醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)患糾紛的路徑分析

徐斌

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速以及人們對(duì)自身健康關(guān)注度的普遍提高，醫(yī)患矛盾逐漸凸顯，并常常以“醫(yī)鬧”的形態(tài)出現(xiàn)在世人面前，其中不乏非理性的暴力傷醫(yī)事件。對(duì)此，我們有必要對(duì)醫(yī)患糾紛的解決機(jī)制及其所面臨的問題進(jìn)行深入分析。

一、現(xiàn)實(shí)困境：醫(yī)患糾紛之現(xiàn)有解決途徑的局限性

（一）我國醫(yī)患糾紛的現(xiàn)有解決途徑

我國醫(yī)患糾紛的現(xiàn)有解決途徑，主要包括協(xié)商解決、行政調(diào)解、法律訴訟和第三方人民調(diào)解機(jī)制。

前三種方式源于我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，經(jīng)過長期實(shí)踐，越來越多的學(xué)者對(duì)該條例質(zhì)疑有二：首先，盡管該條例是眾多相關(guān)法律法規(guī)中真正具有救濟(jì)力且包含損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)性規(guī)范，然而其作為一部針對(duì)醫(yī)療事故的法律法規(guī)，卻主要適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任界定，而忽視了患者所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。例如，當(dāng)醫(yī)患糾紛是由于患者單方面的利益訴求不被滿足而發(fā)生、且醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任時(shí)，該如何處理此類糾紛？該條例的規(guī)定沒有設(shè)計(jì)醫(yī)患雙方醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)比例的具體條款。其次，這三種解決途徑的效果均存在一定的局限性：當(dāng)采取協(xié)商的方式解決醫(yī)患糾紛時(shí)，患方往往擔(dān)心自己“可能受蒙蔽”，院方往往認(rèn)為“患方存在無理要求”，致醫(yī)患雙方的分歧難以消弭[1]；通過行政調(diào)解處理醫(yī)療糾紛時(shí)，除存在上述分歧外，還會(huì)產(chǎn)生諸如“沒有法律上主動(dòng)介入的理由、范圍僅僅限于醫(yī)療事故”[2]等問題，導(dǎo)致醫(yī)患雙方不會(huì)主動(dòng)尋求行政調(diào)解；法律訴訟雖然是最權(quán)威的解決方式，但在實(shí)踐中也存在時(shí)間長、費(fèi)用高、效率低的問題，患者往往也就不愿意采取此種途徑解決糾紛。

第三方人民調(diào)解機(jī)制則是近年來開始被采用的一種新的醫(yī)患糾紛處理方式，與前三種方式相比，其具有快捷、高效的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在一些問題，如引入時(shí)間較短、調(diào)解機(jī)制還不夠完善、“許多機(jī)構(gòu)都面臨著經(jīng)費(fèi)困難問題”[3]、隊(duì)伍缺乏專業(yè)人才、在處理醫(yī)患糾紛過程中的專業(yè)化程度難以得到保證等。

（二）醫(yī)患糾紛需要引入新的解決機(jī)制

“隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在治療的過程中，患者不再是被動(dòng)的治療接受體，而是在知情同意的基礎(chǔ)上，自己親自參與到治療方案的選擇中去?！盵4]“由于病患對(duì)醫(yī)療常識(shí)以及醫(yī)療行業(yè)慣例欠缺基本的了解，這種對(duì)患者自主權(quán)的倡導(dǎo)與醫(yī)療行業(yè)的保密性和醫(yī)療裁量之間的關(guān)系成為問題的癥結(jié)所在?！盵5]伴隨醫(yī)患糾紛愈演愈烈，思考新的醫(yī)患糾紛解決機(jī)制成為當(dāng)務(wù)之急。

我國的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作起源于上世紀(jì)初，中華人民共和國建立后中斷了一段時(shí)間，在改革開放后又迎來了重建和完善。

以醫(yī)務(wù)社工發(fā)展較好的上海市為例，上海市共有醫(yī)務(wù)社工309名[6]，當(dāng)醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)，其醫(yī)務(wù)社工會(huì)第一時(shí)間向病人及其家屬表明身份，了解患者及其家庭的需求，通過專業(yè)方法引導(dǎo)家屬科學(xué)認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)的局限性，避免醫(yī)患矛盾升級(jí)，幫助醫(yī)患之間相互信任的建立，在實(shí)踐中取得了良好的效果。實(shí)踐證明，社會(huì)工作介入醫(yī)患矛盾的模式有望成為我國未來醫(yī)患糾紛解決的主流趨勢。

但實(shí)際上，我國的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作如今只在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較為普遍，不少經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院其醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部門形同虛設(shè)，在醫(yī)患糾紛中未能發(fā)揮其應(yīng)有的作用，有些醫(yī)院甚至沒有設(shè)置醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部門和人員。整體上，我國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作尚處于起步階段，仍面臨著一系列有待解決的問題。

二、路徑選擇：對(duì)醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)患糾紛的分析

（一）社會(huì)工作介入醫(yī)患糾紛所具有的優(yōu)勢

1.具有專業(yè)性。

社會(huì)工作是一門以助人自助為核心理念、運(yùn)用專業(yè)知識(shí)與科學(xué)方法幫助案主提供服務(wù)的專業(yè)工作。作為一種專門職業(yè)，社會(huì)工作者則應(yīng)具備相應(yīng)的職業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)，因此，想要從事社會(huì)工作就必須具備基本的職業(yè)素養(yǎng)。相較于志愿者，社會(huì)工作者在“助人”方面更加專業(yè)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者與目前大多數(shù)醫(yī)院里從事引導(dǎo)病人就醫(yī)、安撫病人情緒等工作的醫(yī)務(wù)志愿者也有實(shí)質(zhì)區(qū)別。經(jīng)過長期實(shí)踐，社會(huì)工作發(fā)展總結(jié)出了自己的專業(yè)方法。專業(yè)性是社會(huì)工作介入醫(yī)患糾紛的前提。

2.具有獨(dú)立性。

目前，民眾對(duì)社會(huì)工作的認(rèn)知仍然不足；即便知道醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的存在，也將其誤認(rèn)為醫(yī)院的下屬部門。社會(huì)工作者雖然工作在醫(yī)院，但其與醫(yī)院并不是雇傭關(guān)系，因而對(duì)于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的工作，院方一般無權(quán)管轄和干涉。同樣，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者也不能接受患者的雇傭。另外，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部門也不屬于政府部門，其與政府之間的關(guān)系是平等的民事法律關(guān)系，政府實(shí)際上是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的購買者。因此，社會(huì)工作不僅獨(dú)立于患者和醫(yī)院，同時(shí)也獨(dú)立于政府之外。

要想有效介入醫(yī)患糾紛，取得良好的介入效果，保證社會(huì)工作者的獨(dú)立性是非常重要的，這也是社會(huì)工作介入醫(yī)患糾紛的最大優(yōu)勢。

3.公正性。

從某種程度上來說，社會(huì)工作的獨(dú)立性決定了其公正性。由于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在介入糾紛時(shí)屬于獨(dú)立第三方，因此在處理糾紛時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者是“實(shí)質(zhì)中立”的一方。從結(jié)果上來說，無論醫(yī)患糾紛中最終哪一方獲勝都與醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者無關(guān)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者也不能從中獲取報(bào)酬。同時(shí)，在介入糾紛事件時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的調(diào)解工作也會(huì)受到監(jiān)督，患者、政府、醫(yī)院三方既是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者服務(wù)對(duì)象，也是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的監(jiān)督者。在具體的糾紛解決中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者還可能會(huì)接受第四方的監(jiān)督。對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的處理和調(diào)解結(jié)果，醫(yī)患雙方均有權(quán)提出異議。因此，社會(huì)工作介入醫(yī)患糾紛具有公正性的優(yōu)勢。

4.具有預(yù)防性。

醫(yī)患之間的溝通不暢往往容易導(dǎo)致糾紛事件發(fā)生，從大量的案例中也可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生原因中幾乎都有“缺乏溝通”這一誘因。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以在醫(yī)方和患方之間搭建一座溝通的橋梁，加強(qiáng)雙方的交流，填補(bǔ)醫(yī)生與患者之間日常交流的空缺。社會(huì)工作者可以和患者多交流，了解患者在就醫(yī)過程中的心理想法以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的看法，并及時(shí)將信息反饋給院方；同時(shí)，也可以和醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解醫(yī)患實(shí)際情況。通過這樣的方式，可以增進(jìn)醫(yī)患雙方的交流，提高互相之間的信任，將醫(yī)患糾紛最大程度地限制在萌芽期。目前，醫(yī)患糾紛現(xiàn)有的解決途徑大多是在醫(yī)患糾紛事件發(fā)生后進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，因此，預(yù)防性也是社會(huì)工作介入醫(yī)患糾紛的一大優(yōu)勢。

（二）社會(huì)工作介入醫(yī)患糾紛具有必要性

1.能促進(jìn)醫(yī)患之間的溝通。

患者會(huì)因?yàn)楸旧淼募膊《a(chǎn)生不安和緊張感，在治療過程中很容易受自身情緒的影響，進(jìn)而影響其對(duì)醫(yī)生醫(yī)術(shù)和品行的判斷；而一旦治療沒有達(dá)到自己預(yù)期的效果，就會(huì)認(rèn)為是醫(yī)生醫(yī)術(shù)不精。對(duì)醫(yī)護(hù)工作者來說，他們的一舉一動(dòng)都和醫(yī)患關(guān)系息息相關(guān)。人們通常認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)不僅是治病救人，還需要給予患者更多的心理關(guān)懷，但現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)護(hù)工作者會(huì)更多地關(guān)注患者的生理狀況，而忽略了患者在治療過程中的實(shí)際感受；并且在治療過程中，也沒有注重和患者的溝通交流，甚至將患者的一些負(fù)面情緒理解為不配合治療，這些都會(huì)加大醫(yī)患糾紛發(fā)生的可能性。這也說明社會(huì)工作在介入醫(yī)患糾紛時(shí)，要尤其注重醫(yī)患間的溝通和交流。

在醫(yī)患糾紛發(fā)生之前，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取預(yù)防性的介入措施，密切關(guān)注醫(yī)患雙方的心理變化。作為醫(yī)患關(guān)系中的溝通者和傾聽者，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以向醫(yī)患雙方說明互相訴求以及所擔(dān)心的問題，這樣不僅有助于幫助患者克服心理障礙，緩解患者治療過程中的不良情緒，還能幫助醫(yī)護(hù)工作者消除對(duì)患者的誤解，提高工作效率，讓醫(yī)患雙方都能正確、理性地認(rèn)識(shí)彼此。同時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者還可以對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，減少醫(yī)患雙方的信息不對(duì)等，消除醫(yī)患之間的隔閡，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性互動(dòng)。

2.能提高醫(yī)患之間的信任。

信任是緩解醫(yī)患矛盾、解決醫(yī)患糾紛的前提和基礎(chǔ)，醫(yī)患之間的信任需要較長的時(shí)間來建立，需要全體醫(yī)護(hù)工作者和病患的相互理解與共同努力?；颊呃斫忉t(yī)護(hù)工作者的工作壓力，醫(yī)護(hù)工作者理解患者的就醫(yī)情緒，這些都需要醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的介入。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者站在第三方視角，進(jìn)行工作時(shí)可以通過自己的專業(yè)知識(shí)和工作方法，兼顧到醫(yī)患雙方的感受，讓醫(yī)護(hù)工作者能夠重視患者的需求。當(dāng)醫(yī)護(hù)工作者對(duì)患者產(chǎn)生誤解時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)及時(shí)介入并給予指導(dǎo)，提升醫(yī)護(hù)工作者的溝通能力。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者還可以通過為醫(yī)護(hù)人員疏導(dǎo)壓力，幫助其端正心態(tài)，避免其因?yàn)榍榫w波動(dòng)而影響工作狀態(tài)。例如，在本次疫情中，一方面，我們可以看到不少關(guān)于醫(yī)護(hù)工作者救死扶傷的報(bào)道，他們無條件投入一線，抗擊疫情，不少人夜以繼日地救助患者；而另一方面，“楊文醫(yī)生”事件以及“陶勇醫(yī)生”事件等“醫(yī)暴”事件仍然時(shí)有發(fā)生[7]。當(dāng)救死扶傷的醫(yī)護(hù)工作者面對(duì)患者的脅迫而無法保護(hù)自己的生命時(shí)，很容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，工作效率也會(huì)隨之降低。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以適時(shí)介入，彌補(bǔ)因雙方溝通不足，消解患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任，幫助患者正確、理性地看待醫(yī)護(hù)人員。只要患者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者三方的態(tài)度都足夠真誠，就能加強(qiáng)醫(yī)患之間的信任，從而降低醫(yī)患糾紛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

三、解決機(jī)制：之醫(yī)患糾紛醫(yī)務(wù)社工介入的策略建議

（一）完善預(yù)防機(jī)制

1.在醫(yī)患關(guān)系“契約期”介入。

醫(yī)患關(guān)系“契約期”指醫(yī)護(hù)工作者和患者首次接觸的一個(gè)階段，這時(shí)患者對(duì)于醫(yī)院的情況還不了解，但對(duì)疾病的治愈是充滿希望的，也有一些患者一開始便對(duì)于醫(yī)生感到不信任，在治療過程中不積極配合。在這一階段，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者主要擔(dān)任觀察者、傾聽者和溝通者的角色。

一是社會(huì)工作部門可以聯(lián)合院方建立值班機(jī)制，與醫(yī)院門診共同接待患者，將有特殊需要的患者及其家屬列入介入名單；

二是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)為患者及其家屬講解醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，引導(dǎo)患者樹立正確的就醫(yī)觀念，積極配合院方進(jìn)行治療，防止其在不知覺中違反醫(yī)院規(guī)定而與院方產(chǎn)生矛盾；

三是針對(duì)缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者及其家屬，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以為其科普與病情有關(guān)的醫(yī)學(xué)常識(shí)，并有針對(duì)性地進(jìn)行心理輔導(dǎo)，解決患者的疑問，緩解其初來醫(yī)院的不適；

四是在“契約期”階段，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)主動(dòng)與患者及其家屬進(jìn)行交流，在不侵犯對(duì)方隱私權(quán)的情況下，收集患者的家庭、工作、心理等信息，基于患者利益的考慮，適當(dāng)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行信息共享；

五是針對(duì)在經(jīng)濟(jì)等方面確有困難的患者，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者要積極為其聯(lián)系相關(guān)資源，保障他們能夠獲得基本的醫(yī)療條件；

六是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者根據(jù)院方給出的初步治療意見，搭建醫(yī)患之間溝通的橋梁，促使雙方能夠互相理解，確保后續(xù)治療過程的開展。

2.在醫(yī)患關(guān)系“磨合期”介入。

醫(yī)患關(guān)系“磨合期”是指患者正式接受治療的時(shí)期，這一階段存在兩種情況，一是順利進(jìn)行，無醫(yī)患矛盾，二是產(chǎn)生矛盾。如果醫(yī)患之間能夠及時(shí)充分地進(jìn)行有效溝通，治療進(jìn)程一般就會(huì)比較順利，醫(yī)患之間也就不會(huì)出現(xiàn)糾紛；但如果治療沒有達(dá)到預(yù)期效果，醫(yī)患雙方對(duì)未達(dá)預(yù)期治療效果的原因產(chǎn)生分歧，同時(shí)又疏于溝通，那么就有可能暴發(fā)醫(yī)患糾紛，此時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者需要承擔(dān)傾聽、咨詢和溝通、協(xié)調(diào)的工作，主要包括以下具體內(nèi)容：

一是當(dāng)患者的診斷結(jié)果不盡人意甚至較為嚴(yán)重時(shí)，患者及其家屬可能難以承受，此時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者要注意疏導(dǎo)患者及其家屬的情緒；

二是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者要及時(shí)了解患者對(duì)治療方案的意見，并將其反饋給醫(yī)生，從而幫助醫(yī)生在最大程度滿足患方要求的基礎(chǔ)上制定合理、科學(xué)的治療方案。

三是在治療過程中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者要隨時(shí)與患者及其家屬保持聯(lián)系，回答病患的疑問。如果患者及其家屬的疑問超出了醫(yī)生可以解答的范圍，那么醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)及時(shí)向院方反饋，對(duì)于病患在心理、經(jīng)濟(jì)等方面產(chǎn)生的問題，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者要積極利用各種資源為其提供幫助；

四是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以鼓勵(lì)患有相同或者類似疾病的患者及其家屬互相溝通交流，為他們提供情感上的支持；

五是當(dāng)醫(yī)護(hù)人員受到來自患者及其家屬的誤會(huì)時(shí)，或者由于醫(yī)療條件等原因陷入治療困境時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者同樣要給予患者支持，及時(shí)疏導(dǎo)其情緒。

（二）培養(yǎng)相關(guān)知識(shí)循序漸進(jìn)介入

在我國臺(tái)灣地區(qū)，為了讓社會(huì)工作能夠在醫(yī)患交流當(dāng)中發(fā)揮積極作用，院方明確要求醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者直接參與醫(yī)患糾紛的調(diào)解，負(fù)責(zé)“接納患者及其家屬的情緒和意見，協(xié)調(diào)召開說明會(huì)，談判以及調(diào)解”[8]的全過程。社會(huì)工作要介入醫(yī)患糾紛，不能急于求成，而要循序漸進(jìn)；而為此，就須有必要的知識(shí)準(zhǔn)備。

從實(shí)際情況來看，目前大多數(shù)社會(huì)工作者都不具備足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在介入醫(yī)患糾紛時(shí)很容易受到患方或者醫(yī)方的質(zhì)疑，從而影響介入工作的權(quán)威性。在處理醫(yī)患糾紛時(shí)，社會(huì)工作者必須具有權(quán)威性，因此，在當(dāng)前醫(yī)患矛盾凸顯的社會(huì)背景下，可以考慮適當(dāng)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，使其習(xí)得一些較為實(shí)用的社會(huì)工作知識(shí)和技巧。讓醫(yī)生使用社會(huì)工作的方式來處理醫(yī)患糾紛的做法，對(duì)于一些小城市和小型醫(yī)院來說，不僅可以緩解社會(huì)工作者不足的問題，也可以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)社會(huì)工作的認(rèn)可與接受度，減少醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生。

（三）多渠道多角度介入

第三方人民調(diào)解機(jī)制為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者介入?yún)⑴c醫(yī)患糾紛提供了新的渠道，同時(shí)也為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者開展與醫(yī)患糾紛有關(guān)的工作提供了新的機(jī)會(huì)。在現(xiàn)實(shí)情況中，社會(huì)工作者可以借助其調(diào)解員的身份參與醫(yī)患糾紛的解決。

當(dāng)以醫(yī)院工作人員的身份介入醫(yī)患糾紛時(shí)，社會(huì)工作者可以運(yùn)用危機(jī)干預(yù)的相關(guān)工作方法，穩(wěn)定醫(yī)患雙方情緒，一方面使醫(yī)患雙方能夠心平氣和地表達(dá)自己的態(tài)度和觀點(diǎn)；另一方面，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，可以有效化解醫(yī)患雙方的誤解。同時(shí)，社會(huì)工作者可以運(yùn)用個(gè)案社會(huì)工作的方法，對(duì)醫(yī)患雙方分別開展介入工作，在患者有其他方面的特殊需要時(shí)，幫助患者及時(shí)解決其問題。

目前，由于第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的工作人員大多數(shù)具備醫(yī)療或法律專業(yè)背景，但其對(duì)于社會(huì)工作了解較少，社會(huì)工作者以調(diào)解員的身份介入醫(yī)患糾紛時(shí)，可以彌補(bǔ)第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)在專業(yè)方法方面的不足，同時(shí)結(jié)合其他調(diào)解員在醫(yī)療、法律方面的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，一同參與到醫(yī)患糾紛解決工作當(dāng)中去，為構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系作出自己的貢獻(xiàn)。