莊禮興運用直接灸四花穴治療惡性腫瘤化療后骨髓抑制思路探析

王淑婷， 范靖琪， 莊禮興， 唐純志

1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

惡性腫瘤是目前嚴重危害人類健康的常見病，亦是導致過早死亡的主要原因[1]。而化療作為治療惡性腫瘤的主要手段，不僅可殺傷腫瘤細胞，也會損傷人體正常細胞，導致諸多不良反應(yīng)。骨髓抑制是化療最常見的毒副反應(yīng)之一，約有90%以上的化療藥物可導致不同程度的骨髓抑制[2]，是患者中止化療的主要原因之一。西醫(yī)對癥治療多著眼于造血過程的某一因素，如成分輸血、注射造血細胞集落刺激因子等[3]。雖有療效，但存在著起效時間長、療效持續(xù)時間短、可能引起嚴重的并發(fā)癥、存在較大潛在風險等問題，高昂的價格也常為患者帶來經(jīng)濟方面的負擔[4]。莊禮興教授在臨床上以直接灸四花穴治療化療所致的骨髓抑制，無嚴重不良反應(yīng)且價格低廉，對保障化療的順利進行、提高患者生活質(zhì)量具有較大的臨床價值。現(xiàn)本文就直接灸四花穴治療化療后骨髓抑制的機制進行探析。

1 化療后骨髓抑制的病因病機

化療在中醫(yī)治則治法中屬于“攻法”，化療藥物則屬毒邪，以化療治療惡性腫瘤是一種以毒攻毒的方法，雖然可以祛除部分毒邪，亦損傷人體正氣。機體先天正氣不足，或是后天失養(yǎng)，加之邪毒內(nèi)侵是惡性腫瘤發(fā)生的重要病因，如《靈樞·九針論》曰：“四時八風之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也”；又七情所傷、飲食失節(jié)，或宿有舊疾，致臟腑氣血失調(diào)，氣滯血瘀、痰結(jié)毒聚，聚而成積。正氣不足難以抗邪致惡性腫瘤患者的病程常遷延日久，久病及腎，腎主骨生髓，而化療之藥毒耗傷腎之精氣，腎虛則難生髓?！毒霸廊珪费裕骸把淳畬僖?。腎為水臟，主藏精而化血”，骨髓功能失司，髓不生精，則不能化血，導致血虛。與此同時，化療藥物隨脈道流至中焦，藥毒直傷脾胃?！把咚戎玻丛炊鴣?，化生于脾”，水谷要通過胃的腐熟、脾的運化，才可化生氣、血、津液等精微物質(zhì)輸布全身，脾胃受損則運化失常。因此，恢復脾胃功能、補益氣血以匡扶正氣對減輕化療的毒副作用有著重要意義。

化療所致骨髓抑制為現(xiàn)代化療藥物的毒副作用，中醫(yī)古籍中未記載有“骨髓抑制”的病名，根據(jù)腫瘤患者化療后的臨床癥狀多以頭暈、乏力、低熱、食欲不振、四肢逆冷、面色蒼白或萎黃、唇舌指甲色淡、毛發(fā)枯落、舌淡胖邊有齒痕、脈弱為主，多將其歸為中醫(yī)學“虛勞”“血虛”等虛證范疇。如《諸病源候論·虛勞病諸候》曰：“虛勞則臟腑不和，脾胃氣弱，……虛勞則血氣衰損，不能溫其四大，……”；又《醫(yī)宗金鑒》曰：“虛者，陰陽、氣血、榮衛(wèi)、精神、骨髓、津液不足是也”。

國內(nèi)學者研究表明，化療后骨髓抑制的患者病變部位90%在于脾腎[5]。腎為先天之本，五臟之根，腎藏精，主骨生髓，《素問·生氣通天論》曰：“骨髓堅固，氣血皆從?！蹦I中精氣的盛衰與髓的盈虧有密切關(guān)系，腎氣漸衰則髓不生，髓少則氣血生化無源?！夺t(yī)法圓通》曰：“陽明為五臟六腑之海，生精生血，化氣行水之源也。”中焦脾胃受納腐熟飲食水谷，后吸收運化其精微物質(zhì)而生氣血，是氣血生化之源，后天之本。《理虛元鑒·治虛有三本》曰：“治虛有三本，肺、脾、腎是也?！榘俸≈?，腎為性命之根”，脾腎分別為先后天之根本，對五臟六腑的影響最甚，氣血同源，陰陽互根，一臟受損常累及它臟，終至五臟俱虛。可見氣血陰陽俱損，和脾腎功能衰敗最為相關(guān)，為骨髓抑制的主要病機。

2 四花穴補益脾腎，調(diào)氣補血

四花穴即膈俞、膽俞兩穴的合稱，最早由唐代崔知悌《骨蒸病灸方》所提出[6]，《針灸大成·卷十一》云：“崔氏取四花穴法，治男婦五勞七傷，氣虛血弱，骨蒸潮熱，咳嗽痰喘，尪羸痼疾”，為古代治療骨蒸勞瘵主要輸穴。四花穴均屬背俞穴，分布在足太陽膀胱經(jīng)第一側(cè)線上。背俞穴乃五臟六腑之精氣輸注于背腰部并流注于全身的樞紐補位，有調(diào)節(jié)臟腑功能、扶正補虛之效，因此對于陰性的病癥如臟病、寒證、虛證，常取位于陽分的背俞穴治療。

膈俞為八會穴之“血會”，八會穴為臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓會聚的八個腧穴，與所屬的八種臟器組織關(guān)系密切，其名意指隔膜中來自心之下、脾之上氣血物質(zhì)由此穴外輸膀胱經(jīng)，主治一切和血相關(guān)的疾病?！额惤?jīng)圖翼》云：“膈俞此血會也，諸血病者，皆宜灸之”。其不僅有活血化瘀之效，還兼具養(yǎng)血生血，健脾補心之力。

此外，膈俞有寬胸利膈之效，對恢復中焦樞紐功能至關(guān)重要。周楣聲《針灸穴名釋義》描述膈俞為：“開通胸膈之關(guān)格及格拒否塞諸病之處也?！薄短绞セ莘健分杏涊d：“膈俞理心痛痰飲，吐逆，汗出，寒熱骨痛，虛脹支滿”，可見膈俞還具有平胃氣，降逆止嘔之效，有利于改善化療后所致的食欲不振、呃逆嘔吐等中焦失衡之狀。

膽俞為膽腑經(jīng)氣輸注的穴位，也為“中精之府”?！峨y經(jīng)·四十二難》曰：“膽盛精汁”，膽中所盛之精即為腎精。有研究指出，腎系疾病從膽論治有獨特優(yōu)勢[7-8]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“凡十一藏者，皆取決于膽也”，表明了膽在五臟六腑中的重要地位。膽對激發(fā)腎之精氣有著重要作用，利膽而補腎?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為膽主骨所生病，腎主骨生髓，膽腎協(xié)同共治與骨相關(guān)的病癥?！稏|醫(yī)寶鑒》曰：“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精”，意為膽汁是肝之余氣所化生，而肝膽的疏泄功能對脾胃升清濁降有序有促進作用。肝氣調(diào)順，膽腑膽汁充沛，脾胃運化腐熟功能方能正常，水谷之氣才可布散全身臟腑經(jīng)脈。研究顯示，針刺四花穴可以明顯緩解消化系統(tǒng)疾病的惡心、嘔吐及腹脹痛等癥狀[9]。化療后患者常有食欲不振、嘔吐等癥狀，是因化療藥物損傷脾胃功能，使脾胃升降失司，難以腐熟運化水谷，氣血生化乏源，進而導致氣虧血虛等表現(xiàn)。

綜上所述，膈俞膽俞，一為補脾益腎，二為益氣養(yǎng)血，兩穴相配，共奏疏通氣血、理氣寬胸、扶正補虛之效。

3 直接灸四花穴恢復機體正常功能

《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“火氣已通，血脈乃行”，灸火可行氣活血，活躍臟腑氣機?；熀蠊撬枰种频幕颊叱Ｓ兴闹世涞谋憩F(xiàn)，灸火的溫熱之性，對陽虛不能溫煦經(jīng)脈所致的寒證有良好的治療效果。直接灸法是將艾點燃后在體表穴位溫熨、燒灼、借其溫熱及藥物之性達到治療疾病或預(yù)防保健的一種方法。艾葉性溫，具有升發(fā)陽氣，散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)之效。艾灸作為中醫(yī)最早的治病方式之一，在防治惡性腫瘤化療后骨髓抑制方面已得到廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)艾灸可通過多靶點提升機體免疫力，恢復生理平衡[10]?；熀蠊撬枰种频幕颊叨啾憩F(xiàn)為脾腎衰弱并氣血虧虛，莊禮興教授以具有升提陽氣作用的灸法，配合具有補腎氣、升脾陽、調(diào)血補血作用的有效對穴，在扶陽固本的同時兼顧脾腎之氣，陰陽共濟，氣血同調(diào)，可更有效地緩解化療所致的骨髓抑制。

4 驗案舉隅

4.1 驗案一

患者孫某某，男，72歲，2021年11月14日初診。主訴：確診肺癌3月余，乏力納差10余天?；颊咦栽V2021年7月因上腹脹痛于當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，結(jié)果提示：考慮右側(cè)肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。為求進一步診治，患者于2021年8月4日在另一醫(yī)院住院診療，診斷為：①右肺惡性腫瘤（cT4N3M1c，ⅣB期）；②腦繼發(fā)惡性腫瘤；③縱隔、肺門、胰頭多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除禁忌證后于2021年8月16日行第1療程EC（依托泊苷+卡鉑）方案化療，具體方案為：在DSA局麻下行“①右側(cè)支氣管動脈、右側(cè)肋間動脈、腹腔干動脈造影術(shù)+灌注術(shù)；②右側(cè)支氣管動脈超選擇栓塞術(shù)”，術(shù)中予靜脈滴注卡鉑300 mg+栓塞微粒球100 μg～300 μg；術(shù)后予口服依托泊苷膠囊150 mg化療，每天1次，第1天至第5天，每3周1次?；熐昂笥枳o胃、止吐等常規(guī)治療，仍出現(xiàn)明顯疲倦乏力、納差，至2021年8月20日出院。2021年8月26日于外院行活檢病理提示：符合分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，傾向為小細胞癌。2021年9月13日、10月12日、11月4日在排除禁忌證后，于外院再行第2、第3、第4療程EC方案化療：靜脈滴注依托泊苷125 mg（第1天至第3天）+靜脈滴注卡鉑400 mg（第1天）。期間出現(xiàn)乏力納差，畏寒，四肢厥冷，查血常規(guī)提示骨髓抑制，白細胞計數(shù)為0.98×109/L?，F(xiàn)癥見：患者神清，精神一般，頭暈乏力，納眠差，手足不溫，偶有惡心嘔吐，偶有咳痰，痰色白量少質(zhì)粘，能自主咳出，無發(fā)熱惡寒，右側(cè)肩背部疼痛，無胸悶胸痛，二便基本正常。舌淡暗，苔薄黃，脈沉弱。中醫(yī)診斷：①肺癌?。虎谔搫?，脾腎陽虛證。西醫(yī)診斷：①右肺小細胞癌并腦、縱隔、肺門、胰頭多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cT4N3M1c，ⅣB期）；②骨髓抑制（Ⅳ°）。

操作方法：患者俯臥位，取雙側(cè)膈俞及膽俞，在穴位上薄涂一層跌打萬花油，將艾絨制成0.5 cm×0.8 cm艾炷，置于四個穴位上點燃，待艾炷燒至約1/3患者自覺灼熱時更換新艾炷，連灸3壯，每日1次。在接受3次治療后，患者訴畏寒肢冷及乏力納差情況好轉(zhuǎn)。治療10天后復查血常規(guī)，示白細胞計數(shù)為4.6×109/L，患者已無頭暈，畏寒、納眠均明顯改善。

因患者病情需要，患者于2021年11月27日行第5療程EC方案化療，具體方案同前?；熎陂g白細胞僅輕度降低，查白細胞計數(shù)為3.5×109/L，未出現(xiàn)頭暈、畏寒、納眠差等癥狀，偶有輕度乏力。

按：本案患者為老年男性，《素問·上古天真論》曰：“（丈夫）八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！被颊吣昀象w虛致腎氣不足，加之化療藥物攻伐力猛，脾腎衰而元氣敗。腎陽衰微，失于溫煦，則四肢不溫；脾陽虛衰，運化乏力，陽虛寒凝，則出現(xiàn)形神衰憊、頭暈納差、四肢不溫等一派虛勞之象。腎為先天之本，五臟之根，主骨生髓，脾為后天之本，氣血生化之源，脾腎兩虛則氣血生化乏源，而致骨髓抑制。莊禮興教授認為直接灸可升發(fā)陽氣，溫通經(jīng)絡(luò)，加之具有調(diào)補氣血、條暢中焦氣機的四花穴，使脾腎之陽得復，氣血皆從，四肢百骸得以滋養(yǎng)，則患者虛勞之候可明顯改善。

4.2 驗案二

患者莊某某，女，56歲，2021年12月9日初診。主訴：確診宮頸癌7年余，肢體乏力加重1周?；颊?014年前無明顯誘因出現(xiàn)陰道異常流血，在外院檢查診斷為宮頸惡性腫瘤，于2014年5月6日行廣泛性全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理提示：“低分化鱗狀細胞癌，浸潤宮頸全層并累及子宮體，右側(cè)淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移”，術(shù)后間斷予奈達鉑+環(huán)磷酰胺+氟尿嘧啶靜脈滴注化療共23程，配合希羅達+阿帕替尼+依維莫司+安羅替尼口服抗腫瘤治療。后因中部腹膜后區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病灶侵犯乙狀結(jié)腸，多次調(diào)整化療方案?；熀蠖啻纬霈F(xiàn)骨髓抑制，白細胞計數(shù)最低至0.9×109/L，經(jīng)住院對癥治療后癥狀可稍好轉(zhuǎn)。一周前患者因肢體乏力加重來診?，F(xiàn)癥見：患者神清，精神疲倦，肢體乏力，時有下腹部脹痛，畏寒，偶有活動后氣促，無頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，納眠差，小便尚調(diào)，大便3～5次/日。舌淡暗，苔白，脈弦細，舌底脈絡(luò)迂曲。考慮患者既往骨髓抑制病史，查血常規(guī)示白細胞計數(shù)為2.1×109/L。中醫(yī)診斷：①癥瘕；②虛勞，脾虛痰瘀證。西醫(yī)診斷：①宮頸低分化鱗癌術(shù)后腹膜、腸轉(zhuǎn)移（pT4N1M1，Ⅳ期）；②骨髓抑制（Ⅱ°）。予行直接灸四花穴治療7次后，患者訴肢體乏力及納差好轉(zhuǎn)，治療14天后復查血常規(guī)，示白細胞計數(shù)為3.9×109/L，患者已無肢體乏力，無畏寒氣促，下腹部偶有脹痛感，納眠均可。

按：本案患者為中老年女性，年過五旬，氣血虧虛，臟腑虛損，脾虛失運化，濕邪內(nèi)停，聚而成痰，痰濁阻滯脈絡(luò)，血滯成瘀，痰瘀內(nèi)阻，日久而成積發(fā)為癌病。病程日久，加之化療藥物損傷脾腎，脾虛不運則痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，故見肢體乏力。脾腎陽虛則畏寒，脾虛氣血難生，加之腎虛不生髓，可見骨髓抑制。四花灸可升陽通絡(luò)，溫補脾腎，促進臟腑功能恢復，中焦條順、腎氣盈盛則氣血精髓得生，骨髓抑制得以改善。

5 結(jié)語

化療是惡性腫瘤主要的治療方法之一，但其導致的骨髓抑制等副作用嚴重影響了患者的日常生活質(zhì)量，甚至縮短患者的生存期，打擊著化療患者的信心[11]。莊禮興教授以中醫(yī)辨證理論為指導，在直接灸的基礎(chǔ)上辨證選用具有脾腎同補、氣血同調(diào)的四花穴治療化療所致的骨髓抑制，減輕了患者因副作用帶來的痛苦，取得了較好的療效。直接灸四花穴具有經(jīng)濟適用、操作簡便、副作用小的臨床特點，對保障患者化療的順利進行及生存質(zhì)量的提高有較大的臨床價值。