同種異體小腸聯(lián)合全層血管化腹壁移植1例的腹壁和造口護(hù)理

王群敏，王飛霞，李衛(wèi)珍，潘 喆，應(yīng)玲玲，倪曉波，盧芳燕,王華芬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

小腸移植患者中，有20%左右患者因既往多次剖腹手術(shù)、皮膚瘢痕、腸皮瘺和造口等原因出現(xiàn)腹壁區(qū)域缺損和腹腔容積縮小,或因供受者之間的體型大小差異而無法閉合腹部[1]。2003年，Levi等[2]首次報(bào)道了小腸聯(lián)合腹壁移植術(shù)，腹壁移植技術(shù)解決了腹部難以閉合的難題。截至2020年，全球已進(jìn)行全層血管化腹壁移植幾十例，但亞洲國(guó)家罕見報(bào)道[3-4]。2021年6月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院小腸移植中心成功實(shí)施同種異體小腸聯(lián)合全層血管化腹壁移植術(shù)1例，經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合診治和護(hù)理，移植部位恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,女，25歲，因“急性出血壞死性腸炎致多發(fā)胃腸道穿孔伴感染性休克”，于2020年12月10日轉(zhuǎn)入醫(yī)院，經(jīng)多次手術(shù)后患者呈短腸狀態(tài)，腹壁有胃造口、膽囊造口、結(jié)腸造口、十二指腸胰頭體外造口，所有消化液均經(jīng)體外排泄，一直住院行全程全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。2021年4月10日，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診討論，認(rèn)為若行單純小腸移植，因瘢痕、造口、腹腔容積縮小等原因無法閉合患者腹腔，且患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，無法取其自身皮瓣行腹腔閉合術(shù)，行同種異體小腸聯(lián)合全層血管化腹壁移植是該患者的最佳手術(shù)方式。經(jīng)過充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，患者于6月11日在全身麻醉下實(shí)施了同種異體小腸聯(lián)合全層血管化腹壁移植術(shù),移植物來自于同個(gè)捐贈(zèng)者。術(shù)中因患者遠(yuǎn)端結(jié)腸血供無法明確，將移植腸末端從左下側(cè)腹壁引出行回盲部終末型造口，放置空腸營(yíng)養(yǎng)管、胃管、胰腸引流管、脾窩引流管及盆腔引流管，最后行移植腹壁和切口縫合?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)入移植監(jiān)護(hù)室,密切監(jiān)測(cè)其血流動(dòng)力學(xué)、移植腸功能、移植腹壁情況,予抗感染、抗排異、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。6月12日，患者腹部正中劍突至恥骨間為27 cm×15 cm移植腹壁，顏色與患者自身腹壁皮膚顏色相近,切口呈類橢圓形,切口周圍皮膚腫脹明顯，移植腹壁皮膚溫度36.8～37.5℃，移植腹壁皮膚感知覺微弱,予無菌紗布覆蓋保護(hù)?；孛げ吭炜谖挥谧笙聜?cè)腹壁,與切口距離近，造口排出110 mL暗血性液體，給予多學(xué)科聯(lián)合治療，執(zhí)行以多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合抗感染方案，以他克莫司為基礎(chǔ)、激素和兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白聯(lián)合用藥的免疫抑制方案，同時(shí)予生長(zhǎng)抑素、紅細(xì)胞和人血白蛋白等支持治療。6月13日，患者生命體征平穩(wěn)，切口皮膚溫度36.8～37.5℃，造口排出24 mL暗血性液體，他克莫司血藥濃度10.3 ng/mL，床邊B超檢查示腹壁動(dòng)靜脈及腸系膜動(dòng)靜脈血流通暢，腸道蠕動(dòng)較弱，予甲潑尼龍120 mg每12 h 1次靜脈推注,他克莫司膠囊3 mg每12 h 1次口服, 術(shù)后早期維持他克莫司谷濃度25 ng/mL左右，1周后維持他克莫司濃度10～15 ng/mL。6月18日，患者偶有惡心，無嘔吐，造口排出243 mL褐色液體。6月19日，在全靜脈營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上開通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，從20 mL/h開始，根據(jù)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性逐漸增加輸注量和速度，輸注總量從500 mL/d逐漸增加到1 000 mL/d。7月11日，患者腹壁切口除6點(diǎn)、7點(diǎn)、10點(diǎn)縫線處仍存在皮膚破潰、少量滲液，傷口潛行2～4 cm,其余切口愈合良好，給予腹壁切口拆線，拆線5 d后又見切口多處新發(fā)皮膚破潰伴少量滲液，傷口造口?？谱o(hù)士予換藥護(hù)理,切口逐漸愈合。7月21日，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入移植病房繼續(xù)治療。8月8日，患者腹壁切口愈合，恢復(fù)半流質(zhì)飲食，移植腸造口功能良好。至8月14日,膽囊造口引流管及脾窩、胰腸、盆腔引流管均已拔除。8月22日,患者病情較穩(wěn)定，予出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前腹壁皮膚準(zhǔn)備

做好待移植腹壁皮膚的準(zhǔn)備是成功關(guān)閉腹腔及預(yù)防切口感染的關(guān)鍵。腹壁皮膚準(zhǔn)備包括測(cè)量、清潔和保護(hù)。測(cè)量：術(shù)前1 d，護(hù)士協(xié)助腹壁移植組醫(yī)生根據(jù)患者腹部外形和腹部大血管在體表的投影，測(cè)量患者髂內(nèi)外動(dòng)靜脈到股動(dòng)脈的距離，把胃造口、結(jié)腸造口、十二指腸造口包括在移植區(qū)范圍，進(jìn)行血管化腹壁移植體的設(shè)計(jì)。測(cè)量時(shí)，安置患者平臥位，充分暴露腹部，去除造口袋和引流管敷貼，用黑色記號(hào)筆做好待移植腹壁范圍的標(biāo)識(shí)、記錄測(cè)量數(shù)據(jù)并拍照留存。清潔和保護(hù)：術(shù)前晚，對(duì)患者行溫水全身清洗后用含2%葡萄糖酸氯己定的護(hù)理濕巾行全身擦洗3遍,注意皮膚褶皺處、造口周圍皮膚、引流管口周圍皮膚、切口瘢痕處、腹股溝、會(huì)陰等部位的清潔；更換造口袋和引流管敷料；用制霉菌素甘油涂擦鼻腔、腋下、腹部、腹股溝、會(huì)陰部等皮膚褶皺處。術(shù)前2 h再次用護(hù)理濕巾行全身擦洗3遍和制霉菌素甘油涂擦，更換二件式造口袋和引流管敷貼，用0.5%碘伏紗布濕敷造口黏膜，更換清潔手術(shù)衣等待手術(shù)。

2.2 術(shù)后移植腹壁護(hù)理

2.2.1移植腹壁的監(jiān)測(cè)

血管化腹壁移植體來源于異體，不同于自身皮瓣移植的護(hù)理，術(shù)后一旦發(fā)生血管栓塞、排斥、感染等，可影響移植物的存活，因此加強(qiáng)對(duì)移植腹壁的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和早期識(shí)別術(shù)后并發(fā)癥是移植腹壁的護(hù)理重點(diǎn)。每日監(jiān)測(cè)：自然燈光照射下觀察移植腹壁皮膚顏色、毛細(xì)血管回流、腫脹、切口縫合處有無紅腫及出血等；用食指指腹觸診感覺腹壁皮膚質(zhì)地和感知覺的辨別能力，了解皮下有無積液及感知覺等恢復(fù)程度；使用電子體溫槍監(jiān)測(cè)移植腹壁中心點(diǎn)皮膚溫度與健側(cè)皮膚溫度，評(píng)估其相差值，術(shù)后72 h內(nèi),每小時(shí)評(píng)估1次，72 h后，每8 h評(píng)估1次。如移植腹壁皮膚出現(xiàn)蒼白、青紫，毛細(xì)血管回流時(shí)間>2 s,皮膚溫度差值相差3℃，考慮是否存在血管并發(fā)癥或感染等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè):在移植生物學(xué)中,皮膚對(duì)排斥是最敏感的,腹壁和腸道聯(lián)合移植中移植的腹壁可在腸道出現(xiàn)癥狀之前提供排斥的早期預(yù)警[2,5]，其急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率為36%[6]。術(shù)后嚴(yán)密觀察移植腹壁皮膚變化，若有局限于移植腹壁的蒼白紅斑、斑丘疹、丘疹性皮疹、濾泡性或非濾泡性丘疹、黃斑病變的邊緣與紅斑斑塊合并等任何皮膚狀態(tài)的改變時(shí)，及時(shí)行皮膚活檢術(shù)[5]。該患者術(shù)后10 d內(nèi)移植腹壁皮膚溫度36.8～37.5℃，10 d后皮膚溫度恢復(fù)正常范圍；術(shù)后7 d皮膚腫脹消失；術(shù)后1 d移植腹壁觸覺、溫度覺、痛覺微弱，術(shù)后3 d腹壁皮膚有輕度的觸覺辨別能力和溫度覺,術(shù)后1月腹部皮膚觸覺辨別能力、溫度覺、痛覺較健側(cè)皮膚弱，有麻木感，未發(fā)生血管危象和腹壁皮膚排斥反應(yīng)。

2.2.2移植腹壁切口管理

由于移植腹壁距離造口近，留置腹腔引流管多，大量免疫抑制劑的使用和患者術(shù)前腹腔有泛耐藥肺炎克雷伯氏菌定植，因此加強(qiáng)全身抗感染治療、充分引流、做好切口護(hù)理是促進(jìn)移植腹壁切口愈合的關(guān)鍵。全身抗感染：遵醫(yī)囑予多粘菌素、磷霉素聯(lián)合復(fù)方新諾明抗感染，伏立康唑和更昔洛韋預(yù)防真菌和病毒感染，結(jié)合血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)和痰液、腹腔引流液等培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素。充分引流：早期胰腸和脾窩引流管用37℃的0.9%氯化鈉溶液250 mL以30～40 gtt/min的速度行腹腔雙套管間斷沖洗[7]，每4 h 1次；每日留取腹腔引流液標(biāo)本行生化檢查,每周行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，注意引流液標(biāo)本在停止沖洗后2 h留取樣本；觀察引流液的色、量、性狀的變化和沖洗出入量[7]。該患者術(shù)后第4天脾窩引流管引流液由淡血性轉(zhuǎn)為渾濁液體，盆腔引流管見黃色渾濁液體，引流液淀粉酶44 829 U/L，腹水乳酸脫氫酶 5 885.00 U/L，考慮存在腹腔感染，吻合口漏可能，改0.5%碘伏溶液行腹腔雙套管持續(xù)低壓沖洗，繼續(xù)予生長(zhǎng)抑素、紅細(xì)胞和人血白蛋白等治療，術(shù)后22 d引流液淀粉酶和腹水乳酸脫氫酶恢復(fù)正常，術(shù)后24 d拔除膽囊造口引流管貼造口袋，27 d拔除脾窩引流管,54 d拔除胰腸和盆腔引流管。切口管理：該患者術(shù)后早期在靠近造口側(cè)的移植腹壁切口予親水纖維銀離子敷料+超薄水膠體敷料保護(hù)，避免造口排泄物的污染，3～4 d換藥1次；余腹壁切口予碘伏消毒，無菌紗布覆蓋，每日換藥?；颊咝g(shù)后18 d見切口6點(diǎn)、7點(diǎn)、10點(diǎn)縫線處皮膚破潰、流少量膿性液體，傷口潛行2～4 cm，將羧甲基纖維素鈉銀敷料剪成底寬1 cm和3 cm梯形狀敷料行傷口填塞，注意敷料填塞不要過緊，以免影響引流和肉芽生長(zhǎng)，隔日換藥。術(shù)后30 d切口拆線，每日評(píng)估切口處有無紅、腫及滲液情況，拆線5 d后又見切口多處新發(fā)皮膚破潰伴少量膿液，繼續(xù)予羧甲基纖維素鈉銀敷料隔日換藥，術(shù)后58 d切口全部愈合。

2.3 移植腸造口護(hù)理

2.3.1造口特點(diǎn)與難點(diǎn)分析

術(shù)后第2天，對(duì)患者的移植腸造口評(píng)估。該患者造口位于左下側(cè)腹部，距移植腹壁切口左側(cè)2 cm，距左側(cè)髂前上棘3 cm，距左側(cè)脾窩引流管5 cm，造口大小6.5 cm×6.0 cm，高出皮膚5～6 cm，腸蠕動(dòng)時(shí)造口腸段可突出體表8～10 cm，造口黏膜紅潤(rùn)，上覆暗褐色排泄物，用等滲鹽水紗布輕拭后，可見黏膜點(diǎn)狀淺潰瘍，輕度水腫，造口排出少量暗紅色液體。分析造口護(hù)理難點(diǎn)：患者造口體形大、位置偏，距離移植腹壁、引流管近，一旦造口滲漏，易污染切口；造口排泄功能受移植腸功能影響因素多，排泄物變化大；造口位于側(cè)腹壁，沒有腹直肌的保護(hù)，易發(fā)生造口并發(fā)癥。

2.3.2造口護(hù)理方案

2.3.2.1 造口袋的選擇和使用

傷口造口?？谱o(hù)士早期全程介入，選用一件式帶觀察窗的大容量造口袋，透明觀察窗可隨時(shí)打開，上拉式的連接環(huán)扣合時(shí)不會(huì)對(duì)腹壁和腸段產(chǎn)生壓力，避免了切口疼痛和對(duì)腸黏膜的摩擦損傷，造口底盤柔軟，患者舒適感較好。使用方法：清潔切口和造口后，先在靠近造口側(cè)的移植腹壁切口和脾窩引流管切口上覆親水纖維銀離子敷料+超薄水膠體敷料保護(hù)，超薄水膠體敷料靠近造口側(cè)與造口形狀一致，然后用防漏墊環(huán)圍合密封，再粘貼備好的滅菌一件式帶觀察窗的造口袋，關(guān)閉觀察窗合上蓋子和排放閥。注意造口底盤裁剪孔徑比造口根部大3～6 mm，關(guān)閉觀察窗合上蓋子時(shí)用雙手拇指置于蓋子外緣，其余手指置于造口袋連接環(huán)下，拇指沿著外緣進(jìn)行按壓，確保蓋子與連接環(huán)內(nèi)槽完全扣合。3～4 d更換造口袋，根據(jù)患者下床活動(dòng)能力及時(shí)調(diào)整造口袋粘貼的方向，便于造口排泄物流出和傾倒，使患者能夠直接觀察到造口情況和操作排放閥，同時(shí)因透明觀察窗扣合方便，扣合時(shí)未引起患者疼痛感，提高患者的舒適感。

2.3.2.2 移植腸造口的監(jiān)測(cè)

移植腸造口是觀察移植腸存活、排斥反應(yīng)及功能恢復(fù)的重要途徑[8]。護(hù)士嚴(yán)密觀察并記錄造口黏膜顏色，排泄物的量、色、性狀等變化，術(shù)后24 h內(nèi)每15～30 min 1次，24 h后為每8 h 1次,若造口黏膜顏色蒼白或變紫，腸腔排出大量血性液體或排泄量明顯增多時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生移植腸血管并發(fā)癥或排斥反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；謴?fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，評(píng)估患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及造口排泄量的變化，若造口排泄量每日超過50 mL/kg，注意鑒別排斥反應(yīng)、腸源性感染、藥物影響或者是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的，若考慮與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)，及時(shí)減緩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度、更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑等[9]，如排除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因素，做好造口高排量的管理。本例患者術(shù)后10 h造口排出暗紅色液體110 mL，考慮為術(shù)中腸腔沖洗后的殘留液，以后逐漸減少；術(shù)后第7天，造口排出量由5～35 mL/d增加到243 mL/d，顏色由暗紅色變?yōu)楹稚后w，考慮腸功能恢復(fù)；術(shù)后第8天行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后第10天，造口排泄物顏色由褐色變?yōu)榘导t色，排泄量達(dá)1 458～1 635 mL/d，血白蛋白由37.1 g/L下降到27.1 g/L，血紅蛋白由88 g/L下降69 g/L，血小板由109×109/L下降至28×109/L，他克莫司血藥濃度為16.2 ng/mL，血鉀3.13～3.17 mmol/L,血鎂0.25～0.40 mmol/L，血磷0.24～0.31 mmol/L，生命體征平穩(wěn)，醫(yī)生考慮腸造口排出暗紅色液體較多，與大量激素使用引起腸黏膜潰瘍及腸功能恢復(fù)腸蠕動(dòng)增加有關(guān)，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),輸注紅細(xì)胞、血漿及給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、補(bǔ)磷治療，4 d后血電解質(zhì)恢復(fù)正常，造口排泄物逐漸恢復(fù)正常，從黃褐色液體轉(zhuǎn)為黃色糊狀便，排泄量346～1 040 mL/d，術(shù)后15 d恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.3.2.3 造口并發(fā)癥處理

該患者術(shù)后7 d，造口水腫明顯，以造口頭端、背側(cè)和下垂部位黏膜為主，造口黏膜表面可見血痂黏附和局限性的淺潰瘍。考慮造口水腫原因?yàn)榈偷鞍籽Y、造口體型大、造口低垂致造口腸段血液回流緩慢所致，在加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，采用墊高環(huán)繞濕敷法處理造口水腫,用3%高滲鹽水浸濕紗布。方法：打開造口袋觀察窗，將濕敷紗布散開對(duì)角折成5～6 cm寬的紗條2條，回繞造口水腫部位上下交叉環(huán)繞，露出造口排泄口，并在造口背側(cè)用4～5塊紗布?jí)|高托起造口，3次/d,20～30 min/次，濕敷5 d后造口水腫好轉(zhuǎn)。術(shù)后49 d又見造口低垂部位水腫明顯，予以墊高環(huán)繞手法進(jìn)行濕敷，并指導(dǎo)患者以右側(cè)臥位為主，使造口處于高位，促進(jìn)血液和淋巴回流，減輕水腫。

2.4 移植腹壁皮膚和造口的自我護(hù)理

患者移植腹壁去神經(jīng)后其感知覺功能減退[2]，移植腸造口為終末型造口，后期不準(zhǔn)備行回納術(shù)，排斥反應(yīng)的發(fā)生多見于術(shù)后康復(fù)期[5]，因此教會(huì)患者移植腹壁皮膚和造口的自我護(hù)理方法。每天1次檢查腹壁皮膚和造口的外觀；排斥反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)移植皮膚上的任何紅斑、丘疹性皮疹、濾泡性皮疹等均要考慮皮膚排斥[5]，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、造口腸液突然增多或減少、腸道出血和移植小腸腹壁造口顏色改變等情況要警惕腸道排斥[6]，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員；囑咐患者穿棉質(zhì)衣褲，避免使用硬質(zhì)腰帶；每天用低于37℃的溫水進(jìn)行皮膚清潔，避免用力擦拭，清潔后使用潤(rùn)膚劑保持皮膚滋潤(rùn)；正確護(hù)理造口，注意保護(hù)造口周圍皮膚；學(xué)會(huì)預(yù)防造口并發(fā)癥的方法，如造口脫垂、造口旁疝的預(yù)防，指導(dǎo)患者避免增加腹壓的動(dòng)作；運(yùn)動(dòng)時(shí)注意保護(hù)腹壁皮膚和造口，避免外力撞擊。本例患者未發(fā)生移植腹壁皮膚的意外傷害和造口周圍皮膚并發(fā)癥。

3 小結(jié)

小腸聯(lián)合全層血管化腹壁移植是移植技術(shù)的新領(lǐng)域，手術(shù)難度大，技術(shù)復(fù)雜，移植腹壁和移植腸造口的管理是圍手術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，做好術(shù)前腹壁皮膚準(zhǔn)備，根據(jù)移植腹壁和移植腸造口的特點(diǎn)，協(xié)助醫(yī)生做好血管化腹壁移植體的設(shè)計(jì)，同時(shí)加強(qiáng)皮膚清潔和保護(hù)；嚴(yán)密觀察移植腹壁功能恢復(fù)和排斥反應(yīng)，加強(qiáng)移植腹壁切口感染的預(yù)防和處理；選用一件式帶觀察窗的造口袋，加強(qiáng)防滲漏護(hù)理，動(dòng)態(tài)評(píng)估病情和造口變化，制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，指導(dǎo)患者移植腹壁和造口的自我護(hù)理，以保證手術(shù)成功。