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、參與會診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其會診醫(yī)師,因此,會診醫(yī)療損害責(zé)任本質(zhì)上屬于多數(shù)加害人的責(zé)任分擔(dān)問題,即多數(shù)人侵權(quán)責(zé)任或者數(shù)個單獨(dú)侵權(quán)責(zé)任累積處理。[2]會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則至少存在以下幾個疑問:一是該會診屬于合法會診,還是非法會診?二是該會診是屬于經(jīng)過會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任的?三是會診醫(yī)師法律地位問題是何?四是其肇因是否能夠被證明?五是責(zé)任人的劃定是否周延?為討論便利,下文以會診的合法性為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分別研究。

    (一)合法會診的責(zé)任形態(tài)

    會診合法與否,首先需要明確的是醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格問題。在我國大陸地區(qū),盡管政府在推行醫(yī)師自由執(zhí)業(yè),倡導(dǎo)將醫(yī)師界定為“社會人”,但是《醫(yī)師法》規(guī)定了嚴(yán)格的“執(zhí)業(yè)注冊制度”,醫(yī)師執(zhí)業(yè)從屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“單位人”法律屬性從未改變。2017年4月1日起施行的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》,將“執(zhí)業(yè)地點(diǎn)”由“執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)”調(diào)整為執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在“行政區(qū)劃”,但仍然堅持“未經(jīng)注冊取得‘醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書’者,不得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動”。國家衛(wèi)生健康行政主管部門也認(rèn)為“未經(jīng)注冊屬于非衛(wèi)生技術(shù)人員”⑨,其根本理由不外乎:醫(yī)師為患者開展診療必須醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織保障、團(tuán)隊合作,醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力養(yǎng)成認(rèn)定、日常管理也依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由此,可以肯定的是醫(yī)師會診作為醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的形式之一,必須經(jīng)過會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委任。這也是原衛(wèi)生部42號令第二條的上位法根據(jù)。因此,經(jīng)會診機(jī)構(gòu)委任的醫(yī)師會診所引發(fā)的醫(yī)療損害責(zé)任,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

    緊接的問題是:責(zé)任應(yīng)由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),還是由會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)?會診是患者和兩機(jī)構(gòu)三方合意,因會診所產(chǎn)生的收益由兩醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有,會診醫(yī)師基于勞動關(guān)系或雇傭關(guān)系受會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制,因此,按照替代責(zé)任歸責(zé)理論,會診醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)由邀請和被邀請機(jī)構(gòu)承擔(dān)。在“王會珍等訴華潤武鋼總醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”,法院認(rèn)為,按照原衛(wèi)生部42號令的規(guī)定,該案中黃杰醫(yī)師受被告華潤武鋼總醫(yī)院邀請,并經(jīng)黃所在的武漢大學(xué)人民醫(yī)院同意,前往華潤武鋼總醫(yī)院為患者熊斌進(jìn)行會診,黃對熊斌的醫(yī)療行為應(yīng)視為代表被告華潤武鋼總醫(yī)院的醫(yī)療行為,且被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院與患者熊斌之間無其他醫(yī)療行為,因此被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院在該案中不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。⑩但是,一方面,原衛(wèi)生部42號令第十四條僅是爭議處理程序規(guī)定,其并不是民事責(zé)任分擔(dān)規(guī)定,依其法律位階也不應(yīng)涉及民事責(zé)任承擔(dān)問題;另一方面,將會診醫(yī)師的行為視為邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為,在合同法上可能成立,但是在侵權(quán)責(zé)任法上卻未必——因為,侵權(quán)責(zé)任法以保護(hù)民事主體的人身權(quán)、物權(quán)等絕對權(quán)為目的,對權(quán)利主體而言,侵權(quán)人之間的約定不能對抗其請求權(quán);同時,會診所涉兩個醫(yī)療機(jī)構(gòu)是平等主體,會診醫(yī)師的行為也只受雇于會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此,該案屬于單獨(dú)侵權(quán),其責(zé)任主體應(yīng)當(dāng)是會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在“趙長鳳訴海城市中心醫(yī)院、盛京醫(yī)院、王歡醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中,法院認(rèn)為,被告盛京醫(yī)院與被告王歡系受被告海城市中心醫(yī)院的邀請,為原告趙長鳳進(jìn)行治療,依據(jù)會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則,其行為的后果應(yīng)由被告海城市中心醫(yī)院承擔(dān)。該案中,對王歡醫(yī)師所做全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方面的醫(yī)療過失,法院依照司法解釋歸結(jié)于邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu),但在《民法典》下,本案的責(zé)任主體同樣應(yīng)為被告盛京醫(yī)院。

    最高法院研究室有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為,由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任符合替代責(zé)任的基本要求,其理由之一是:接受會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指示后,會診醫(yī)師所從事的診療活動已經(jīng)屬于邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作范疇,受到該邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指示和監(jiān)督,符合替代責(zé)任的要求,應(yīng)該由該邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。[3]“在雇主雇員的關(guān)系中,控制或?qū)嵤┯行慰刂频臋?quán)利成為了最突出的因素”[4],會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)與會診醫(yī)師之間的控制與被控制關(guān)系是顯而易見的,而非“會診醫(yī)師基本是處于邀請醫(yī)院的監(jiān)督、控制、管理下”。[5]國家衛(wèi)生行政主管部門的看法與上述似乎并不一致。?因為其觀點(diǎn)實(shí)際上將會診醫(yī)師置于邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一“用人單位工作人員”的地位[6],這導(dǎo)致了用人者責(zé)任替代責(zé)任理論基礎(chǔ)的泛化,其結(jié)果是消解了會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體資格;同時,因為邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往是處在基層,賠償能力有限,這也將限制患者的侵權(quán)民事賠償請求權(quán)。

    但是,在邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在組織責(zé)任、其醫(yī)務(wù)人員侵權(quán)行為及會診醫(yī)師侵權(quán)行為并存的情形中,兩醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)是責(zé)任主體,其間是按份責(zé)任或是連帶責(zé)任,故應(yīng)當(dāng)區(qū)分單獨(dú)侵權(quán)、共同危險行為以及是否都足以造成同一損害后分別處理之。例如,在“宋小妹等訴南京腦科醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中,法院認(rèn)為“由于兩被告的各自醫(yī)療過失行為間接結(jié)合致?lián)p害后果發(fā)生,兩被告應(yīng)根據(jù)其過失大小、原因力比例各自承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任”。實(shí)際上,該案中兩醫(yī)院的責(zé)任大小劃分明析,法釋〔2003〕20號第三條第二款所規(guī)定的“間接結(jié)合”并沒有確定的可操作的標(biāo)準(zhǔn)[7],該類型的多數(shù)人侵權(quán)已經(jīng)被侵權(quán)責(zé)任法廢止,應(yīng)當(dāng)根據(jù)《民法典》第1172條所規(guī)定(即《侵權(quán)責(zé)任法》中第十二條)的無意思聯(lián)絡(luò)承擔(dān)按份責(zé)任的分別侵權(quán)行為處理。?而在“王會珍等訴華潤武鋼總醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛一案”中,故兩醫(yī)院對術(shù)前于病情的預(yù)判、術(shù)前告知義務(wù)違反,故應(yīng)認(rèn)定為“每個人的侵權(quán)行為都足以造成全部損害”,兩醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任。

    (二)非法會診的責(zé)任形態(tài)

    會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則的另一種可能解釋是:未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任而會診造成醫(yī)療損害的,由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。最高法院研究室有關(guān)負(fù)責(zé)人在論證該條所規(guī)定的替代責(zé)任時,認(rèn)為會診醫(yī)師“往往也會因該會診行為從該邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得一定的報酬”。[8]在原衛(wèi)生部42號令明確規(guī)定會診醫(yī)師不得私自接受會診費(fèi)用的情況下,該觀點(diǎn)似乎認(rèn)可會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則的后一種解釋。?在“李洪峰訴被告德惠市民心醫(yī)院、吉林省前衛(wèi)醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中,民心醫(yī)院邀請前衛(wèi)醫(yī)院萬東醫(yī)生于2017年6月17日為患有“膽囊結(jié)石膽囊炎”的李洪峰行腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)后因“梗阻性黃疸”行膽總管夾閉解除、T管引流術(shù);法院認(rèn)為,民心醫(yī)院對李的診療過程中存在過錯;該過錯與李的損害后果之間存在因果關(guān)系,參與度為全部責(zé)任;為李洪峰實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生為前衛(wèi)醫(yī)院的醫(yī)生,其診療行為發(fā)生在民心醫(yī)院,現(xiàn)李沒有證據(jù)證明萬東醫(yī)生系受單位指派,依據(jù)會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則規(guī)定,李請求前衛(wèi)醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的訴請本院不予支持。?長春市朝陽區(qū)人民法院對會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則的理解即屬于“會診醫(yī)師未經(jīng)其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任而進(jìn)行會診”的情形。

    在此類會診情形中,會診醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未參與。由此產(chǎn)生的問題是:該會診僅是患者、邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)、會診醫(yī)師的合意,該類會診不符合原衛(wèi)生部42號令本旨。江西高院的意見意指邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會診醫(yī)師均有可能是侵權(quán)責(zé)任主體。?實(shí)際上,該意見仍有不周延之處,因為未經(jīng)會診醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任的情形也有兩種可能:一是患者自行邀請會診醫(yī)師的會診;二是邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接邀請會診醫(yī)師的會診。該兩種情形均屬于未經(jīng)會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任的非法會診。但是無論何種情形,會診醫(yī)師侵權(quán)責(zé)任的主體資格不應(yīng)因邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在而被否定,因為置患者安全于危險境地的是邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會診醫(yī)師的共同故意。

    非法會診的又一情形是:邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)、會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不具備開展會診的相關(guān)資格。假設(shè)在“陳官容訴鴨溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中,梁兵醫(yī)師是按照其雇主遵義市骨科醫(yī)院的委任前往會診,則鴨溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院和遵義市骨科醫(yī)院應(yīng)均屬于侵權(quán)責(zé)任主體。

    三、會診所產(chǎn)生醫(yī)療損害責(zé)任訴訟之適格被告及其責(zé)任形態(tài)適用

    (一)會診所產(chǎn)生的醫(yī)療損害責(zé)任訴訟的適格被告

    會診所產(chǎn)生的醫(yī)療損害責(zé)任訴訟的適格被告問題,本質(zhì)上是被告是否為正當(dāng)當(dāng)事人問題。在司法解釋上會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則確立之前已有部分地方法院出臺指導(dǎo)性意見。如湖北高院規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛的,該邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被告”,該意見沒有區(qū)分合法會診、非法會診。?江西高院則將會診區(qū)分為醫(yī)療單位所邀請的會診和患方自行邀請的會診,前者以邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被告,后者則以邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會診醫(yī)師為共同被告。

    本質(zhì)而言,是否具有被告資格,應(yīng)當(dāng)以該行為人或者責(zé)任人是否具備“主體性”為標(biāo)準(zhǔn)。為他人行為責(zé)任的基礎(chǔ)在于,賠償義務(wù)人能夠支配加害人的行為或者能夠?qū)χ苯蛹雍θ说男袨楫a(chǎn)生重大影響。[9]會診醫(yī)師在未經(jīng)其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任的情況下會診的,其已脫離其用人者的支配或控制,也未與邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立該類控制與被控制的關(guān)系,故其具備主體性,其應(yīng)當(dāng)具有被告資格。

    因此,在合法會診及經(jīng)委任的非法會診醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中,邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有被告資格;在未經(jīng)委任的非法會診醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中,除邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,會診醫(yī)師也具有被告資格。

    (二)會診醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任形態(tài)適用

    在會診醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中,具體實(shí)體法規(guī)則的適用順序應(yīng)當(dāng)是:查明具體侵權(quán)人是否明確,如果不明確則考慮適用共同危險行為之責(zé)任規(guī)則(連帶責(zé)任);如果具體侵權(quán)人明確,則應(yīng)查明是否造成了“同一損害”[10],以決定適用連帶責(zé)任或按份責(zé)任;如果造成了“同一損害”,且每個人的侵權(quán)行為都足以造成全部損害者,則適用無意思聯(lián)絡(luò)但承擔(dān)連帶責(zé)任的分別侵權(quán)行為責(zé)任規(guī)則(連帶責(zé)任);如果并非每個人的侵權(quán)行為都足以造成全部損害,則適用無意思聯(lián)絡(luò)承擔(dān)按份責(zé)任的分別侵權(quán)行為責(zé)任規(guī)則(按份責(zé)任);如果未造成“同一損害”,則屬于多個單獨(dú)侵權(quán)行為累積,應(yīng)分別對不同的侵權(quán)人提起訴訟[11]。因此,會診所產(chǎn)生的醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任形態(tài)適用,一方面取決于被告是否適格,另一方面應(yīng)當(dāng)依據(jù)連帶責(zé)任、按份責(zé)任或單獨(dú)責(zé)任各自的基本事實(shí)構(gòu)成予以分配,而不能籠統(tǒng)地規(guī)定“由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。

    四、結(jié)語

    在《民法典》之下,由合法會診和經(jīng)委任的非法會診引發(fā)的醫(yī)療損害,其侵權(quán)責(zé)任主體當(dāng)為邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會診醫(yī)療機(jī)構(gòu);未經(jīng)委任的非法會診所引發(fā)的醫(yī)療損害,應(yīng)當(dāng)由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會診醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任?!读⒎ǚā穼ψ罡叻ㄔ核痉ń忉屗贫ǖ囊?guī)則是:解釋前提、解釋對象、解釋標(biāo)準(zhǔn)、解釋限制。[12]會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則不加區(qū)分地統(tǒng)一規(guī)定“由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”,不當(dāng)限縮了責(zé)任主體,也限縮了患者的損害賠償請求權(quán),屬于非法解釋,其行使了實(shí)質(zhì)上的立法權(quán),而非司法解釋權(quán)。

    司法實(shí)踐證明:法院對該條規(guī)定的理解,也沒有正確區(qū)分醫(yī)療實(shí)務(wù)中的各色會診。而從社會效果看,如果該條規(guī)定得以繼續(xù)適用,則非法會診難以杜絕、非法會診之下的患者安全隱患難以消除,會診制度所要追求的目標(biāo)亦無法實(shí)現(xiàn)。

    “由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”的有力理由是符合會診制度的目的:一是為了方便居民就醫(yī),滿足居民的醫(yī)療需求;二是為了促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展,提高醫(yī)療服務(wù)水平,優(yōu)化醫(yī)療資源配置;三是可促進(jìn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平,同時增加其經(jīng)濟(jì)收入。[13]對此,一方面這是立法者應(yīng)當(dāng)考量的立法政策因素,司法解釋者不能越俎代庖;另一方面是在現(xiàn)行法律制度下促進(jìn)實(shí)現(xiàn)會診制度目的,而非僅為該責(zé)任承擔(dān)規(guī)則一途,醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)生集團(tuán)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等均是重要手段。

    注釋

    ①南京市鼓樓區(qū)人民法院(2006)鼓民三初字第413號民事判決書。

    ②南京市中級人民法院(2006)寧民一終字第652號民事判決書。

    ③鞍山市中級人民法院(2018)遼03民終2520號民事判決書。

    ④武漢市青山區(qū)人民法院(2014)鄂青山民一初字第00489號民事判決書。

    ⑤現(xiàn)行行業(yè)規(guī)范要求經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者均應(yīng)履行書前告知義務(wù),參見衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條。

    ⑥遵義市播州區(qū)人民法院(2017)黔0321民初1373號民事判決書。

    ⑦江西省于都縣人民法院(2015)于民一(利)初字第869號民事判決書。

    ⑧按照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)》等規(guī)定,“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”和“直腸癌根治術(shù)”均為四級手術(shù)。

    ⑨衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕178號衛(wèi)生部關(guān)于取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的人員開展醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動有關(guān)問題的批復(fù)。

    ⑩武漢市青山區(qū)人民法院(2014)鄂青山民一初字第00489號民事判決書。

    ?衛(wèi)政法發(fā)〔2006〕496號《衛(wèi)生部關(guān)于認(rèn)定非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的批復(fù)》。

    ?法釋〔2003〕20號第三條第二款。

    ?《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》第十五條第二款第一句

    ?長春市朝陽區(qū)人民法院(2018)吉0104民初998號民事判決書。

    ?2009年9月10日發(fā)布的《江西省高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見(試行)》第七條。

    ?鄂高法[2009]240號《湖北省高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償案件若干問題的指導(dǎo)意見(試行)》第七條。

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