艾灸治療彌漫性間質性肺疾病芻議

許澤華,駱 靜,周勝紅

(1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250000;2.濟南市市中區(qū)人民醫(yī)院,山東 濟南 250000;3.山東省中醫(yī)藥研究院,山東 濟南 250000)

彌漫性間質性肺疾病(diffuse interstitial lung disease，DILD)是以彌漫性肺泡為單位的特異性肺泡炎癥伴間質纖維化為基本病變，以運動性呼吸困難、彌漫性肺浸潤、限制性通氣障礙、彌散功能降低和低氧血癥為臨床表現的不同疾病群構成的臨床-病理實體的總稱[1]。目前DILD的臨床發(fā)病率及病死率呈現出逐年增長的趨勢，嚴重影響著人們的身體健康及生活質量[2-3]。但由于DILD的發(fā)病機制尚不完全清楚，其發(fā)病原因復雜多樣，且早期發(fā)病隱匿，缺乏特異性臨床癥狀及體征，故而診斷較為困難，容易被誤診為其他疾病，而當其病理特征肺纖維化出現之后，則會形成難以逆轉的肺部損傷，從而極大增加治療難度[4-6]。存在肺纖維化改變的患者臨床癥狀多呈慢性進行性加重，其形成與炎癥細胞和免疫效應細胞在間質聚集，從而誘發(fā)肺泡壁血管和氣道損傷的發(fā)生以及修復纖維形成，進而導致肺實質不可逆重建，氣體交換功能受損有關[7]。目前西醫(yī)治療仍以抗炎、抗纖維化以及調節(jié)機體免疫反應為主。從中醫(yī)學角度而言，DILD與“肺痿”一病最為相似[8]，其治療當以補肺生津為基本原則，佐以化痰祛瘀等法，同時應當注重固護脾腎。艾灸具有補虛培元、溫通經絡、行氣活血、調和營衛(wèi)等諸多功效，結合臟腑經絡理論，可用于多種疾病的預防及治療，尤其適用于因虛所致諸證，現代醫(yī)學對艾灸的認識亦進入到細胞因子層面。本文基于對艾灸及DILD的認識，從中醫(yī)學角度及現代研究兩方面對艾灸預防及治療DILD的作用機制進行探討。

1 認識艾灸

1.1艾灸溯源 “灸”又稱為“灸法”。其操作之要在于長時間用火灼燒。艾作為施灸材料的主體地位直至秦漢時期方被確立[9]。如《靈樞·經水》所載“其治以針艾，各調其精氣”，此之“艾”即特指艾灸。至晉鮑姑發(fā)明瓦甑，艾灸工具開始出現[10]。至唐灸法進入鼎盛時期，被廣泛應用于各類疾病的治療，且成為?？疲⒂小叭翎樁痪?灸而不針,皆非良醫(yī)”的記載[10]。經各代醫(yī)家的傳承與發(fā)展，通過將艾灸療法與針、藥結合以及應用不同操作方法施灸等，逐漸演化出了溫針灸、隔物灸、懸起灸等多種灸法，且在地域、文化意識形態(tài)及傳統(tǒng)宗族文化、社會歷史背景的影響下，興起了多種流派[11]，但只要以艾灸為施灸材料灸之，均可稱之為艾灸。灸法的施術部位亦經歷了由面及點的改變，正如《灸繩·針灸探源賦》所載“灸始于片，針始于點，點片同歸于一轍”。經過漫長的醫(yī)療實踐與總結，艾灸療法現多指用艾柱塞在孔穴之上，使其停佇而不脫落，令火燒灼肌肉，而兩相格拒的治療疾病的手段[12]。

1.2艾灸之功，其功在“溫” 關于艾灸的作用，早在《黃帝內經》時期即有相關記載，并且對其功效給予了很高的認可。如《靈樞·官能》曰“針所不為，灸之所宜”，即是對艾灸臨床應用價值的肯定。艾灸之法作用于人體，正如《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》所言“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈”，表明了其發(fā)揮作用主要有賴于溫熱之效。溫熱之效是艾灸發(fā)揮其他作用的基礎，如溫通經絡、祛散寒邪、行氣活血、調和營衛(wèi)等均是基于溫熱之效而產生的。另外，通過其溫熱之效，艾灸療法還具有激發(fā)人體正氣、增強機體抵抗力的作用，與背俞穴相結合還可調整內臟功能[13-14]。通過對艾灸療效的研究總結發(fā)現，灸量是評價及控制灸效的重要尺度，而灸感是衡量灸量的重要標準，是指施灸過程中患者的自我感受，以熱感為主。由此亦證明，溫熱刺激是艾灸發(fā)揮作用的關鍵，艾灸之法以“溫”促通，以“溫”為補。

2 中醫(yī)學視角下對艾灸治療DILD的作用機制進行探析

2.1改善臟腑功能以促使津液生成 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云：“肺痿之病，何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴、小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之?！泵鞔_指出誤用汗、吐、下法導致津液大傷，是DILD形成的主要原因之一。因此，對于因失治誤治所致之DILD，治療上尤當重視滋陰生津。津液是來源于飲食精微的營養(yǎng)物質，亦可指代機體內一切正常水液，其化生有賴于脾、胃、肺等臟腑功能的正常。艾灸則具有改善脾、胃、肺等臟腑功能，從而促使津液生成的作用，這是通過艾條燃燒過程中產生的溫熱之效結合特定穴位而實現的，且已從神經反射的角度得到了證實[15]。

2.2扶助正氣以預防外邪侵襲 《素問·刺法論》曰“正氣存內，邪不可干”，強調了正氣在抵抗疾病中所具有的重要作用。DILD為慢性虛損性疾病，若加之平素體質虛弱或因勞役過度導致正氣不足，在外邪侵襲或失治誤治時更易誘發(fā)或加重病情，正如巢元方所言：“風邪傷于腑臟，而血氣虛弱，又因勞役，大汗之后，或經大下，而亡津液，津液竭絕，肺氣壅塞，不能宣通諸臟之氣，因成肺萎也?！卑囊浴皽亍敝?，具有扶助正氣以提高機體抗病及祛邪外出的能力，以達補虛培元之效。如艾灸足三里可調節(jié)機體免疫力，增強機體抗病能力[16]；督灸通過溫熱刺激，可以促進藥物吸收以及擴張局部毛細血管，亦可促進血液及淋巴循環(huán)，從而達到調和陰陽、扶正培元等效果[17]。正氣充盈則機體可固，外邪可驅，從而阻遏DILD的產生及發(fā)展。

2.3溫通經絡以調暢氣血運行 王懷隱認為久嗽不愈可成肺痿，朱橚則進一步指出勞嗽患者發(fā)展為肺痿，是又受情志、飲食失調影響所致。究其原因，乃飲食、情志失調會擾亂人體氣機，從而影響機體氣血運行，使臟腑受損，肺失濡養(yǎng)所致。肺為嬌臟，若肺絡久失濡養(yǎng)，加之肺病困擾，則易形成肺痿。艾灸具有溫通經絡之效，并由此可以產生調節(jié)機體氣血運行的作用。故而對于受情志、飲食失調影響的肺痿患者而言，可施以艾灸之法以減輕紊亂的氣機對氣血運行的影響，從而預防DILD的發(fā)生與發(fā)展。

2.4寓通于補以化痰祛瘀 現代學者除關注肺臟虛損、津氣大傷的基本病機對該病的影響之外，亦更加重視瘀血及痰濁等病理產物對該病所產生的影響。如武維屏認為痰濁與瘀血在肺痿一病的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮著至關重要的作用[18]，從氣血運行，三焦氣化，陽化氣、陰成形等方面分析均可得知，瘀血、痰濁等病理產物的形成主要是由于氣虛或陽虛導致血行不暢或津失輸布所致[19-21]。因此，對于瘀血、痰濁的消除，溫陽化氣尤為重要。涌泉作為經氣始發(fā)之地具有促進全身之氣運行的作用，氣海亦可調暢全身氣機，加之艾灸溫通之性，故在涌泉、氣海等穴施以艾灸，可產生補氣溫陽之效，并由此促使機體氣血津液的運行，以預防或減少瘀血及痰濁的形成[22]。另外，氣得溫則疾，氣行則血行，因此艾灸自可調氣和血，具有行氣活血之效，可用于瘀血的消除。

2.5區(qū)分寒熱以辨證論治

2.5.1助陽以促陰治療虛熱證 虛熱證以熱邪耗灼肺中津液導致陰虧津耗為主，故在治療上當以養(yǎng)陰生津為要。張介賓曾言“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，而《醫(yī)學正傳》中曾載“大病虛脫，本是陰虛，用艾灸丹田補陽，陽生則陰長故也”，明確指出對于陰虛者，基于陰陽互根的特性，以艾灸溫熱之效，可用灸丹田之法補其陽，通過生其陽以促長其陰而產生補陰的效果。經過大量臨床觀察證實，臨床上艾灸確可用于治療虛熱證[13]。另外，艾灸通過調理脾胃功能還可促使津液生成。因此對于DILD辨證屬于虛熱證的患者可行艾灸以延緩病情進展。

2.5.2溫補氣陽治療虛寒證 虛寒證患者臨床上多有咳嗽、咳吐濁唾涎沫等癥狀，亦會出現小便頻數、遺尿等癥，這均是由于“肺中冷，肺之真氣不足”所致，治當溫肺益氣。艾灸以其溫通之性，可補肺中虛冷，促使肺主氣、朝百脈、主治節(jié)等生理功能的恢復，從而調節(jié)全身氣機，促進機體氣血津液的運行，以減少涎沫產生、降低小便頻次等。

從整體而言，DILD患者無論辨證屬寒還是屬熱，其本質均為“虛”，而對于因虛所致諸病，即使針藥療效不佳，亦可選用艾灸之法，正如李梴所言：“凡病藥之不及，針所不到，必須灸之?！币虼?，無論寒熱，DILD患者均可選用艾灸之法以治之。

2.6基于整體觀念從肺、脾胃、腎論治

2.6.1從肺論治 肺朝百脈，主治節(jié)，具有調節(jié)全身氣機及津血運行的作用。此外，肺主行水，具有通調水道之功，故肺之功能正常，對于全身氣機的正常運行及氣血津液的輸布而言具有重要意義。且肺主皮毛，故外邪侵襲，首先犯肺，加之DILD病位在肺，其發(fā)病總由肺臟虛損，津氣被傷導致肺葉失于濡養(yǎng)所致，因此，在治療DILD上尤當重視對肺臟功能的調理。艾灸具有激發(fā)人體正氣以及補益肺氣等作用，如于肺俞穴施灸可產生調補肺氣、補虛清熱之效，配合大椎穴則能增強其止咳平喘之功等[23]；施灸于神闕穴又具有溫養(yǎng)肺臟、改善肺功能、激發(fā)正氣以促機體生理機能恢復等作用[24]，這對于防治DILD來說十分重要。

2.6.2從脾胃論治 從五行生克角度分析，脾為肺之母，若脾胃功能受損，母病及子，則會導致肺臟受累，加之久患勞嗽、肺脹等病，則易誘發(fā)DILD。另外，脾主運化，為生痰之源，而脾主運化功能的正常有賴于脾氣、脾陽的推動與溫煦，故脾之氣陽不足會影響脾運化功能的正常運行，從而導致痰飲內生，使DILD患者病情加重。再者，人體精微物質之產生與輸布皆有賴于脾之運化及胃之受納腐熟。若脾胃功能受損，則會影響機體對水谷的吸收以及精微物質的生成與輸布，從而使氣、血、津液的生成進一步減少，導致肺失濡養(yǎng)，誘發(fā)DILD。正如《醫(yī)門法律》所載:“肺痿者，其積漸已非一日……總由胃中津液不輸于肺，肺失濡養(yǎng)，轉枯轉燥，然后成之，蓋肺金之生水，精華四布者，全借胃土津液之富，上供罔缺?！彼酝ㄟ^調理脾胃，可有效促使機體氣血津液的化生，這對于防治DILD具有十分重要的意義。正如陳士鐸所言“治肺之法，正治甚難，當轉以治脾”。中脘穴為胃經募穴，與脾俞穴、胃俞穴相配，可用于治療多種脾胃疾??；足三里為胃經合穴，亦為胃經下合穴，是強身健體、補益脾胃之氣要穴，此外，還有內關、氣海、陽陵泉等穴，均具有和胃健脾、補氣化濕之效。以上諸穴配以艾灸，借助其溫補之效，則補氣助陽、健脾化濕之功更顯，從而可以更有效地促進脾運化功能的恢復，使氣血津液生化有源，并可預防及減少體內痰濁的生成，以達減緩DILD發(fā)生與發(fā)展的目的。因此，對于久患勞嗽、肺脹等肺病者，可用艾灸之法以預防DILD的形成及發(fā)展，這主要是通過溫補脾胃之陽，調理脾胃之功，使痰濁生成減少以及氣血津液生化有源而實現的。

2.6.3從腎論治 腎為水臟，與肺同主機體水液代謝；主閉藏與納氣，是維持呼吸功能正常的重要環(huán)節(jié)，且腎主藏精，為先天之本，腎精充足則機體強健，外邪難侵，反之則體弱易感，正如孫思邈所言“精少則病，精盡人亡”。另如《怡堂散記》所載：“五臟六腑之精，腎實藏而司其輸泄，輸泄以時，則五臟六腑之精相續(xù)不絕?！闭f明了腎之精氣具有營養(yǎng)其他臟腑，以促其功能活動正常運行的作用。此外，肺腎之間陰陽互資，且腎陰腎陽為諸陰諸陽之根，故腎陰上可滋肺，腎陽可暖肺津，與肺氣同促津液運行。因此，對于DILD的治療亦當重視補腎之法的應用，這對于改善患者咳嗽、氣喘等癥狀，防止痰濁、瘀血等病理產物形成，抵抗外邪侵襲以及滋養(yǎng)肺絡等方面而言均具有重要意義。腎俞為腎經背俞穴，背俞穴是五臟六腑之氣輸注之處，且腎俞位置緊靠腎臟，故灸之具有補腎助陽之效；關元為肝、脾、腎經與任脈之會，灸之具有補腎培元、溫陽固脫之能；督脈為“陽脈之?！?，可調一身陽氣，灸之具有溫補腎氣之功。基于整體觀念亦可知，通過溫補腎臟，可促進肺臟功能的改善及恢復。因此，以艾灸溫補腎之氣陽亦可產生預防及減緩DILD的發(fā)生與發(fā)展的作用。

3 現代醫(yī)學視角下對艾灸治療DILD的作用機制進行探析

3.1從細胞因子角度探析 肺纖維化是DILD的特征性病理表現，經現代研究發(fā)現，肺纖維化的發(fā)生或與產生于細胞的各種細胞因子在肺內的表達水平發(fā)生變化相關。如張銳[25]認為肺纖維化的形成與血清白細胞介素-6(IL-6)水平密切相關，并指出降低血清IL-6水平對于緩解及治療肺纖維化具有重要意義；廖洋等[5]、石玉珊等[26]則認為肺纖維化的發(fā)生與發(fā)展過程除與白細胞介素有關之外，γ-干擾素(IFN-γ)及炎癥區(qū)域因子(FIZZ1)均參與此過程，并進一步指出IFN-γ可以通過調節(jié)巨噬細胞和纖維細胞的功能而達到阻止成纖維細胞增生與膠原合成的目的，進而起到抑制肺纖維化的作用，白細胞介素-4(IL-4)則對IFN-γ產生拮抗作用，并誘導FIZZ1的表達，從而促進肺纖維化形成；而塔吉古麗·吾舒爾等[4]指出腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及轉化生長因子-β(TGF-β)在肺間質纖維的化過程中存在表達；樊茂蓉等[27]則進一步表明肺泡上皮細胞的損傷有可能會促使TGF-β1過度表達以及激活Wnt/β-catenin信號通路，從而激活上皮細胞間質轉化(EMT)過程，引起肺纖維化改變。而艾灸療法用于預防及治療DILD，與其可以通過多種途徑調整細胞因子在體內的表達水平密切相關，并主要體現在對肺纖維化改變的預防及治療上。如馬揚揚等[14]指出艾灸可通過阻斷TGF-β的信號傳導以及降低機體TNF-α、IL-1、IL-6等細胞因子的表達水平，從而減輕機體炎癥反應、減緩成纖維細胞增殖以及抑制膠原合成等，最終達到防治肺纖維化的目的。劉濤等[28]、李戎等[29]則通過大量研究后，再次確認肺纖維化的形成與機體內各種細胞因子的相互作用密切相關，而艾灸正是通過調節(jié)這些細胞因子在機體內的表達水平，如增加IL-2、IFN-γ的含量，降低IL-4、IL-5、TNF-α、TGF-β的含量等，來達到預防或減緩肺纖維化形成的目的。而艾灸對細胞因子表達水平的調節(jié)，主要有賴其燃燒過程中所產生的光、熱等作用于人體肌表穴位而實現[30]。對于其應用，李戎等[31]以42例肺纖維化患者治療前后的臨床癥狀、X射線及肺功能為觀察指標，通過隨機分組的方式進行對比，明確了艾灸聯(lián)合刺血療法可提高糖皮質激素治療肺纖維化的臨床療效，肯定了艾灸治療DILD的臨床價值。

3.2從免疫反應角度探析 艾灸的溫熱效應除通過調節(jié)細胞因子在機體內的表達水平以發(fā)揮作用外，還可通過調節(jié)機體免疫反應的方式來阻止DILD的發(fā)生與發(fā)展。王磊等[32]指出，艾灸的溫熱效應作用于人體，可促使機體產生應激蛋白作為免疫原以激發(fā)免疫反應，或通過調整機體巨噬細胞以及自然殺傷細胞等免疫細胞的細胞毒活性，從而調整機體免疫功能，以產生抗感染或抗過敏等作用。這對于減輕DILD的炎癥反應來說具有積極意義。李慧璟等[33]對30例復感兒采取艾灸身柱穴的治療方法，總有效率達93.3%，認為這與艾灸能有效提高患兒自身免疫功能有關，通過改善患兒的免疫力來提高其對抗病邪的能力，最終達到降低呼吸道感染次數的目的，同時發(fā)現，艾灸身柱穴亦可促進小兒生長發(fā)育以及預防疾病發(fā)生。

由上可知，艾灸通過燃燒過程中產生的溫熱效應，可調節(jié)細胞因子在體內的表達以減輕炎癥反應或預防纖維化形成，還可通過激發(fā)免疫反應的方式產生抗感染或抗過敏等作用，從而減輕DILD的炎癥反應。此外，艾灸的溫熱效應具有通過促進局部毛細血管舒張、增加血流量以消除淤血等病理產物，或通過補充細胞能量來提高細胞代謝能力以提高機體免疫力，或通過增強腸內營養(yǎng)耐受性，提高機體消化酶活力以及調整機體細胞因子表達水平來促進胃腸血液循環(huán)，進而保護脾胃功能等作用[10，34-37]，這對于防治DILD十分重要。

4 小 結

中醫(yī)認為DILD為慢性虛損性疾病，基于其本虛標實的特點，治療以補虛為主，佐以化痰祛瘀等法。有學者提出，治療慢性疾病不可急攻，應當遵循“慢病慢治”的原則緩緩圖之方可奏效[37]。因此，選擇DILD患者容易接受且能長期堅持的方法在治療上更具優(yōu)勢。艾灸之法作用溫和，操作簡單，適合長期應用，且?guī)缀醪粫κ苄g者造成痛苦感受，又易于學習，從而更易被患者接受。從病因病機、病理產物、辨證分型等角度對艾灸治療DILD進行分析可知，艾灸療法發(fā)揮作用，主要通過其溫熱效應促進機體氣血津液的生成及運行，以濡潤肺絡，預防或消除瘀血、痰濁等病理產物的形成與發(fā)展，以及結合臟腑經絡理論，通過在體表特定穴位施灸來調和一身之陰陽、調整臟腑功能或扶助機體正氣恢復來實現。現代研究亦從細胞因子、免疫調節(jié)、血液循環(huán)、細胞供能等多方面證實了艾灸通過溫熱效應，可在預防及阻止DILD的發(fā)生與發(fā)展方面發(fā)揮作用。雖艾灸在臨床上療效確切，但目前艾灸防治DILD的相關研究現仍多停留在實驗室階段，而有關其臨床療效的數據則較為匱乏，且對于艾葉燃燒過程中所產生的艾煙對人體影響的研究分析亦相對不足，故對于應用艾灸療法治療DILD的相關內容，仍需吾輩繼續(xù)探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。