基于“內傷伏邪”理論探討糖尿病腎病的發(fā)病機制

鄭慧娟，郭小樂，艾思南，田 蕾，劉偉敬，王耀獻

(1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學腎病研究所，北京 100029)

糖尿病腎病(diabetic kidney diseases,DKD)是糖尿病最主要且嚴重的微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病率呈急劇上升趨勢，在我國已超越慢性腎小球腎炎成為慢性腎臟病患病的首要原因[1]。盡管現(xiàn)有治療方法可在一定程度上緩解2型糖尿病合并慢性腎臟病的發(fā)生和發(fā)展，但患者預后仍不理想，存在腎病進展及心血管死亡雙重風險[2]，故有待增強對DKD的系統(tǒng)認識，從而有助于開展針對性的干預措施。中醫(yī)學認為，DKD又稱消渴病腎病，病位在腎絡。有學者提出其發(fā)病過程符合中醫(yī)“內傷伏邪”致病范疇，認為風、熱邪氣內伏，在機體正氣虧虛時化生之熱、痰、瘀、毒諸邪相互膠結，形成腎絡癥瘕為其主要病機演變[3-4]。對DKD發(fā)病機制的探討一直是中、西醫(yī)界研究的熱點?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，DKD的發(fā)病與腎臟早衰、腸道菌群紊亂有關，后者可引發(fā)機體炎癥反應、氧化應激增強、脂質代謝異常、血流動力學異常等細胞代謝異常，引起細胞外基質相關蛋白堆積，加重腎臟損傷[5]。結合現(xiàn)代醫(yī)學對DKD的最新研究成果，筆者進一步提出DKD發(fā)病機制與中醫(yī)理論“內傷伏邪”發(fā)病特點相吻合，符合內傷伏邪致病之“本氣不解、化氣致病”的病理變化過程。故筆者從中醫(yī)“內傷伏邪”理論來闡釋DKD發(fā)病原因和機制，以期為臨床有效防治DKD提供新思路。

1 “內傷伏邪”理論內涵

1.1古今對“內傷伏邪”的認識 “內傷伏邪”學說的淵源可以追溯至《黃帝內經》，其中雖然沒有“伏邪”或“伏氣”概念的記載，但在《靈樞·歲露》中論述：“虛邪入客于骨而不發(fā)于外，至其立春……萬民又皆中于虛風，此兩邪相搏，經氣結代者矣。”即當時已發(fā)現(xiàn)一類“病邪”現(xiàn)象，他們特點是因“虛邪”侵襲人體，病邪內伏至腎而不即刻發(fā)病，等到春天陽氣轉盛，內伏之邪才因正氣虧虛而自發(fā)，或與新感之“虛風”相合引發(fā)，說明伏邪可以潛藏于腎，伺機而由內發(fā)于外，這為后世“內傷伏邪”學說的提出奠定了基礎?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧岸瑐诤?，春必溫病”，認識到伏邪的性質為“寒”邪。到北宋時期，龐安時提出伏邪有“伏寒”和“伏熱”之分，開始強調正邪斗爭在“伏邪”發(fā)病中的關鍵作用。金代劉完素主張“六氣皆從火化”，是對“伏邪化火”的豐富和補充，形成“內傷伏邪”的重要理論基礎。直至明·吳又可明確提出伏邪概念，并突破了只有“寒邪”伏藏于里的認識局限，擴大了能夠潛伏病邪的范圍。直到清代，不少醫(yī)家和專著力倡伏邪，對其概念、發(fā)病特點及治療均有深入認識。如清·王燕昌在《王氏醫(yī)存·伏匿宿疾說》中認識到伏邪的概念不僅包括六淫，還包括伏痰、伏飲等各種病理產物和致病因素，說明伏邪的概念內涵逐漸延伸至內傷雜病。清·王孟英在《溫熱經緯》中提出溫病伏邪的傳變規(guī)律是“自里出表，乃先從血分，而后達于氣分”，并在治療上確立“清解營陰”“大清陰分”清里熱的治療思路。古代文獻中關于內傷伏邪的記載多是由情志、飲食、勞倦、疾病等所致，由于古人對疾病發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律未有清晰的認識，這也使得對內傷伏邪的研究并不充分。后世醫(yī)家稟前人之說，對內傷伏邪概念內涵有了較大發(fā)揮[6]，一是屬于病因學范疇，《中醫(yī)大辭典》中對其解釋為“藏于體內而不立即發(fā)病的病邪”，包括經辨析和推理得出的“無形”之邪如風邪、熱邪、寒邪等，以及體內產生的病理產物如內熱、痰飲、郁氣、瘀血、濁毒等，伏邪的性質決定了內傷病的發(fā)生、發(fā)展及變化規(guī)律；二是屬于病機學概念，即指感邪而不即發(fā)病，伏藏于體內伺機而發(fā)的一種“發(fā)病類型”，內傷伏邪較外感伏邪復雜，因痰飲、瘀血、火熱、濁毒等皆可伏留于人體臟腑經絡，耗傷機體的氣、血、精，其伏、留、化等特點使其致病具有一定的發(fā)展變化規(guī)律，為內傷病學辨病-辨證思維方式的建立奠定基礎[7]。

1.2“內傷伏邪”形成及致病特點 內生邪氣之所以可以潛伏于體內，與邪氣、腎氣等多種因素相關。一是邪氣性質不同，致病力也不同。正如《金匱要略》記載：“大邪中表、小邪中里”“小邪戶牖隙風，雖小而氣銳，易中里?！笨梢?，小邪雖致病力輕微，但易耗傷人體正氣，并隱匿伏藏于里；且小邪具有偏性，具有偏入某特定部位發(fā)為某種特征性表現(xiàn)的特點，成為伏邪致病之根源[7]。二是邪氣之強弱，如雷少逸在《時病論》中所述：“微者不即病，其氣伏藏于肌膚，或伏藏于少陰?！比悄I氣充足與否決定了邪氣侵入后能否伏留和發(fā)病，如“其藏于少陰者，都是冬不藏精腎氣內虧之輩?！闭f明腎氣不充，邪氣乘虛而入，則易伏留于內。另外，正氣不足或各種致病因素所致臟腑功能失調，使邪氣內生，蘊積體內而為伏邪。四是外界氣候環(huán)境異常、起居飲食失宜、情志所傷、勞逸失調等因素均可誘發(fā)邪氣性質和機體正邪勝衰狀態(tài)的改變，從而影響內生邪氣是否發(fā)病[6]。內生之邪氣伏留于體內，因邪氣輕淺且機體正氣不虛，故發(fā)病時多無顯著或特征性臨床表現(xiàn)；隨著邪氣久羈伏匿于內，不斷暗耗氣血津液，或因飲食失宜、情緒刺激、勞倦內傷等因素觸動，變生他邪，易于壅滯氣機，釀痰生瘀化毒，或易于化熱灼傷血絡，在機體正氣漸虛、固護無力之時損傷臟腑經絡，引起疾病發(fā)生與發(fā)展，故內傷伏邪具有伏藏隱匿、暗耗氣血津液、伺機反復發(fā)作且進行性加重的特點。內傷伏邪從邪氣內生潛伏于里到邪氣化氣致病是一個動態(tài)演變過程，DKD作為一種慢性、進行性、代謝性腎臟疾病，其病機特點與其有諸多相似之處，故從內傷伏邪的角度探討DKD的中醫(yī)病機演變規(guī)律，可為進一步防治提供有益借鑒。

2 糖尿病腎病“內傷伏邪”的病機特點

2.1邪伏于里，起病隱匿 消渴病進展至消渴病腎病期間可無明顯特征性臨床表現(xiàn)，通常是發(fā)展至微量蛋白尿期甚至是臨床蛋白尿期才可通過檢查時被發(fā)現(xiàn)，說明其起病及發(fā)病過程較為隱匿。根據(jù)DKD發(fā)病后的臨床表現(xiàn)可知潛伏邪氣的性質多為伏熱，一方面DKD的先天病機以腎中元陽偏亢，內有伏陽為主，正如《重訂·伏氣傷寒》載：“因兩腎之間有命門。其中雖藏陰精，而卻含真火?；鹦詿幔鼩鈴年柣叨?，故病多陰中伏陽。”另一方面DKD的后天病機以火熱壅盛為主，早在《黃帝內經》就有對消渴病火熱病機的諸多論述，如《素問·奇病論篇》曰：“數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！碧岢鱿什〔∫虿C為長期過食肥甘厚味或辛辣炙煿之品，易留滯生熱，壅滯脾胃，胃腸積熱則消灼陰液而發(fā)為消渴?！端貑枴り庩杽e論篇》有“二陽結謂之消”的論述，提出胃腸陽明結熱在消渴病發(fā)病中的重要作用。由于糖尿病日久，糖脂代謝紊亂長期潛伏于機體，表現(xiàn)為陽熱內盛，引動腎中伏熱，內竄腎絡，可引起腎臟損傷，正如朱丹溪之《丹溪心法·消渴》曰：“熱伏于下，腎虛受之……病屬下焦，謂之消腎?！眱确疅嵝翱梢蚰I精虧虛時發(fā)于少陰，發(fā)為DKD。當今環(huán)境因飲食不節(jié)、思慮過重、安逸少勞等，可致脾胃運化失職，水谷精微輸布障礙，胃腸濕熱內盛，或肝氣不舒導致郁而化火，暗耗精血，虛熱潛藏于內，與腎中伏熱相引，發(fā)為DKD[8-9]。

越來越多醫(yī)家也認識到DKD發(fā)病早期也存在著風伏腎絡的初始病機[3]。早在《內經》中即已認識到消癉及腎病的發(fā)生與風邪密切相關，如《靈樞·五變》記載“余聞百疾之始期也，必生于風雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復還，或留止，或為風腫汗出，或為消癉”，指出消癉發(fā)生與風邪相關。DKD患者表現(xiàn)為大量蛋白尿、疾病進展迅速、高血壓及多伴有糖尿病視網膜病變等，這些均與“風”邪擾動關系密切。因消渴病日久，熱傷氣陰，久病及腎，腎絡虧虛，風邪乘虛侵襲而入，正氣不足無力抗邪，風或與濕土搏結，或風邪伏于腎絡而化熱。另外可因內熱蘊結，化火而生風；或消渴病日久氣陰兩虛，陰虛而生風；腎絡癥瘕形成，絡脈失于氣血濡養(yǎng)而生風[10]。以上因素均可致風伏腎絡、伺機待發(fā)；潛伏日久擾動腎絡及腎精，氣化不利，封藏失職，出現(xiàn)尿中大量泡沫、蛋白尿難以消除；鼓動肝風，肝風上擾出現(xiàn)高血壓、視物模糊、眼底出血等。疾病的開始到出現(xiàn)微量白蛋白前均處于隱匿期，其病機為腎絡伏風內動。陽明熱邪久稽和伏風擾動腎絡是DKD發(fā)病的主要伏邪因素，可因飲食不節(jié)、精神刺激、勞倦內傷等因素引動而發(fā)，或因不斷積聚，超過閾值而自發(fā)。

2.2邪易壅滯氣血，化火蘊毒 《醫(yī)學衷中參西錄》云：“伏氣侵人，伏于三焦脂膜之中，有多有少，多者化熱重，少者化熱輕?！庇捎谔悄虿』颊呶茨芗皶r祛除伏邪，隨著消渴病胃腸內熱蘊結日久，三焦氣化無力，氣機郁閉，灼津為痰，煉血為瘀，形成熱、郁、痰、瘀膠結于腎絡，早期腎絡經氣脹滿，精微外泄；久之入于虛損之腎絡，引起腎體受損，腎用失司。由于風性疏泄，走竄腎絡，腎不藏精，可見尿中泡沫；“壯火食氣”，熱邪熾盛耗氣傷陰，加上大量精微外泄，出現(xiàn)口干舌燥、皮膚干燥、乏力倦怠等。清代王燕昌《王氏醫(yī)存》云：“伏匿諸病……瘀血、結痰……蓄水……皆有之。”內生之伏邪蓄積日久，影響三焦氣化功能，可致津液輸布障礙，水液停聚，化生痰濁；又痰濁伏于血脈，進一步阻滯氣機，阻塞脈道，影響血流而化生血瘀；痰滯血瘀，痰瘀膠結不解，則毒邪內生。內伏之邪具有“拂郁”的特點，誠如劉完素在《三消論》中所說：“燥熱太甚，而三焦腸胃之腠理拂郁結滯，致密壅塞?！毕什≈c胃結熱郁滯氣機，常與痰濕、積滯、瘀血等有形之邪膠結，使得其“拂郁結滯”難以清除，聚久化火蘊毒，熱毒入血，氣血耗傷，血不榮脈，瘀血內生，臟腑功能受損，阻滯腎絡，使得疾病難以控制。氣郁可加重“痰”“瘀”的形成和稽留，而這些病理產物的化生又可進一步壅遏氣機，加重絡中郁滯，正如清代王燕昌所說：“諸郁能導致伏匿諸病而成為伏邪?！惫驶亩喾N產物如痰濁、瘀血、火熱等蓄積體內，不得化解，膠結壅滯，藏匿深伏，為本病化生的重要邪氣。DKD之腎絡有血絡和氣絡之分，病在“氣絡”即絡氣升降出入的網絡通路，若痰濁、瘀血等化生之實邪產生并阻滯于絡脈之中，則會導致氣絡不通，影響正氣的運行，繼發(fā)有形病理產物堆積；病至“血絡”則腎絡痹阻則表現(xiàn)為腎小球毛細血管瘀血阻滯、痹阻不通，甚至久痹成積而形成腎小球硬化等病理表現(xiàn)[11]。總之，隨著內伏之邪氣蓄積日久漸盛，而正氣漸虛，則化生痰、熱、瘀、毒等邪氣，邪傳入臟腑經絡“至虛之處”，伏藏隱匿于腎絡，具有易結、易滯的特點，阻滯氣機、阻礙氣血運行，腎絡損傷，導致DKD的發(fā)生發(fā)展。

2.3邪伏陰分，腎絡癥瘕形成 DKD的病變部位以腎絡為主，由于腎絡迂曲狹小，一旦經絡中氣血陰陽虧耗，則易見絡虛失榮；又因化生之“痰、郁、熱、瘀、濁”深伏于腎絡，邪氣阻滯絡脈中氣、血，腎之絡脈瘀結腫脹，絡中痰濁、瘀血、濁毒相互攀援，結成巢穴，日漸息以成積，結為癥瘕[12]。腎絡之瘕聚逐漸形成癥積，腎體嚴重受損，傷及腎元，使得腎用失司，可出現(xiàn)臨床大量蛋白尿及腎功能進行性下降。火熱、氣滯、血瘀、痰濁等乘虛潛伏于陰分，與正氣膠結難解，正氣不得流通則邪氣不得通散，邪伏于血絡和陰分，此時邪往往與陰液、精血等“陰分”混處，表現(xiàn)出暗耗氣、血、精的特點。因DKD多存在年老陰精虧損狀態(tài)，加之內生之邪郁而化火后耗損陰液，臨床可見口渴、渴不欲飲、舌干少津，兼有手足心熱、面赤等虛熱之候，使得病程較為漫長。腎絡癥瘕的形成多因邪實而正虛，癥積一旦形成又可作為新的致病因素作用于機體，如痹阻腎絡，影響腎之氣化功能，多出現(xiàn)水腫；腎關開闔失司以致于尿濁不泄，精微不固，則出現(xiàn)氮質血癥、大量蛋白尿和低蛋白血癥發(fā)生；癥積日久暗耗腎精，精不化血，出現(xiàn)腎性貧血。臨床對于癥瘕形成階段，常用海藻、鱉甲蟲類藥以散絡中之癥，同時還取入于陰分作用于郁遏之伏邪[13]。因此，病久入深，邪潛腎絡陰分，陰損及陽，絡虛失榮，絡中癥積形成，使病情頑固難愈。

3 糖尿病腎病“內傷伏邪”病機的生物學基礎

腸道菌群紊亂及抗衰老基因下調是DKD“邪氣內生、伏藏于里”的重要機制。越來越多研究證實腸道菌群參與2型DKD的發(fā)病，當腸道微生態(tài)發(fā)生改變時，影響DKD的發(fā)生和發(fā)展[14]。研究顯示，糖尿病患者普遍存在明顯的腸道菌群紊亂，表現(xiàn)為腸道內具有保護作用益生菌減少、菌群豐度降低及多樣性大幅減少，而條件性致病菌比例增加，小腸形成以真性厭氧菌為主的菌落結構，引起腸道屏障功能破壞、內毒素水平升高及短鏈脂肪酸(SCFAs)產生減少，加速腎臟細胞的衰老[15]。飲食失宜、情志變化、環(huán)境改變等因素均可導致腸道微生物失調，影響著DKD的發(fā)生與發(fā)展[16]。我國學者聯(lián)合開展的一項隨機雙盲安慰劑對照研究顯示，具有清透陽明熱邪之葛根芩連湯干預4，8周均可改善腸道菌群結構，增加有益菌含量，從而改善血糖代謝[17]。因此，腸源性內毒素增加及其誘導產生的微炎癥過程，與“邪氣伏于陽明，內熱醞釀”的過程相吻合，如《重訂廣溫熱論》所述：“中醫(yī)所謂伏火癥，即西醫(yī)所謂內炎癥也?！笨梢?，糖尿病狀態(tài)下，因飲食不節(jié)、情志失調或勞倦內傷等誘發(fā)的腸道菌群失調，腸道黏膜通透性增加，增加的內毒素(如脂多糖)通過受損的腸道上皮屏障而進入血液循環(huán)，引發(fā)腸源性內毒素血癥，促進DKD發(fā)生。因此，腸道菌群紊亂為糖尿病進展至DKD過程中邪伏陽明的重要來源。

糖尿病是一個典型的衰老相關性疾病，腎臟早衰在DKD發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[18]。Klotho是近年來發(fā)現(xiàn)的與抗衰老密切相關的基因，可溶性α-klotho作為一種內分泌激素發(fā)揮系統(tǒng)性作用，在調節(jié)機體能量代謝方面具有重要功能。由于Klotho在腎臟選擇性地高表達，因此目前普遍認為其是一種主要由腎臟分泌的激素，在各種腎臟病中發(fā)揮中保護作用[19]。越來越多研究報道，血清α-Klotho在DKD早期階段即出現(xiàn)降低，且隨著eGFR下降而進一步降低[20]。研究顯示，補腎類中藥成分如冬蟲夏草、二苯乙烯苷(何首烏提取物)可上調腎小管上皮細胞α-klotho蛋白表達，從而使腎臟免受高糖的損傷[21-22]。這在一定程度上與《黃帝內經·上古天真論》提出的隨著年齡增長、腎精虧損，人體呈現(xiàn)日漸衰老之象相一致。因此，“腎藏精”功能與抗衰老基因α-klotho密不可分，由于DKD初期“腎藏精”功能異常，腎精虧虛是邪氣內伏的重要原因，故抗衰老相關蛋白α-klotho下調是DKD“邪氣伏藏于里”的重要機制。

炎癥反應、氧化應激增強、脂質代謝紊亂及血流動力學異常引起的細胞代謝異常很可能是DKD“伏邪蓄積，化生熱痰瘀濁邪氣”的物質基礎。隨著糖尿病狀態(tài)下腸道菌群紊亂程度不斷加劇，腸道黏膜通透性增加，導致毒性代謝產物如脂多糖(LPS)增多，引起細菌及其組分移位至血液循環(huán)，可通過引發(fā)免疫炎癥反應、氧化應激增強、脂質代謝紊亂、血流動力學異常等途徑介導宿主發(fā)生腎臟損害。近年來提出的腸-腎軸理論闡明了腸道菌群與腎臟在免疫炎性反應、物質能量代謝等方面存在復雜的相互作用[23]。研究顯示，腸道菌群代謝產物如內毒素、氧化三甲胺(TMAO)、硫酸吲哚酚(IS)、硫酸苯酯(PS)等均可使體內促炎因子水平升高，這種炎癥狀態(tài)可激活免疫系統(tǒng)，并促進機體氧化應激增強、脂代謝異常和血流動力學異常，從而參與DKD的發(fā)生和發(fā)展[15，24]。糖尿病患者由于腸道菌群失調和膳食不均衡因素導致機體具有抑炎作用的短鏈脂肪酸(SCFAs)產生減少，抑制腸道上皮細胞上的G蛋白耦聯(lián)受體(GPCR)41和GPCR43激活，減輕炎性反應，L細胞肽YY和GLP-1釋放，從而參與DKD發(fā)病過程[25]。研究發(fā)現(xiàn)，在DKD患者中腸源性尿毒癥毒素TMAO增加可促進細胞核轉錄因子NF-κB途徑活化，加重體內微炎癥狀態(tài)；且TMAO水平升高能夠阻礙膽固醇反向轉運，促進血糖及低密度脂蛋白增加，加重脂代謝異常和胰島素抵抗，影響DKD進程[26]。IS的清除障礙可誘導活性氧的生成和炎癥因子的大量釋放，增加腎小管細胞和足細胞的損害[27]。臨床研究也顯示，改變飲食結構及補充益生菌、益生元等可通過恢復腸道微生物群平衡，改善腸上皮緊密連接和腸道通透性，減少血中內毒素水平，減輕炎癥反應、氧化應激水平和脂質代謝紊亂，從而發(fā)揮腎臟保護作用[28]。另研究顯示，具有益氣活血散結作用的中藥復方腎炎防衰液(由黃芪、當歸、大黃、海藻等組成)可顯著改善高脂飲食誘導小鼠模型的腸道菌群變化、脂代謝異常及慢性微炎癥狀態(tài)，從而對血液黏附也有一定改善作用[29]。提示糖尿病狀態(tài)下腸道菌群紊亂及腸上皮黏膜通透性增加，內毒素入血引起免疫炎癥反應、氧化應激增強、脂質代謝紊亂及血流動力學異常的過程，與機體“伏匿之邪氣趁正氣虧虛，化生他邪致病”的演變過程相契合，可見腸道菌群紊亂所致機體一系列變化很可能是DKD“伏邪不解，引誘外發(fā)”的重要生物學機制，有助于加速DKD“腎絡癥瘕形成”的進程。

系列研究已報道，Klotho參與調節(jié)炎癥反應、氧化應激、脂質代謝紊亂、內皮功能紊亂及腎臟纖維化，從而在DKD發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮腎臟保護作用[30]。α-klotho 蛋白在DKD早期階段即開始下降，糖尿病患者體內高血糖環(huán)境可激活促炎癥tall樣受體4(TLR4)/NF-κB通路和促氧化/抗氧化失衡，進而引發(fā)下游的炎癥反應和氧化應激增強，當外源性補充klotho蛋白可抑制上述信號的活化，從而抑制高血糖引發(fā)的細胞炎性和氧化損傷[31]。在db/db自發(fā)性小鼠模型中，腎臟α-klotho基因表達明顯下降，而過表達klotho則可抑制炎癥和纖維化相關通路活化，進而抑制炎癥反應和腎間質纖維化改變[32]。NF-κB是促進炎癥小體NLRP3激活的關鍵轉錄因子，在腎臟組織中，激活的 NLRP3 蛋白通過半胱氨酸蛋白水解酶-1(Caspase-1)招募區(qū)招募胞內的Caspase-1 前體，并使之發(fā)生剪切，釋放出具有水解酶活性的成熟Caspase-1?；罨腃aspase-1把剪切底物白細胞介素(IL)-1β及IL-18前體轉變成具有促炎功能的成熟炎性因子，并釋放至胞外，造成局部組織炎癥性損傷或全身性炎癥反應。NLRP3炎癥小體活化的下游效應蛋白IL-1β和IL-18及其相關炎癥介質在DKD炎癥性腎損傷中發(fā)揮著重要作用[33]。因此，由α-klotho下調所引發(fā)的細胞炎性因子NF-κB的活化，從而導致胞漿炎癥小體的增多，進一步引發(fā)細胞程序性死亡(細胞焦亡)是DKD“邪伏于里，化氣致病”的過程。另研究顯示α-klotho蛋白下調，引起活性氧蓄積，而抗氧化因子降低，增強氧化應激損傷，參與DKD發(fā)生與發(fā)展。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，α-klotho蛋白可以保護腎小管上皮細胞免受糖基化終末產物及雙氧水的氧化損傷，提示α-klotho蛋白可通過抗氧化作用發(fā)揮腎臟保護作用[34]。持續(xù)氧化應激增強可引發(fā)溶酶體膜不穩(wěn)定和溶酶體內脂褐素積累，促使溶酶體內組織蛋白酶釋放入細胞質中，通過激活Caspase途徑或非經典凋亡途徑引起細胞凋亡和腎臟損傷。研究顯示，糖尿病腎病中溶酶體功能障礙可引起細胞自噬應激增強，加劇腎臟細胞毒性，加速細胞凋亡發(fā)生[35]。溶酶體滲透作用參與介導腎臟細胞鐵死亡，且通過降解包括谷胱甘肽過氧化物酶在內的少數(shù)內源抗鐵蛋白而誘導細胞發(fā)生鐵死亡[36]。大量研究報道了益腎相關中藥單體及復方均可通過上調腎小管α-klotho表達，恢復腎臟中抗氧化酶活性及對抗腎臟早衰，從而減輕腎小管間質區(qū)的膠原纖維沉積，發(fā)揮腎臟保護作用[21-22，37]。可見，α-klotho下調所引發(fā)的氧化應激增強及溶酶體功能異常，引一步觸發(fā)/執(zhí)行各種形式的細胞死亡是“邪伏于里，化氣致病”的表現(xiàn)之一。因此，在糖尿病進展至DKD過程中，體內α-klotho蛋白水平逐漸下降，進而炎癥反應、氧化應激、脂代謝紊亂及血流動力學異常程度隨之上升，此變化特點與“熱邪入腎，破精外泄，日久導致熱痰瘀濁膠著于腎絡”致病過程有一定相似性。在DKD進程中邪氣伏藏于里，伏而未發(fā)，隨著腎氣漸衰或他邪引動，化生為內熱、痰濕、瘀血、濁毒等邪氣，從而加重腎臟損傷。

損傷細胞器及細胞外基質沉積促進腎纖維化是DKD“伏邪陰分，腎絡癥瘕形成”的重要生物學內涵。在糖尿病狀態(tài)下，持續(xù)的炎癥反應和氧化應激增強可以誘導腎臟固有細胞中溶酶體、線粒體等受損細胞器堆積，以及刺激腎臟固有細胞表達和釋放黏附分子、細胞因子和趨化因子，誘導細胞外基質(ECM)相關蛋白、泛素化蛋白等過度沉積，從而促進腎間質纖維化發(fā)生發(fā)展。研究顯示，在DKD患者及糖尿病動物模型中，可觀察到腎臟組織中自噬底物蛋白p62聚集，提示待降解的大分子蛋白或受損的細胞器傳遞至溶酶體的過程受阻，而異常蛋白和細胞器在腎臟固有細胞內堆積是引起腎臟損傷及纖維化改變的重要因素[38-39]。如在持續(xù)高糖環(huán)境下腎臟細胞受到炎癥反應和強氧化刺激后，出現(xiàn)大量錯誤折疊或未折疊蛋白蓄積，這些被泛素化的蛋白相互聚集形成蛋白聚集體，加重腎臟細胞損傷[35]。因此，多種損傷細胞器和待降解蛋白在腎臟固有細胞內堆積，加重腎間質纖維化進程，是DKD發(fā)生發(fā)展的重要機制。另有研究表明，DKD多種致病因素如炎癥因子、血管緊張素等刺激，可以激活轉化生長因子-β(TGF-β)，通過介導Smad通路誘導ECM的形成和積累，包括細胞外基質相關蛋白如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型膠原蛋白(Col)、α平滑肌肌動蛋白(α-SMA)、纖維連接蛋白(FN)等，并使ECM的降解酶活性受到抑制，包括基質金屬蛋白酶(MMPs)、纖溶酶原激活物及溶酶體組織蛋白酶等，引起ECM降解異常并大量沉積，從而造成DKD腎間質纖維化[40]。Wang等[41]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病小鼠腎臟組織發(fā)生由Caspase-1激活介導gasdermin D(GSDMD)觸發(fā)的細胞焦亡，并檢測到腎小球內基質沉積和膠原纖維增加，部分腎小管可見細胞腫脹、空泡變性及管腔擴張。而在糖尿病小鼠模型和高糖誘導的小鼠腎小球系膜細胞中發(fā)現(xiàn)，抑制炎癥小體活性或干預細胞焦亡狀態(tài)可顯著抑制TGF-β1誘導的ECM蛋白堆積，從而抑制腎組織纖維化[42]。提示在DKD致病因素刺激下，激活過度的細胞炎癥反應，可以引起ECM沉積，促進腎間質纖維化形成，加重糖尿病腎損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，黃芪、水蛭、海藻等益氣消癥中藥可抑制泛素化結合蛋白p62增加，從而抑制腎臟細胞外基質蛋白的聚積[43]。另有研究顯示，散結消癥中藥(海藻、鱉甲、牡蠣等)可抑制糖尿病大鼠模型腎組織的促炎細胞因子和促纖維化相關蛋白表達，并促進細胞外基質相關蛋白FN、Col-Ⅳ、α-SMA的降解，從而改善腎間質纖維化[44]。因此，長期慢性高血糖狀態(tài)下，氧化損傷和過度炎癥反應誘發(fā)的損傷細胞器、泛素化蛋白及細胞外基質相關蛋白等有害物質在腎臟細胞內進行性沉積，引起腎臟損傷及腎纖維化改變，提示該過程與“邪伏腎絡陰分，微型癥瘕形成”有很大相似之處。

4 小 結

“內傷伏邪”理論是從內生之邪氣久羈伏匿于里到邪氣化生致病的動態(tài)演變過程，是一個病機學概念。DKD作為一種典型的代謝性腎臟疾病，其病機演變特點與內生伏邪致病特點高度吻合?；凇皟葌啊崩碚撽U釋DKD發(fā)病機制，即在慢性高糖環(huán)境下，腸道菌群紊亂及抗衰老基因表達下調(腎氣不充，伏邪內生)，誘發(fā)慢性系統(tǒng)性微炎癥狀態(tài)和活性氧積聚引起炎癥反應、氧化應激、脂代謝紊亂及血流動力學異常等細胞代謝異常(內熱、痰凝、瘀血、濁毒等化生)，使得多余或損傷的細胞器及泛素化蛋白等待降解產物及細胞外基質相關蛋白不能被有效清除(邪伏腎絡陰分，腎絡癥瘕形成)，引發(fā)腎臟固有細胞損傷，促進DKD發(fā)生與發(fā)展。本文從中醫(yī)理論角度對DKD的發(fā)病機制進行闡釋，以期豐富和發(fā)展DKD的病機理論，并為DKD的“內傷伏邪”理論提供物質基礎和科學依據(jù)，從而為DKD的中醫(yī)藥防治提供新思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。