醫(yī)患雙方對權(quán)利位階的認(rèn)知態(tài)度及其相關(guān)因素研究*

楊振超，謝漢春,劉俊榮

(1 廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511400，2415779886@qq.com；2 南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院人力資源部，廣東 佛山 528200；3 廣州醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，廣東 廣州 511400)

1 調(diào)查對象

本研究的調(diào)查對象包括醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員(醫(yī)生、護士、技術(shù)崗位、行政崗位或后勤人員)以及非醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員(公司職員、事業(yè)單位人員、企業(yè)工人、公務(wù)員等其他人員)。在回收的2 696份有效問卷中，醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員650人，非醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員2 046人，具有廣泛的代表性。

2 研究方法

2.1 問卷調(diào)查

問卷設(shè)計：采用自行設(shè)計并咨詢專家修改的問卷進行調(diào)查，問卷內(nèi)容分為兩部分，一是調(diào)查對象基本信息。包括性別、年齡、學(xué)歷、家庭月收入、職業(yè)、家庭結(jié)構(gòu)、文化信仰等人口社會學(xué)特征，對醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查增加了其職稱、崗位、工作年限等信息。二是調(diào)查對象對權(quán)利位階的認(rèn)知態(tài)度。包括調(diào)查對象對權(quán)利效力對比問題的認(rèn)知，對醫(yī)療領(lǐng)域通常涉及的12種權(quán)利的重要性排序，對五種具體情境下涉及的醫(yī)方權(quán)利、患者權(quán)利及患者家屬權(quán)益的態(tài)度。經(jīng)過預(yù)調(diào)查并咨詢統(tǒng)計學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等專家，對該問卷進行了三輪修改，形成了問卷最終版，具有良好的信效度。

調(diào)查方法與質(zhì)量控制：采用問卷星企業(yè)版進行便利抽樣并進行質(zhì)量控制，保障填寫數(shù)據(jù)合理有效，控制不同職業(yè)人員問卷填寫比例、控制答題時間、限制IP地址防止重復(fù)填寫提交等。

2.2 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對收集資料進行頻數(shù)、均值、構(gòu)成比的描述性分析，采用單因素方差分析對樣本人群人口社會學(xué)特征與權(quán)利位階認(rèn)知態(tài)度的相關(guān)性進行分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 調(diào)查結(jié)果

3.1 樣本人群的人口社會學(xué)特征

在此次調(diào)查的全部樣本人群中，回收有效問卷2 696份，醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員有650人，其他社會群體有2 046人；在性別分布上，男性占比39%(1 052人)，女性占比61%(1 644人)；在年齡分布上，18～44歲階段占比83.6%(2 253人)，45歲及以上占比16.4%(443人)；在學(xué)歷分布上，初中及以下占比6.9%(186人)，高中(中專)占比21%(576人)，大專占比21.7%(584人)，本科及以上占比50.4%(1 359人)；具有文化信仰的占比20.55%。醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的社會學(xué)特征：男性占比40.3%，女性占比59.7%；無職稱的占比12.0%，初級職稱占比29.4%，中級職稱占比35.2%，副高級占比16.2%，正高級占比7.2%；工作年限上，10年內(nèi)占比57.8%，10～20年占比28.6%，20年以上占比13.5%；工作崗位上，醫(yī)師占比54.0%，護士占比24.6%，技術(shù)人員占比13.4%，管理/后勤人員占比8.0%。樣本人群具有廣泛的代表性。

3.2 樣本人群對權(quán)利位階的認(rèn)知態(tài)度

所謂權(quán)利位階，就是關(guān)于同一權(quán)利主體或不同權(quán)利主體的不同權(quán)利之間在效力的高低、強弱或者價值大小等方面的價值判斷，它反映了人們對不同權(quán)利的看法、態(tài)度和觀點。

當(dāng)問及“同一個人的不同權(quán)利之間是否存在效力高低、強弱、大小區(qū)別？”時，67.3%的樣本人群表示非常同意或同意，僅6.5%的人不認(rèn)可此類說法。當(dāng)問及“不同人的權(quán)利之間可否存在比較效力的高低、強弱、大小區(qū)別？”時，有55.7%的樣本人群表示非常同意或同意，而有20.4%的人表示不同意或者完全不同意，這與關(guān)于同一個人不同權(quán)利位階的認(rèn)同存在明顯差異。相比之下，人們較為認(rèn)可同一個體權(quán)利之間存在效力高低、強弱、大小之別，而對不同個體之間的權(quán)利位階認(rèn)同度較低。

3.3 樣本人群對醫(yī)療活動中個人權(quán)利的排序情況

從圖1可知：關(guān)于醫(yī)療活動中通常涉及的個人權(quán)利排序情況，生命權(quán)、健康權(quán)和平等權(quán)分別排名前三(分?jǐn)?shù)越低重要性越高)。相對來說，醫(yī)療監(jiān)督權(quán)、社會保障權(quán)、休息權(quán)和文化信仰自由權(quán)這四項的排名靠后。這表明人們對生命權(quán)、健康權(quán)和平等權(quán)更為重視，這與人們的一般認(rèn)知相一致，反映出樣本人群能夠較為理性地看待醫(yī)療活動中個人權(quán)利的排序問題。

圖1 醫(yī)療活動中個人權(quán)利的排序情況

3.4 樣本人群對不同情形下維護患者權(quán)益的認(rèn)知態(tài)度

對于患不治之癥且極度痛苦的患者，55.5%的樣本人群傾向于選擇使用藥物減輕痛苦，而主張傾全家之力診治延長其生命者僅占27.6%。這表明，在生命權(quán)與經(jīng)濟權(quán)的權(quán)利位階上，人們并非一味地強調(diào)生命權(quán)的絕對至上性，在患者生命質(zhì)量極其低下、治療機會極為渺茫且極度痛苦的情況下，生命權(quán)的權(quán)利位階會受到影響。但是，受傳統(tǒng)生死觀的影響，即使一個人病危已無意識，仍有53.8%的人認(rèn)為維持其生命非常有意義或有意義，這再次體現(xiàn)了人們對生命權(quán)的重視。

3.5 樣本人群對利益沖突境遇下不同權(quán)利的看法

在對醫(yī)生權(quán)利行使的看法上，如果手術(shù)治療是救治患者生命的唯一方法，而患者本人因某種特殊的理由拒絕手術(shù)，樣本人群認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該強制進行手術(shù)的比例占50.8%，僅有11.3%的人認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)或非常不應(yīng)當(dāng)進行手術(shù)。當(dāng)醫(yī)生為保護其他診治人員的健康安全，將患者罹患艾滋病的隱私告知同事時，樣本人群中有67.6%的人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)或非常應(yīng)當(dāng)告知，僅有9.8%的人認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)或非常不應(yīng)當(dāng)告知。這表明，在患者的生命權(quán)與其自主權(quán)沖突的境遇下，人們普遍主張應(yīng)當(dāng)將生命權(quán)放在第一位，認(rèn)同醫(yī)生采取緊急干預(yù)措施，甚至實施強行救治。當(dāng)患者的隱私權(quán)與醫(yī)務(wù)人員的健康權(quán)發(fā)生沖突時，多數(shù)人能夠理性看待，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)把醫(yī)務(wù)人員的健康權(quán)放在患者的隱私權(quán)之上。這與前面關(guān)于權(quán)利位階的調(diào)查結(jié)果完全一致，大多數(shù)人認(rèn)為生命權(quán)、健康權(quán)高于自主權(quán)、隱私權(quán)。

受經(jīng)濟因素的影響，當(dāng)患者和家屬出現(xiàn)意見分歧時，樣本中有42.6%的人表示理解家屬的做法，但同時也有24.8%的人對于家屬的做法表示不認(rèn)可。這表明在多數(shù)看來，經(jīng)濟權(quán)在一定程度會對患者的自主權(quán)產(chǎn)生影響，在對生命質(zhì)量和健康影響不太大的情況下，人們更傾向于考慮經(jīng)濟因素。

3.6 樣本人群的人口社會學(xué)因素與權(quán)利位階認(rèn)知的相關(guān)性

表1、表2的結(jié)果顯示，醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員與社會群體對同一個體不同權(quán)利效力對比問題、不同個體之間權(quán)利效力對比問題的認(rèn)知態(tài)度，不存在差異性(P>0.05)。整體而言，人們更認(rèn)可同一個體不同權(quán)利之間效力上存在高低、強弱、大小的區(qū)別。而在不同個體之間權(quán)利效力進行比較時，樣本人群的認(rèn)知態(tài)度因性別、年齡、學(xué)歷、家庭月收入、文化信仰的不同而有所差異。相對來看，男性、44歲以上及有文化信仰的人群更認(rèn)可不同個體權(quán)利效力的對比。而本科以上學(xué)歷、收入較高的人群對于不同個體的權(quán)利效力對比的認(rèn)可態(tài)度最低。

表1 人口社會學(xué)因素對樣本人群關(guān)于同一個體的權(quán)利位階的認(rèn)知態(tài)度之影響

表2 人口社會學(xué)因素對樣本人群關(guān)于不同個體的權(quán)利位階的認(rèn)知態(tài)度之影響

3.7 醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的人口社會因素與權(quán)利位階認(rèn)知的相關(guān)性

表3 醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的人口社會因素對同一個體權(quán)利位階認(rèn)知態(tài)度之影響

從表3可以看出，醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的性別、年齡、學(xué)歷對同一個體權(quán)利位階的認(rèn)知態(tài)度無顯著性影響，不存在差異性。而正高職稱、工作10年以上及三級以下醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)人員，對于“同一個體不同權(quán)利效力的對比性”認(rèn)可態(tài)度普遍較高，且影響較為顯著。

表4 醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的人口社會因素對不同個體權(quán)利位階認(rèn)知態(tài)度之影響

由表4可知，44歲以上群體對不同人權(quán)利效力對比性認(rèn)可度更高。本科以上學(xué)歷人群對于不同人權(quán)利效力對比性的認(rèn)可態(tài)度最低。同時，正高級、工作10年以上群體，他們對于“不同人權(quán)利效力對比性”這個問題認(rèn)可態(tài)度明顯更高，三級以下機構(gòu)群體對于“不同人權(quán)利效力對比性”的認(rèn)可態(tài)度明顯更高。

4 討論與分析

4.1 關(guān)于樣本人群對權(quán)利位階的認(rèn)可情況

國內(nèi)有學(xué)者將權(quán)利位階看作權(quán)利沖突境遇下，對相互沖突的權(quán)利的重要性進行判斷，從而對相互沖突的權(quán)利進行取舍的解決方法[1]。調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)人認(rèn)可醫(yī)療活動中同一個體的權(quán)利之間權(quán)利位階的存在，僅有6.5%的人不認(rèn)同同一個體的權(quán)利存在比較效力。但有20.4%的人并不認(rèn)可不同權(quán)利之間存在比較效力，這可能與不同個體對不同權(quán)益重要性的評價不同有關(guān)。就同一個體而言，生命權(quán)、健康權(quán)與其他權(quán)益相比容易作出比較和判斷，但對不同個體而言，因受價值理念、文化傳統(tǒng)等因素的影響，并非所有的人都認(rèn)為生命權(quán)、健康權(quán)一定高于其他權(quán)益[2]，有無文化信仰對樣本人群在同一個體的權(quán)利位階上有差異，而其他人口社會學(xué)特征對人們在同一個體權(quán)利位階的認(rèn)知上無統(tǒng)計學(xué)差異。這一方面反映出，隨著法治社會的發(fā)展進步，人們越來越更加強調(diào)“人人平等”的觀念，在醫(yī)療活動中承認(rèn)不同個體間的權(quán)利具有比較效力，就可能會為了一個人的生命健康而舍棄或損害另一個人的其他利益，這無疑違背人人平等的理念。在患方之間就可能涉及公平有序就醫(yī)問題，在醫(yī)患之間就可能涉及醫(yī)方干涉權(quán)與患者自主權(quán)的問題，而平等權(quán)同樣是公民的一項基本權(quán)利。這從一個側(cè)面反映了公民不應(yīng)因種族、職業(yè)、性別、文化信仰、戶籍、財產(chǎn)、居住地、家庭和其他身份差異而遭到不合理的差別待遇或歧視。因此，對公平公正的向往使得人們并不更明顯地主張用權(quán)利位階處理不同個體間的權(quán)利沖突問題。

就醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員來說，在同一個體的權(quán)利位階問題上，性別、年齡、學(xué)歷于醫(yī)學(xué)群體的認(rèn)知不存在統(tǒng)計學(xué)差異，這與樣本總體認(rèn)知情況相同。但在不同個體的權(quán)利位階問題上，在總體樣本中性別因素的影響具有差異性(P<0.05)，而在醫(yī)學(xué)群體中，性別這一特征的影響并不顯著。這表明，在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員更多的是從實際病情出發(fā)，理性考慮治療決策，而不會受自身性別的影響。但職稱、工作年限、機構(gòu)級別對醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員關(guān)于位階權(quán)益的看法有差異(P<0.05)。相比來看，正高職稱、工作10年以上、三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員較為認(rèn)同醫(yī)療活動中同一個體中權(quán)利之間存在位階效力，這可能是工作時間長、職位高的醫(yī)務(wù)人員工作經(jīng)驗和人生經(jīng)歷都很豐富，在實際工作中經(jīng)常面臨患者不同權(quán)益的抉擇，對位階權(quán)益有著更深的感悟和體會，較為認(rèn)可位階權(quán)益的比較效力。

4.2 關(guān)于對權(quán)利位階重要性的排序問題

調(diào)查顯示，人們普遍認(rèn)為生命權(quán)是最重要的權(quán)利，其次是健康權(quán)、平等權(quán)、隱私權(quán)和自主權(quán)。這符合馬斯洛需求層次理論，人的需求可按照重要性從低級到高級排成一定序列。法律層面，付智勇等[3]從公民權(quán)利基礎(chǔ)出發(fā)，將公民權(quán)利分為七個層次，生命與健康權(quán)位于頂端，其次是基本財產(chǎn)權(quán)、勞動權(quán)、休息權(quán)和最低生活保障權(quán)、生育權(quán)、自由權(quán)、平等權(quán)等。王藍(lán)玉[4]在醫(yī)患關(guān)系中的權(quán)利沖突的研究中調(diào)查也顯示，醫(yī)患雙方都較為看重生命權(quán)?！吨腥A人民共和國憲法》及《中華人民共和國民法典》都有保護公民生命權(quán)、健康權(quán)的條款。生命權(quán)是保障其他權(quán)利得以實現(xiàn)的權(quán)利載體，當(dāng)一個人失去生命，對個體其他權(quán)利的維護也失去了意義。而平等權(quán)是患者平等就醫(yī)的基礎(chǔ)，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均和就醫(yī)需求激增的今天，平等權(quán)保障了患者尤其是弱勢患者獲得治療的機會，如何保障人們公平就醫(yī)也一直是醫(yī)改的熱點和難點，因此人們對這一權(quán)利也較為重視。隱私權(quán)和自主權(quán)是醫(yī)療領(lǐng)域最常見的也是最容易作為侵權(quán)訴因的權(quán)利，得到了醫(yī)務(wù)人員和社會公民的普遍關(guān)注。相對來看，醫(yī)療監(jiān)督權(quán)、社會保障權(quán)、休息權(quán)和文化信仰自由權(quán)這四項的排名較為靠后，一方面這些權(quán)利在人們醫(yī)療決策時影響并不大；另一方面也與人們對我國醫(yī)療機構(gòu)、政府醫(yī)療保障體系有較高的信任度，以及人們的民主參與意識還待提升等有關(guān)。

4.3 關(guān)于利益沖突境遇下的不同權(quán)益權(quán)衡問題

在調(diào)查了一般情況下人們對醫(yī)療活動中涉及的權(quán)利重要性排序之后，本研究根據(jù)不同倫理境遇考察了樣本人群對不同情形下維護患者、醫(yī)生、利益相關(guān)方的權(quán)益態(tài)度認(rèn)知問題。在人們面對飽受痛苦無法治愈的患者時，主張不惜一切代價搶救患者的不到三成，更多人傾向于進行舒緩治療，讓其平靜走完人生的最后階段。這可能與現(xiàn)代社會對生命神圣、生命質(zhì)量、生命價值三者關(guān)系的全面理解和綜合考量有關(guān)。這也提示我們，盡管人們十分看重生命健康權(quán)，但在治療機會渺茫的情況下，醫(yī)療決策中的權(quán)利排序還需要在生命權(quán)、財產(chǎn)權(quán)、人格尊嚴(yán)權(quán)等中間重新思考，高位階權(quán)利的判斷需要根據(jù)實際情況才能得出。調(diào)查顯示，在面對身上插滿了鼻管、氣管等多種管子且病危已無意識的患者時，仍約有五成樣本人群認(rèn)為有意義。這一方面可能與這些患者盡管生命質(zhì)量不高，但其并不能感受到或無法感受到痛苦的折磨有關(guān)；另一方面與我國文化中“好死不如賴活著”及畏死的恐懼等傳統(tǒng)觀念有關(guān)。生命盡頭如何取舍，這是人類理性和情感沖突的矛盾，也是生命倫理和現(xiàn)代治療技術(shù)之間的矛盾[5]。

患者個人權(quán)利沖突的同時，也會伴隨著不同權(quán)利主體之間的權(quán)利沖突。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者拒絕手術(shù)會意味著選擇死亡時，約有五成的樣本人群認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該強制進行手術(shù)，僅有約一成樣本人群認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)進行手術(shù)。當(dāng)醫(yī)生為保護其他醫(yī)護人員而將患者感染艾滋病的事實告知相關(guān)人員時，樣本人群中僅有約一成認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)，而近七成樣本認(rèn)為應(yīng)當(dāng)，這也從一個側(cè)面反映了生命權(quán)屬于高位階權(quán)利，隱私權(quán)與生命權(quán)相比更存在被限制的可能性[6]。為了維護患者利益，人們較為認(rèn)可醫(yī)生對患者行使特殊干涉權(quán)，這表明當(dāng)生命權(quán)、健康權(quán)與其權(quán)利發(fā)生沖突時，人們大多愿意放棄低位階的權(quán)利如自主決策權(quán)、知情同意權(quán)和隱私權(quán)。一方面是因為人們對生命權(quán)的尊重包括但不僅限于自己的生命健康，畢竟生命權(quán)是人類享有的最基本的、最根本的權(quán)利，是人類享受一切權(quán)利前提和基礎(chǔ)； 另一方面，人們對醫(yī)生專業(yè)技術(shù)的信賴，相信醫(yī)生會在緊急情況下作出專業(yè)判斷，因此愿意將自己的生命健康托付給醫(yī)生。

醫(yī)務(wù)人員在進行醫(yī)療決策時，除需要考慮患者本人的利益外，還需要考慮患者家屬的權(quán)益和意見。家屬的關(guān)心和支持不僅影響著患者就醫(yī)的行為，而且家屬對患者的疾病信息了解得也較全面。受我國傳統(tǒng)文化的影響，制定醫(yī)療決策不可能完全逃避患者家屬，家庭核心成員對醫(yī)療決策的建議往往起到了關(guān)鍵作用，尤其是在患者缺乏經(jīng)濟能力或者無法自主決策的情況下。表4的調(diào)查結(jié)果表明，四成以上的調(diào)查對象理解患者家屬沒有選擇質(zhì)量好但價格貴的進口義齒，約三成被調(diào)查者認(rèn)為應(yīng)該視具體情況而定，畢竟醫(yī)療決策是要考慮成本的，而選擇鑲嵌哪一種類型義齒對患者生命質(zhì)量和健康影響并不大，因此家屬更傾向于考慮經(jīng)濟因素。

綜合上述情況，我們發(fā)現(xiàn)：盡管生命權(quán)很重要，但在權(quán)利發(fā)生沖突之時，人們并不是一味地把生命權(quán)、健康權(quán)放在絕對的不考慮其他權(quán)利的位置。權(quán)利位階只具有相對的意義，權(quán)利效力高低、大小的判斷具有不確定性，需要結(jié)合具體的情形來分析。權(quán)利體系有著復(fù)雜的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，醫(yī)療活動中的權(quán)利之間也是如此，許多權(quán)利因其價值地位的不確定性而處于不確定性的價值位階。事實上，雖然權(quán)利之間存在位階，但權(quán)利位階并不具有整體的確定性，不可能事先形成一個像“化學(xué)元素表”那樣的圖譜[7]。只是在一定的意義上或特定的情形下，醫(yī)療活動中的權(quán)利存在一定的位階，可以說生命權(quán)高于財產(chǎn)權(quán)，健康權(quán)高于隱私權(quán)，財產(chǎn)權(quán)高于醫(yī)療監(jiān)督等。如博登海默所言：“人的確不可能憑借哲學(xué)方法對那些應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒沙姓J(rèn)和保護的利益做出一種普遍有效的權(quán)威性的位階安排。”[8]

5 結(jié)論與建議

5.1 堅持位階權(quán)益原則，優(yōu)先維護生命權(quán)，兼顧公平公正

博登海默認(rèn)為，某些相互沖突的利益之間存在著“位序安排”“先后安排”[8]?！案呶浑A權(quán)利者的利益優(yōu)先于低位階權(quán)利者得以實現(xiàn)，而低位階權(quán)益者則需要忍耐高位階權(quán)益者的侵害?！盵9]任何社會都不可能回避權(quán)利沖突現(xiàn)象，這就需要尋找有效的沖突化解之道，以避免產(chǎn)生沖突升級甚至產(chǎn)生不可挽回的后果。在所有化解權(quán)利沖突之路徑中，權(quán)利位階不失為最有效而又便捷的思路。權(quán)利位階意味著不同權(quán)利體系的不同類型權(quán)利，不可能得到同等重要的保護，權(quán)利沖突事件最后大多是以一種權(quán)益優(yōu)于另一種權(quán)益得到解決的，低位階權(quán)益往往讓位于高位階的權(quán)益，這一點在我國法律界也會得到普遍的認(rèn)同。從某種意義上說，生命權(quán)是其他權(quán)利的載體，需要得到有限的尊重和保障?！睹穹ǖ洹返谝磺Я愣l至一千零五條明確規(guī)定：“自然人享有生命權(quán)、健康權(quán)。”第一千二百二十條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！边@充分體現(xiàn)了生命權(quán)的至上性。因此，保障患者的生命健康權(quán)是醫(yī)務(wù)人員義不容辭的職責(zé)。患者知情同意權(quán)的維護與患者生命健康權(quán)的維護往往存在一定的張力，例如某些心理素質(zhì)脆弱的患者當(dāng)被確診罹患癌癥或者其他絕癥時，醫(yī)生勢必需要考慮如實告知患者病情之后，可能對其造成的不利后果，如果判斷患者不能接受罹患絕癥的事實，轉(zhuǎn)而告知其親屬并由其親屬決定治療方案，能夠得到法律的抗辯和倫理的辯護。此時，醫(yī)生就是按照位階權(quán)益的理念做了優(yōu)化選擇，雖然在某種意義上侵害了患者的知情同意權(quán)，但卻維護了其生命健康權(quán)。

此外，人們較為反對不同個體權(quán)利之間的效力比較。人生而平等意味著，不能為了某一個體的利益而放棄或損害另一個體的利益，每個人都是目的性的存在，不應(yīng)首先被當(dāng)作工具來對待?！稇椃ā芬?guī)定：“中華人民共和國公民在法律面前一律平等”，平等不僅是法律的規(guī)定，更是文明社會的追求。某地醫(yī)院推出的“高層次人才”優(yōu)先就診曾引發(fā)廣大網(wǎng)民的討論和質(zhì)疑，這不僅違反了醫(yī)學(xué)倫理的基本原則，也損害了公民的健康權(quán)利。如果不同生命個體因為社會地位高低打上價碼獲得某種優(yōu)先生存的資格，就會造成社會公平缺失，喪失對生命美好的最后信任，也會導(dǎo)致其他美好品德的崩塌。

5.2 權(quán)利效力的界定需要結(jié)合實際情況，做好動態(tài)的價值評估

由于權(quán)利體系內(nèi)部較為復(fù)雜，人們根據(jù)各自價值判斷的權(quán)利位階并不是一成不變的，一切以時間、地點、條件為轉(zhuǎn)移，作出正確的價值判斷需要結(jié)合具體境遇。面對相同疾病的患者，其價值判斷也會因為各自的經(jīng)濟、文化水平、家庭情況而對醫(yī)療活動中的權(quán)利位階排序作出不同的價值排序。在每個案例中何者應(yīng)該被優(yōu)先考慮應(yīng)該結(jié)合具體情況而定。因此，有學(xué)者指出：一種“較高”價值可能必須對另一“較低”價值讓步，假使后者關(guān)涉一種基本生活需要，而假設(shè)不為前述所退讓，此生活需要即不能滿足的話[10]。正因為此，在某些案例中，我們很難以生命健康權(quán)因其位階高于知情同意權(quán)等其他權(quán)利，來論證知情同意權(quán)必須讓位于生命健康權(quán)，關(guān)鍵要結(jié)合實際案例進行綜合考慮，以判斷何者優(yōu)先的問題。

5.3 做好利益平衡，維護患者的合理利益，兼顧家屬訴求

患者的利益是復(fù)雜和多元的，不同的患者有著不同的利益訴求和價值偏好[11]。調(diào)查顯示，個體的學(xué)歷、職業(yè)、家庭背景和社會文化的差異，會導(dǎo)致人們對于同一權(quán)利有不同的認(rèn)識和態(tài)度，醫(yī)務(wù)人員不能直接將自己的決定代替患者的選擇，要重視患者自主權(quán)。在我國社會環(huán)境中，具有較為注重家庭的文化傳統(tǒng)，家屬不僅會影響患者的決策，甚至有些決策是由家屬作出的，即使患者具備自主決定的能力[12]。在患者求醫(yī)問診過程中，醫(yī)生負(fù)有維護患者生命健康權(quán)的義務(wù)，但并不意味著不需要考慮家屬的意見和醫(yī)療成本。家屬作為患者的醫(yī)療費用的承擔(dān)者，發(fā)表的意見具有一定參考價值。在案例中，多數(shù)人認(rèn)可家屬的看法，但也要看到有24.8%的人不認(rèn)可患者家屬意見，認(rèn)為應(yīng)該維持患者自主權(quán)。對于患者來說，適合患者及其家庭實際情況的選擇才是最好的。根據(jù)實際情況，醫(yī)護人員面對家庭觀念較重的患者時，需要參考來自核心家庭成員的意見，有效溝通盡力促進家庭意見達成一致。在患者醫(yī)療費用支出影響較小的一般性治療中，建議以患者本人意見為主；當(dāng)醫(yī)療行為、醫(yī)療費用會對家庭造成較大影響時，應(yīng)由患者本人和家屬充分進行內(nèi)部協(xié)商達成一致意見，這既有利于協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，又可以避免家庭內(nèi)部矛盾升級繼而產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。