體溫監(jiān)測在新生兒敗血癥早期識別中的研究進(jìn)展

柳珍月，李秋芳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310003

回顧近年國內(nèi)外新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)救治情況，感染、出生缺陷、新生兒窒息是新生兒死亡最主要的原因[1]。隨著機(jī)械通氣技術(shù)及嚴(yán)重出生缺陷救治技術(shù)水平的提高，早期新生兒病死率呈現(xiàn)下降趨勢，但感染仍是威脅新生兒生命的首要因素[1-2]。早產(chǎn)低體質(zhì)量兒因免疫功能不完善、缺乏經(jīng)胎盤獲得的IgG抗體、侵入性治療多，發(fā)生感染性疾病的概率為足月正常體質(zhì)量兒的3～10倍[3]，且感染以新生兒敗血癥和肺炎為主。新生兒敗血癥是新生兒期細(xì)菌侵入血液循環(huán)生長繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染疾病。而極低出生體質(zhì)量兒敗血癥的發(fā)生率高達(dá)23%，且隨訪發(fā)現(xiàn)新生兒敗血癥對早產(chǎn)兒的晚期神經(jīng)發(fā)育有著不良影響[4]。中國出生新生兒數(shù)據(jù)庫提示，早產(chǎn)兒人群的新生兒敗血癥病死率高達(dá)6.22%[5]。研究指出，診治每提前1 h，可降低新生兒敗血癥死亡風(fēng)險10%，開始于6 h之內(nèi)的治療可提高30%存活率[6]。因此，尋找快速可靠的新生兒敗血癥識別和診斷方法一直是新生兒領(lǐng)域的研究重點。體溫監(jiān)測是NICU護(hù)理常規(guī)程序，而特有的異常體溫是大多數(shù)早產(chǎn)兒發(fā)生新生兒敗血癥的首發(fā)癥狀。本文綜述了體溫監(jiān)測技術(shù)在新生兒敗血癥早期識別中的研究進(jìn)展，以期為早產(chǎn)兒感染性疾病護(hù)理提供參考。

1 體溫在新生兒敗血癥診斷方面的發(fā)展概述

一直以來，臨床不斷探討新生兒敗血癥的危險因素及病原學(xué)特點，建立高危因素預(yù)測模型，預(yù)防性抗生素用藥降低早發(fā)型新生兒敗血癥的發(fā)病率[7-8]。其中血培養(yǎng)、血常規(guī)，感染二項(C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原)等實驗指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于新生兒敗血癥的診斷，但單一的炎癥標(biāo)志物均存在缺陷，仍需尋找有更高敏感度、特異度及陽性預(yù)測值指標(biāo)的標(biāo)志物[9-10]。對此，一方面加強(qiáng)對新生兒敗血癥診斷指標(biāo)的實驗室研究，另一方面國內(nèi)外展開了臨床生命體征相關(guān)的深入研究，以期打破“新生兒敗血癥早期的臨床表現(xiàn)非特異性，易出現(xiàn)漏診和誤診”這一傳統(tǒng)觀點。體溫在幾個世紀(jì)以來一直是區(qū)分健康和疾病的生命體征參數(shù)，體溫監(jiān)測可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員從時間序列上量化體溫的動態(tài)和復(fù)雜性，用于評估早產(chǎn)兒自主神經(jīng)成熟程度[11]，同時早期識別感染性疾病[12-17]。2003年，我國新生兒敗血癥診療方案中已將臨床資料放在重要位置，體溫改變是新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)之一[18]。隨著信息技術(shù)的臨床化，新生兒敗血癥相關(guān)的體溫研究在體溫參數(shù)和體溫監(jiān)測方式上有所不同[12-14，19]，如體溫參數(shù)上，在核心體溫、四肢末梢溫度的基礎(chǔ)上設(shè)立了核心-外周溫差(核心體溫、外周體溫之間的實時溫度差)；體溫監(jiān)測上，由于連續(xù)的生命體征數(shù)據(jù)分析可更好地捕捉和預(yù)警即將發(fā)生的病理改變，采用了持續(xù)無創(chuàng)體溫監(jiān)測方式取代傳統(tǒng)的間歇體溫監(jiān)測。

2 新生兒敗血癥相關(guān)體溫參數(shù)

2.1 單一的異常體溫特征

管欣嫻等[20]比較分析了NICU中新生兒敗血癥的臨床特征，也發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒人群存在四肢末梢涼、發(fā)熱的異常體溫特征。劉穎等[21]對臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入122例臨床診斷為新生兒敗血癥的早產(chǎn)兒，對照研究152例無感染早產(chǎn)兒，發(fā)現(xiàn)體溫升高(原體溫基線上升1℃，24 h內(nèi)反復(fù)≥2次)為新生兒敗血癥臨床首發(fā)癥狀之一且為獨立危險因素，特異度為92.8%，但敏感度偏低，僅為31.1%(OR=5.79，95%CI為2.81～11.95)。在感染性疾病早期，炎癥狀態(tài)下外周循環(huán)不佳、組織灌注不良，熱對流受限，組織溫度僅由熱傳導(dǎo)和組織代謝來決定，表現(xiàn)為低外周體溫[22]。但臨床暫無相關(guān)研究報告低外周體溫在新生兒敗血癥早期識別中是否具有效力，似乎單一的發(fā)熱或四肢末梢涼等異常體溫特征無法作為早期識別新生兒敗血癥的有力證據(jù)。

2.2 核心-外周溫差

近年來，有學(xué)者提出了核心-外周溫差這一體溫參數(shù)可用于識別早產(chǎn)兒是否感染新生兒敗血癥[12-14]。正常生理狀態(tài)下，核心-外周溫差接近+1℃。但值得補(bǔ)充注意的是，Knobel等[23]對超低出生體質(zhì)量兒(出生胎齡小于29周，出生體質(zhì)量<1 000 g)的體溫控制成熟度進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，其生后的前12 h，因體溫控制系統(tǒng)不成熟，外周血管收縮能力弱，外周溫度常高于腹部溫度，直到生后第5天，超低出生體質(zhì)量兒的腹部溫度與外周溫度差維持在+1℃。Ussat等[13]通過受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)分析指出核心-外周溫差2.05℃是區(qū)分生理和病理狀態(tài)的臨界值，可作為新生兒敗血癥首發(fā)癥狀之一，早期診斷敏感度為84%，特異度為86%。Leante-castellanos等[14]開展了一項核心-外周溫差與新生兒敗血癥相關(guān)的前瞻性研究，納入31例早產(chǎn)兒(出生胎齡<32周或出生體質(zhì)量<1 500 g)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測其核心-外周溫差(腋下-足底溫度差)，視溫差>2℃為特征性溫差，結(jié)果顯示11例早產(chǎn)兒診斷為新生兒敗血癥，其中9例存在特征性溫差，對新生兒敗血癥的診斷敏感度為90.9%(95%CI為62.3～ 98.4)、特異度90.0%(95%CI為69.9～97.2)。基于此結(jié)果，有研究人員將樣本擴(kuò)大至129例早產(chǎn)兒(出生胎齡<32周或出生體質(zhì)量<1 500 g)，同時分析臨床診斷敗血癥前/后24 h內(nèi)溫度差>2℃的持續(xù)時間，結(jié)果顯示，遭受新生兒敗血癥的早產(chǎn)兒中，71%早產(chǎn)兒的首發(fā)臨床癥狀是特征性溫差，部分早產(chǎn)兒特征性溫差的出現(xiàn)早于實驗室感染二項指標(biāo)報警；數(shù)據(jù)分析提示，持續(xù)4 h以上溫差>2℃對于新生兒敗血癥診斷的敏感度為83%且陰性預(yù)測值為94%[12]。目前，臨床最常用C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原作為診斷新生兒敗血癥的實驗室檢驗指標(biāo)，并推薦兩者聯(lián)合使用，其敏感度、特異度和陰性預(yù)測為77.9%～88.5%、90.1%～92.0%、83.3%～89.6%[24-25]。綜上所述，核心-外周溫差這一參數(shù)敏感度、特異度和陰性預(yù)測與C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原比較，發(fā)現(xiàn)其三者判斷效果差不多，可見核心-外周溫差對新生兒敗血癥的早期識別和診斷有重要價值。

3 體溫監(jiān)測方式的選擇與臨床應(yīng)用

NICU的臨床決策取決于生命體征，但生理數(shù)據(jù)必須是精準(zhǔn)的、實時動態(tài)的、可分析的。理想的體溫監(jiān)測系統(tǒng)[26]將提供連續(xù)、無創(chuàng)、準(zhǔn)確地測量核心溫度，滿足護(hù)理干預(yù)目標(biāo)且患兒舒適。

3.1 零熱通量原理優(yōu)化核心體溫監(jiān)測方式

有多位學(xué)者在體溫與新生兒敗血癥相關(guān)性研究中，均采用了持續(xù)體溫監(jiān)測方式以實時動態(tài)地獲取核心體溫、外周體溫，其中核心體溫的獲取是基于零熱通量原理[12-14]。零熱通量經(jīng)皮溫度是指通過在皮膚表面創(chuàng)建幾乎完全絕緣的區(qū)域所測量得到的深層組織溫度。其假設(shè)身體表面的熱量損失降低至零，則核心溫度與皮膚溫度溫差趨近于零，零熱通量經(jīng)皮溫度將會均勻一致且等于核心溫度[27]。這一監(jiān)測方式要求創(chuàng)建絕緣區(qū)域，傳感器常置于腋下，或者腹部/背部與床墊之間，這保證傳感器與皮膚間的緊密接觸，有利于避免環(huán)境因素的干擾，且可供監(jiān)測的部位較多[12-14，28]。Van der Spek等[28]對26例出生體質(zhì)量≤1 250 g早產(chǎn)兒實時同步監(jiān)測零熱通量經(jīng)皮溫度和直腸溫度，持續(xù)監(jiān)測48 h，獲得并分析了1 205個體溫數(shù)據(jù)。零熱通量經(jīng)皮溫度始終等于或高于直腸溫度，溫差均值為0.13～0.14℃，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異且相關(guān)性為0.82。直腸溫度偏低可能與直腸探頭位置移動、糞便污染等眾多因素有關(guān)，零熱通量經(jīng)皮溫度可能更接近實際核心溫度。目前，在圍手術(shù)期體溫監(jiān)測上，臨床研究者運用零熱通量原理完成核心體溫的標(biāo)準(zhǔn)化測量[29]。綜上所述，與NICU常規(guī)使用的紅外線耳溫監(jiān)測、直腸體溫監(jiān)測等相比較，零熱通量經(jīng)皮體溫監(jiān)測可獲取精準(zhǔn)的、實時動態(tài)的核心體溫，且無侵入性操作，不失為早產(chǎn)兒感染高發(fā)期的體溫監(jiān)測優(yōu)化方式。

3.2 無創(chuàng)且持續(xù)的核心-外周溫差監(jiān)測模式在NICU的應(yīng)用現(xiàn)況

采用了持續(xù)非侵入性的體溫監(jiān)測方式實時動態(tài)地獲取核心體溫、外周體溫，也被稱為梯度測量方法(gradient measurement)。一份德國、奧地利和瑞典NICU極低出生體質(zhì)量兒體溫管理現(xiàn)狀報告指出，大多數(shù)NICU采用持續(xù)非侵入性體溫監(jiān)測，但僅有16%使用了梯度測量方法[30]。隨著輻射床和暖箱等熱源設(shè)備的普及，醫(yī)護(hù)人員利用其伺服控制系統(tǒng)保證熱中性環(huán)境，輔之以間斷性體溫監(jiān)測，這是國內(nèi)絕大多數(shù)NICU體溫監(jiān)測方式。目前國內(nèi)NICU并不常規(guī)持續(xù)監(jiān)測核心體溫，醫(yī)護(hù)人員多用“四肢末梢涼”來描述外周體溫異常，若伴有核心體溫高，則懷疑并警惕新生兒敗血癥可能。由于缺乏有效的體溫監(jiān)測方式，臨床監(jiān)護(hù)過程缺失了實時動態(tài)的外周、核心體溫數(shù)值，造成病情觀察滯后可能。因此，開展持續(xù)且無創(chuàng)的核心-外周溫差監(jiān)測模式，是新生兒敗血癥早期識別的關(guān)鍵。

4 結(jié)語

新生兒敗血癥的診治方案重視臨床資料，優(yōu)化使用生命體征數(shù)據(jù)有助于早產(chǎn)兒人群新生兒敗血癥的早期識別，其中體溫監(jiān)測方面研究已取得部分成果，主要體現(xiàn)在體溫參數(shù)、監(jiān)測方式、數(shù)據(jù)分析等方面的優(yōu)化。使用核心-外周溫差，建議運用零熱通量原理持續(xù)無創(chuàng)收集體溫數(shù)據(jù)，尋找區(qū)分生理和病理狀態(tài)的臨界值。為使研究結(jié)果更具普適性，應(yīng)建立體溫監(jiān)測模式，獲取足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，特別是多中心大樣本的研究，來探索NICU新生兒感染早期核心體溫和外周體溫的變化規(guī)律并構(gòu)建新生兒感染救治預(yù)警模型，輔助醫(yī)護(hù)人員在患兒發(fā)生嚴(yán)重感染的早期捕捉體溫所呈現(xiàn)的細(xì)微變化以指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，從而改善患兒疾病預(yù)后，降低病死率。