李忱主任從“伏邪成瘀”論治DKD理論經(jīng)驗(yàn)*

王朋金，李 忱

鶴崗市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，黑龍江 鶴崗 154100

李忱，主任醫(yī)師，第三批全國(guó)中醫(yī)優(yōu)秀人才，黑龍江省名中醫(yī)。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作30余年，其業(yè)務(wù)精湛，醫(yī)德高尚，其不僅臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，而且挖掘中醫(yī)經(jīng)典，注重中醫(yī)理論研究。她總結(jié)出“伏邪成瘀”理論，指導(dǎo)糖尿病腎臟病變的診療，與中醫(yī)同道分享。

1 伏邪成瘀概述

1.1 糖尿病腎臟病變（DKD）的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)將DKD歸于消渴，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“消癉”，根據(jù)不同階段的不同癥狀也可以將本病歸于尿濁、水腫、虛勞及關(guān)格等。DKD總的病機(jī)為：陰虛為本，燥熱為標(biāo)。仝小林認(rèn)為DKD的病機(jī)與“瘀”“虛”“濁”［1］有關(guān)，王耀獻(xiàn)教授認(rèn)為DKD的病機(jī)是“內(nèi)熱致癥”［2］。李忱主任醫(yī)師認(rèn)為虛勞隱藏在DKD從發(fā)病到進(jìn)展的整個(gè)過(guò)程中，治療的過(guò)程中注意對(duì)虛勞的診療可以提高臨床療效，所以將DKD歸結(jié)為虛勞范疇。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為DKD是由于糖尿病使血糖異常升高，代謝異常，導(dǎo)致腎臟慢性損傷的疾病。臨床上常見(jiàn)的表現(xiàn)是蛋白尿（微量蛋白尿→臨床蛋白尿期）［3］和水腫，隨著腎臟功能的不斷惡化，逐漸形成慢性腎病CKD)，最終導(dǎo)致終末期腎臟病(ESRD)。目前，DKD所占比例超過(guò)腎小球腎炎［4］成為CKD最重要的因素，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)造成顯著壓力［5］，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。糖尿病患者發(fā)生DKD的比例是20%～40%［6］，是ESRD的首位因素。

1.2 伏邪

伏邪是指潛伏的病邪，平時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)發(fā)病后，追溯病因發(fā)現(xiàn)的致病因素。伏邪的概念有狹義和廣義的區(qū)別。狹義的伏邪是指正氣虛弱時(shí)，伏于肌膜或脂膜的未發(fā)病的邪氣。廣義伏邪是指一切潛伏在機(jī)體而尚未發(fā)病的邪氣，不再區(qū)分正氣是否不足。對(duì)伏邪的論述《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中都有記載，例如《素問(wèn)·生氣通天論》“冬傷于寒，春必病溫……”記載了跨越一個(gè)季節(jié)的伏邪，是關(guān)于伏邪最早的記載。《傷寒論·平脈法》中“師曰:伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣……”，仲景祖師將伏邪思維運(yùn)用于六經(jīng)傷寒和臟腑雜病的論治中。溫病學(xué)的創(chuàng)立，也與伏邪密切相關(guān)，學(xué)者魏華民等［4］人認(rèn)為NCP屬伏邪瘟疫。謝磊［5］認(rèn)為慢性腎病與伏邪致病有一定相關(guān)性，基于伏邪理論診治CKD提高療效。

1.3 伏邪成瘀

瘀字最早見(jiàn)于《楚辭·九辯》“萷櫹椮之可哀兮，形銷鑠而瘀傷”，其中瘀為郁積的意思?！端貑?wèn)·至真要大論》中有“筋肉拘苛，血脈凝泣”的記載，《素問(wèn) 五臟生成篇》“多食咸,則脈凝泣而變色”的記載，其中“凝泣”與瘀有相似的意思，即為壅塞不通之意。在《內(nèi)經(jīng)》中可以見(jiàn)到內(nèi)傷伏邪成瘀的描述，其中《靈樞·五變篇》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血脈不行……?！逼渲?，蓄積日久說(shuō)明是潛伏之邪，血脈不行是結(jié)果，導(dǎo)致氣血經(jīng)絡(luò)不通，也就是伏邪形成瘀阻—伏邪成瘀。DKD最關(guān)鍵的病機(jī)是“伏邪致瘀”，伏邪是誘因，“瘀”既是病理產(chǎn)物又是致病因素，伏邪又和“瘀”一起推動(dòng)病情的進(jìn)展。

2 伏邪成瘀與糖尿病腎臟病變的關(guān)系

2.1 伏邪成瘀的特點(diǎn)

李忱主任醫(yī)師總結(jié)了伏邪成瘀的特點(diǎn)，論述如下：伏者賊也，伏于父母之身，承于子女之骸，或不足或有余，不足則弱，最易受邪，有余則害。伏邪盜也，外邪入表，內(nèi)邪滋生，內(nèi)外夾擊，耗傷正氣。伏邪之所，郁遏氣機(jī)，升降出入失常，氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)弗通，日久為瘀，此乃伏邪成瘀也；伏邪之所，耗傷氣血，脈道空虛，體羸弱，易感六淫，易生五邪；伏邪之所，汲人之精，助己之能，待日必患。是邪三變：或默而無(wú)息，或相持伯仲，或無(wú)出其右。

伏邪成瘀的特點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：（1）潛伏性，這一特點(diǎn)使很多感受伏邪的人在初期沒(méi)有癥狀，因而忽略了伏邪的存在。（2）遷延性，伏邪侵入人體后多病程較長(zhǎng)，從幾個(gè)月到幾十年不等，逐漸形成“瘀”。（3）破壞性，伏邪進(jìn)入人體后，由于瘀阻的存在，伏邪不停的耗傷人的精氣，使機(jī)體逐漸虛弱，更易感受其他病邪。（4）動(dòng)態(tài)性，伏邪成瘀后，瘀會(huì)逐漸加重，病情逐漸加重，“瘀”不除則病不愈。（5）傳遞性，伏邪成瘀后，可以通過(guò)精氣傳遞給子女甚至更多代。

2.2 伏邪成瘀的病機(jī)

伏邪成瘀的中醫(yī)機(jī)制：先伏致瘀（引五邪），暗奪致虛，瘀虛交結(jié)，終致大亂，問(wèn)之司命。論述總結(jié)起來(lái)病機(jī)過(guò)程如下：正能勝邪階段：伏邪潛入人體→瘀阻形成→暗耗精氣→伏邪壯大→機(jī)體受損。正不勝邪階段：身體虛弱→瘀虛瘀交結(jié)→破壞健康甚或危及生命。

2.3 糖尿病腎臟病變是伏邪成瘀所致

糖尿病腎臟病變是由伏邪形成“瘀”，“瘀”逐損耗機(jī)體精氣，生虛生熱而成。其中《靈樞·五變篇》曰：“剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”描述了伏邪在胸中潛伏，形成瘀阻導(dǎo)致氣血逆亂的過(guò)程。梁曉春教授［6］認(rèn)為DKD的病機(jī)與“虛”“瘀”“濁”有關(guān)［9］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DKD的研究也從多個(gè)方面顯示了與“伏邪成瘀”的一致性。一方面，雖然DKD具體成因尚未明確，但是DKD具有遺傳易感性［7］已經(jīng)得到證明，基因型是發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素，這與“伏邪成瘀”中“伏于父母之身，承于子女之骸”是不謀而和的。另一方面，DKD具有慢性進(jìn)展性和可逆性，慢性進(jìn)展與“日久成瘀”是一致的，DKD的可逆性是中西醫(yī)治療疾病的基礎(chǔ)。研究表明，DKD嚴(yán)格控制血糖后腎臟體積增大和腎小球?yàn)V過(guò)率的增高可恢復(fù)正常［8］，這有力的說(shuō)明DKD病變過(guò)程具有可逆性，在伏邪成瘀理論指導(dǎo)下治療DKD后，患者病情好轉(zhuǎn)，蛋白尿減少，一定范圍內(nèi)逆轉(zhuǎn)病情。此外，DKD的發(fā)生具有隱匿性，DKD患者較非DKD患者在發(fā)生其他疾病時(shí)有更高的發(fā)病率。DKD的隱匿性表現(xiàn)為早期沒(méi)有癥狀，臨床上不易被發(fā)現(xiàn)，這是DKD容易進(jìn)展的重要因素之一，與“伏邪賊也”的論述如出一轍。臨床上DKD患者體質(zhì)虛弱，容易感冒，有更高的心血管發(fā)病率和死亡率，是惡性腫瘤的高危人群，這與“體羸弱，易感六淫，易生五邪”是一致的。特別值得關(guān)注的是現(xiàn)代研究表明DKD常合并發(fā)生大血管和小血管的病變，導(dǎo)致循環(huán)障礙，甚至發(fā)生血栓性疾病，這與“伏邪成瘀”也是一致的。

3 伏邪成瘀指導(dǎo)糖尿病腎臟病變的治療

伏邪成瘀指導(dǎo)DKD的治療：伏邪之治，仿上工圣人，治未病，治微病，救未亂。伏邪之治，撥亂反正，應(yīng)四時(shí)之氣，化瘀扶虛，調(diào)陰陽(yáng)，暢氣血，平寒熱，通五臟，達(dá)六經(jīng)。伏邪之治，最忌攻伐，殺敵自損，猶無(wú)勝家，上工伐謀，善邪送路，或逆流而返，自內(nèi)向外，至太陽(yáng)出腠理為汗；或氣化三焦，治蓄水，療蓄火，自上而下，出于清則為尿，出于濁則為便；或吐納之功，自下而上，清降濁升，濁出而正氣生，五臟元真充暢，是為安和。

3.1 見(jiàn)微知著識(shí)伏邪，條條大路引邪出

糖尿病患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)或者血糖波動(dòng)是導(dǎo)致DKD發(fā)生的危險(xiǎn)因素［9］，DKD患者中醫(yī)治療比單純使用西藥療效更好［10］。所以，凡是糖尿病患者都應(yīng)該早期進(jìn)行合理的中醫(yī)干預(yù)，減少DKD的發(fā)生。DKD患者在規(guī)范西醫(yī)治療的同時(shí)全程需要中醫(yī)的介入，減少病情的進(jìn)展。中醫(yī)不排斥借用現(xiàn)代先進(jìn)科技手段對(duì)疾病更加清晰的認(rèn)識(shí)，Clq1與2型糖尿病和腎臟病密切相關(guān)［11］，Clq1+CysC診斷早期糖尿病腎病效能更高［12］。所以中醫(yī)四診合參，結(jié)合有效的現(xiàn)代技術(shù)，提高早期診療DKD的能力。

DKD患者的治療，治“瘀”非常重要，引邪外出是治“瘀”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，邪有出路是化瘀的必由之路。李忱主任醫(yī)師在治療DKD時(shí)常四種途徑引邪外出：（1）表解法，常用藥物有麻黃、桂枝、葛根、升麻、藿香、白芷等。（2）利小便法，引邪從小便而出，常用藥物有：淡竹葉、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、益母草、薏苡仁等。（3）通下法，引邪從谷道而出，常用藥物有大黃、巴豆、玄明粉等。（4）吐納法，引邪從口鼻而出，部分患者中藥治療同時(shí)按照李忱主任醫(yī)師的建議習(xí)練八段錦，患者乏力、精神狀態(tài)明顯好于不習(xí)練者，學(xué)者黃敏玲等［13］人通過(guò)指導(dǎo)患者聯(lián)系八段錦改善患者呼吸，提高生活質(zhì)量。

3.2 尋根溯源緩化瘀，陰陽(yáng)氣血分補(bǔ)虛

DKD是伏邪成瘀所致，通過(guò)各種方法祛除伏邪，化解瘀阻治療疾病，這就是“祛邪化瘀法”。DKD患者體質(zhì)虛弱，較非DKD患者更容易感受“六淫”之邪，六淫潛伏最易化火化燥，六淫之中風(fēng)邪為長(zhǎng)。DKD患者容易陽(yáng)氣虛弱，水濕內(nèi)停，內(nèi)生“五邪”中最易生濕氣，甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)燥濕相混和寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜病情。所以，治療時(shí)需要尋根溯源，辨清病因病機(jī)，辨清形成“瘀”的到底是哪一種病邪，全面評(píng)估伏邪的情況，辨清是一種病邪還是多種病邪，是外感之邪還是內(nèi)生之邪，或者是二者兼而有之。臨床上李忱主任醫(yī)師對(duì)燥濕相混和寒熱錯(cuò)雜的病例常用豬苓湯、栝樓瞿麥丸、瀉心湯、烏梅丸等方劑加減運(yùn)用，療效顯著。

DKD治療時(shí)需要辨別陰陽(yáng)氣血之虛，補(bǔ)虛以扶正，扶正以助化瘀，這就是“扶正化瘀法”。朱章志［14］發(fā)現(xiàn)“扶正祛邪”治療DKD能改善腎臟的病理學(xué)改變，減少尿蛋白排出，閻曉萍［15］認(rèn)為DKD的治療總以“祛邪扶正”為治則。實(shí)際上，緩緩扶助正氣較單獨(dú)大量滋補(bǔ)更有意義，扶正后正氣旺盛，伏邪無(wú)處可伏，正勝伏邪被驅(qū)退，給予伏邪外出之路,伏邪外出，瘀阻（病邪和病邪的產(chǎn)物）也就自然消除了，這樣治療機(jī)體損傷更小，可以實(shí)現(xiàn)不戰(zhàn)而勝的目標(biāo)。

DKD是伏邪成瘀所致，伏邪具有耗傷精氣的特性，精氣奪則虛，DKD對(duì)應(yīng)的虛勞多伴隨陰虛問(wèn)題，陰虛則化生內(nèi)熱，化生燥邪，燥與瘀交結(jié)在一起，病程纏綿，治療困難。很多學(xué)者用滋陰法治療腎臟病取得良好效果，王暴魁教授［16］運(yùn)用滋陰的方法治療慢性腎臟病療效顯著，學(xué)者趙長(zhǎng)松等［17］人用益氣滋陰活血化瘀法治療糖尿病腎病取得良好療效，學(xué)者黃迎峰［18］用益氣滋陰湯聯(lián)合針刺的方法改善腎功能。但是，值得關(guān)注的是潤(rùn)燥容易加重瘀阻，治瘀之品又多具有辛散之性，容易加重瘀阻，所以我們采用以滋潤(rùn)為主少佐行氣之品的方法，潤(rùn)化瘀阻，使滋陰而不助瘀，行瘀而不化燥，潤(rùn)以助化，化以祛邪，

4 結(jié)論

李忱主任醫(yī)師總結(jié)認(rèn)為：DKD與中醫(yī)的虛勞相對(duì)應(yīng)，它是由伏邪成瘀所致，DKD的病理過(guò)程離不開(kāi)“伏邪”“瘀”“虛”三個(gè)因素。她運(yùn)用引邪化瘀法治療DKD，引邪化瘀分包括祛邪化瘀法和扶正化瘀法。引邪化瘀法的應(yīng)用體現(xiàn)了“化”“引”“扶”三個(gè)特點(diǎn)，對(duì)內(nèi)生之“瘀”給予化解，對(duì)外來(lái)伏邪則引其離開(kāi)，給予其出路，對(duì)受損機(jī)體給予扶助，扶其弱，助其自愈，同時(shí)注意行氣藥物的運(yùn)用。引邪化瘀法治“瘀”用化而不用攻逐、峻伐，對(duì)伏邪用引其外出而不是戰(zhàn)伏邪于六經(jīng)之中，對(duì)機(jī)體之虛用扶而不是盲用補(bǔ)法。這是整體觀念的靈活運(yùn)用，體現(xiàn)了中醫(yī)動(dòng)態(tài)中和的哲學(xué)思想，也是天人合一思想的體現(xiàn)，需要繼承和發(fā)揚(yáng)。