結(jié)腸鏡檢查體位擺放相關(guān)研究進(jìn)展

朱向峰，楊 燕

1.嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314001；2.海鹽縣人民醫(yī)院，浙江海鹽 314300

消化系統(tǒng)疾病是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，內(nèi)鏡檢查是其最重要的診治手段之一[1]。結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸疾病重要且直觀的檢查，也是目前公認(rèn)的結(jié)直腸癌主要篩查方式之一[2-3]。研究認(rèn)為，該檢查可有效地提高結(jié)直腸癌的早診率，降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率[2,4]。檢查體位的擺放對(duì)結(jié)腸鏡的進(jìn)鏡成功率及患者的檢查體驗(yàn)有較明顯影響[5-6]。研究顯示，在結(jié)腸鏡退出過(guò)程中的一系列患者體位改變后，腺瘤和息肉的檢出率得到了改善，擴(kuò)張?jiān)u分也有所改善[7]。而且，近幾年臨床上使用輔助體位擺放工具不僅給醫(yī)護(hù)人員和患者提供了便利，也提高了結(jié)腸鏡檢查效率[8-9]。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外結(jié)腸鏡體位擺放方式及輔助體位擺放工具的研究現(xiàn)況進(jìn)行綜述，旨在為患者行結(jié)腸鏡檢查時(shí)體位和輔助體位擺放工具選擇提供參考。

1 體位擺放方式

1.1 進(jìn)鏡時(shí)體位擺放

目前結(jié)腸鏡檢查體位有左側(cè)臥位、右側(cè)臥位及仰臥位等,其中以左側(cè)臥位最為常用[10]。結(jié)腸鏡檢查(包括普通和無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查)通常從患者的左側(cè)體位開(kāi)始，然而，沒(méi)有證據(jù)支持這種起始體位的有效性和優(yōu)勢(shì)。結(jié)腸鏡插入體內(nèi)后如何順利安全地通過(guò)乙狀結(jié)腸，在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性和耗時(shí)性[11]。從左側(cè)體位開(kāi)始結(jié)腸鏡檢查時(shí)，空氣從結(jié)腸的左側(cè)開(kāi)始上升，會(huì)在乙狀結(jié)腸中引起急劇的彎曲，并可能導(dǎo)致結(jié)腸鏡難以通過(guò)此彎曲而影響進(jìn)鏡成功率。而當(dāng)患者以非左側(cè)臥位開(kāi)始檢查時(shí)，乙狀結(jié)腸右側(cè)結(jié)腸腔在結(jié)腸鏡檢查方向上不會(huì)充滿空氣，減少了結(jié)腸鏡檢查方向的腸角、糞便殘留和液體，從而有助于結(jié)腸鏡的通過(guò)[12]。事實(shí)上，在結(jié)腸鏡檢查中遇到困難時(shí)，通過(guò)改變體位的辦法通過(guò)乙狀結(jié)腸彎曲處也是常用的技巧。Vergis等[13]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在結(jié)腸鏡檢查開(kāi)始時(shí)定位右側(cè)臥位的患者達(dá)到盲腸的中位數(shù)時(shí)間更短(P=0.0078)，同時(shí)患者對(duì)右側(cè)臥位感受更舒適(P=0.02)，特別是對(duì)于以前進(jìn)行過(guò)腹部手術(shù)的婦女和患者。謝宏民等[14]研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)臥位較左側(cè)臥位在結(jié)腸鏡檢查中進(jìn)鏡時(shí)間更短且更舒適，特別是女性患者，結(jié)果與Vergis等[13]報(bào)道接近。右側(cè)臥位結(jié)腸鏡檢查與近年報(bào)道的水輔助結(jié)腸鏡檢查在機(jī)制上有相似之處，后者在持續(xù)水交換過(guò)程中通過(guò)注水使腸道彎曲的夾角變直，這樣使得進(jìn)鏡更為順利、患者能夠得到更多舒適性和更少體位變化[15-16]。但采用右側(cè)臥位時(shí)，患者面朝醫(yī)生，內(nèi)鏡醫(yī)生持鏡操作時(shí)離進(jìn)鏡部位較遠(yuǎn)，會(huì)存在不適感。Zhao等[6]在一項(xiàng)兩中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中證實(shí)仰臥位與左側(cè)臥位相比是一種經(jīng)濟(jì)、便捷的方法，可降低盲腸插管時(shí)間，減輕疼痛并提高患者對(duì)未鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查的接受度。但此研究只針對(duì)未鎮(zhèn)靜患者，不包括鎮(zhèn)靜患者，也有其局限性，因?yàn)殒?zhèn)靜患者無(wú)法自行保持規(guī)范的仰臥位。Vergis等[17]在一項(xiàng)俯臥位與左側(cè)臥位為結(jié)腸鏡檢查起始位置的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，俯臥的起始姿勢(shì)并不能改善患者的盲腸到達(dá)時(shí)間和患者舒適度。這可能與俯臥位的特殊性有關(guān)，內(nèi)鏡醫(yī)生不習(xí)慣在此體位對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。也有研究證實(shí)在插管困難時(shí)改變患者體位可以提高盲腸到達(dá)率，特別是乙狀結(jié)腸和乙降交界處。因此，以傳統(tǒng)的左側(cè)臥位為起始體位并非完全優(yōu)于其他體位。進(jìn)鏡時(shí)起始體位擺放方式可以根據(jù)患者自身實(shí)際情況來(lái)選擇，如患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、是否有腹部手術(shù)史、是否鎮(zhèn)靜、個(gè)人喜好等。對(duì)于有過(guò)腹部手術(shù)史的女性患者或者體型消瘦的患者可考慮以右側(cè)臥位為起始體位，對(duì)于未鎮(zhèn)靜的患者可考慮從仰臥位開(kāi)始檢查，對(duì)于部分患者有個(gè)人喜好的特定檢查體位也可尊重患者的意愿。另外檢查中通過(guò)變換體位可以一定程度緩解進(jìn)鏡困難，但并非絕對(duì)。在這方面，高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，所有納入研究的結(jié)腸鏡檢查患者的檢查體位都不能被掩蓋，主觀上可能會(huì)影響結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性，未來(lái)需要多中心大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。今后研究開(kāi)始前還應(yīng)針對(duì)不常用的檢查體位進(jìn)行一定數(shù)量的訓(xùn)練，增加熟練度，減少人為的影響。

1.2 退鏡時(shí)體位擺放

有證據(jù)表明,結(jié)腸鏡檢查對(duì)左側(cè)結(jié)腸癌的檢出率遠(yuǎn)大于對(duì)右側(cè)結(jié)腸直腸癌的檢出率[18]。據(jù)報(bào)道，當(dāng)患者處于左側(cè)臥位時(shí)，盲腸的內(nèi)側(cè)壁是獨(dú)立的，在大多數(shù)情況下，末端回腸會(huì)伸入這個(gè)區(qū)域[19]。當(dāng)糞便和植物性物質(zhì)遮蔽這個(gè)區(qū)域時(shí)，就很難看到整個(gè)盲腸。通過(guò)改變患者的位置，不僅可以看到先前被遮擋的區(qū)域，而且看到整個(gè)盲腸的可能性增大。目前主張?jiān)谶M(jìn)行結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中采用動(dòng)態(tài)體位。體位的改變可以充分展開(kāi)腸管皺襞，使褶皺和拐角處腸道的液體易于引流，便于充分暴露腸道黏膜[20]。Arya等[21]的研究結(jié)果表明，退鏡時(shí)通過(guò)簡(jiǎn)單的位置改變，大多數(shù)患者的結(jié)腸可視化和腺瘤檢出率都可以得到很大的改善，92%需要改變位置的患者實(shí)現(xiàn)了充分的可視化。Ball等[22]研究對(duì)接受結(jié)腸鏡檢查的130例患者在退鏡時(shí)每個(gè)結(jié)腸段進(jìn)行了兩次檢查：第1次患者全程處于仰臥位，第2次在結(jié)腸的右側(cè)(盲腸至肝曲)取左側(cè)臥位，結(jié)腸的左側(cè)(脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸)取右側(cè)臥位，橫結(jié)腸取仰臥位。結(jié)果顯示與在仰臥位檢查相比，左側(cè)臥位可增加結(jié)腸右側(cè)息肉的檢出率，結(jié)腸左側(cè)的息肉檢測(cè)在右側(cè)和仰臥位置相似。王軍[20]研究結(jié)果顯示在結(jié)腸鏡退鏡過(guò)程中采用動(dòng)態(tài)體位相比左側(cè)臥位可提高息肉檢出率，尤其在橫結(jié)腸至乙狀結(jié)腸。因此，退鏡時(shí)通過(guò)體位的改變可以改善結(jié)腸的可視化，提高腺瘤和息肉的檢出率。但以上研究均存在局限性：研究的對(duì)象不能鎮(zhèn)靜，應(yīng)足夠清醒，以遵循改變姿勢(shì)的指令。未來(lái)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并嘗試更多不同的動(dòng)態(tài)體位變化，探索一種退鏡時(shí)最佳的動(dòng)態(tài)體位擺放方式。另外對(duì)于鎮(zhèn)靜患者，未來(lái)也需找到一種簡(jiǎn)便省力的體位變化方法，從而提高息肉檢出率。

2 輔助體位擺放工具的應(yīng)用

近年來(lái),我國(guó)的醫(yī)療器械創(chuàng)新性產(chǎn)品發(fā)展迅速,輔助患者體位擺放的護(hù)理革新工具在眼科、急診外科等多個(gè)外科學(xué)科均有所報(bào)道[23-24]。同樣在內(nèi)鏡中心，也有不少輔助患者體位擺放的工具得到了發(fā)明和應(yīng)用。輔助工具有輔助患者結(jié)腸鏡檢查初始體位擺放的，有輔助檢查過(guò)程中體位轉(zhuǎn)換的，也有輔助保持合適的檢查體位的。陳佳等[10]設(shè)計(jì)了一種結(jié)腸鏡體位標(biāo)識(shí)床單，通過(guò)與傳統(tǒng)的一次性床單的應(yīng)用對(duì)比，證實(shí)結(jié)腸鏡體位標(biāo)識(shí)床單有利于提高結(jié)腸鏡檢查患者的體位擺放效率，節(jié)省操作前的指導(dǎo)時(shí)間。郭愛(ài)華等[8]設(shè)計(jì)了一種無(wú)痛結(jié)腸鏡體位轉(zhuǎn)換單，觀察組使用無(wú)痛結(jié)腸鏡體位轉(zhuǎn)換單，對(duì)照組按傳統(tǒng)方法人工搬動(dòng)轉(zhuǎn)換體位，研究結(jié)果顯示無(wú)痛結(jié)腸鏡體位轉(zhuǎn)換單的應(yīng)用解決了無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中患者體位轉(zhuǎn)換的難題，提高了患者及醫(yī)護(hù)人員的滿意度。羅明艷等[9]選取180例行無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組在常規(guī)的體位擺放方法基礎(chǔ)上采用自制J型固定枕輔助檢查患者體位擺放，結(jié)果顯示J型固定枕的應(yīng)用有利于維持檢查過(guò)程心率及血氧飽和度穩(wěn)定，提高檢查安全性，且縮短患者蘇醒時(shí)間，提高患者舒適度及護(hù)士滿意度。因此，輔助體位擺放工具的應(yīng)用對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和結(jié)腸鏡檢查患者雙方都起到了重要作用。對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，可以縮短體位擺放的指導(dǎo)時(shí)間，節(jié)約人力資源，提高工作效率和工作滿意度；對(duì)患者而言，可以減少不良反應(yīng)，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提高結(jié)腸鏡操作的安全性，也提高了舒適度和滿意度。但有些輔助體位擺放工具只有一種型號(hào)且無(wú)法進(jìn)行尺寸調(diào)節(jié)，故無(wú)法適用于全部患者，如體型高大、肥胖等患者。后續(xù)應(yīng)設(shè)計(jì)制作多種型號(hào)或者可以根據(jù)患者不同體型進(jìn)行大小調(diào)節(jié)的工具，并對(duì)該設(shè)計(jì)的工具進(jìn)行研究，以擴(kuò)大輔助工具的使用范圍。

3 結(jié)語(yǔ)

結(jié)腸鏡檢查時(shí)的體位擺放至關(guān)重要，要明確檢查體位不是一成不變的。隨著越來(lái)越多輔助體位轉(zhuǎn)換工具的發(fā)明和使用，體位改變將會(huì)變得簡(jiǎn)單。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視合適的體位擺放和輔助體位擺放工具對(duì)于結(jié)腸鏡檢查患者帶來(lái)的益處。今后工作中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采取合適的體位、運(yùn)用有效的輔助體位擺放工具，從而提高結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量和效率。