ICU患者家屬的心理健康及干預(yù)措施研究進(jìn)展

陳 鑫，李連紅，谷春梅，張婷婷

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連 116000

ICU患者病情危重，救治過程需要大額的醫(yī)療費(fèi)用，疾病預(yù)后多不理想，在這些不樂觀因素的刺激下，患者家屬會(huì)產(chǎn)生巨大的心理壓力，從而影響其心理健康。有研究表明，6%～69%的患者家屬在患者進(jìn)入ICU的6個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)心理健康問題[1]?；颊呒覍偈腔颊呱鐣?huì)支持的重要部分，家屬的心理健康會(huì)直接影響到患者的救治。而ICU醫(yī)護(hù)人員通常將精力投入到搶救患者生命上，忽略家屬的心理健康狀態(tài)，不利于治療順利開展。因此，要加強(qiáng)ICU患者家屬的心理健康的研究。本文對ICU患者家屬心理健康的主要問題、心理健康干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員提高ICU患者家屬的心理健康水平提供可借鑒之處，從而間接促進(jìn)患者康復(fù)。

1 ICU患者家屬心理健康的主要問題

1.1 焦慮和抑郁

焦慮和抑郁是ICU患者家屬主要的心理問題之一。這可能與患者的病情危重，患者家屬擔(dān)心患者病情及疾病預(yù)后差有關(guān)。ICU較多實(shí)施封閉管理，患者家屬與醫(yī)護(hù)人員的有效溝通不全面，從而導(dǎo)致患者家屬對醫(yī)療信息了解不足，患者家屬的心理會(huì)產(chǎn)生對未來醫(yī)療救治效果的不確定感，這種不確定感越強(qiáng)，焦慮和抑郁癥狀越明顯[2]；對于經(jīng)濟(jì)困難的家庭，患者家屬因很難承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用而焦慮。Harlan等[3]對40名ICU患者家屬進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65%患者家屬出現(xiàn)焦慮癥狀。也有研究發(fā)現(xiàn)，80%的ICU患者家屬有焦慮癥狀，70%的患者家屬有抑郁癥狀[4]。女性人群、患者的配偶更容易產(chǎn)生焦慮和抑郁癥狀[5]。這提示，在臨床的護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)善于觀察、發(fā)現(xiàn)患者家屬的潛在心理狀態(tài)，對于敏感人群，格外關(guān)注，促進(jìn)救治順利開展。

1.2 急性應(yīng)激障礙

急性應(yīng)激障礙是指個(gè)體在目擊、經(jīng)歷或面對自己或他人具有嚴(yán)重傷害、 死亡威脅的創(chuàng)傷事件后所表現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為情感麻木、人格解體、茫然、離散記憶等，發(fā)生在創(chuàng)傷事件后的2 d至4周。有研究顯示，ICU患者入院后3～5 d，有56.8%的家屬會(huì)發(fā)生急性應(yīng)激障礙[6]。在臨床工作中，護(hù)理人員不僅要關(guān)注患者的心理變化，還要適時(shí)評估患者家屬的心理動(dòng)態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)患者家屬的心理健康問題，早期進(jìn)行干預(yù)，以降低患者家屬的急性應(yīng)激障礙的發(fā)生。

1.3 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是指個(gè)體目擊、經(jīng)歷或遭遇到一個(gè)或多個(gè)涉及自身或他人的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或軀體完整性受到威脅，或?qū)嶋H死亡，或受到死亡的威脅后，所導(dǎo)致的個(gè)體延遲出現(xiàn)和持續(xù)存在的精神障礙，表現(xiàn)為存在錯(cuò)覺、幻覺或妄想，再度體驗(yàn)創(chuàng)傷[7]。Johnson等[8]研究顯示，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在患者家屬中的發(fā)生率可達(dá)14%～57%。容易產(chǎn)生這些不良心理問題的人群大多為患者的配偶、女性、年輕親屬、單親家庭、家庭成員受教育程度低者[9]。對于這類患者家屬，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，并主動(dòng)溝通，解答疑惑，提供幫助。

2 心理健康干預(yù)措施

2.1 有效溝通

美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的ICU臨床實(shí)踐指南中強(qiáng)調(diào)，應(yīng)優(yōu)先與患者家屬進(jìn)行有效溝通，家屬的信息需求被滿足是護(hù)理質(zhì)量評估的重要組成部分[10]。有研究顯示，80%的護(hù)患糾紛是由于溝通不良導(dǎo)致的[11]。而有效的溝通可以滿足患者家屬對信息需求的渴望，減輕患者家屬的心理壓力[12]。合理的溝通模式可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者家屬有效溝通，常用的溝通模式有SBAR模式、CICARE模式等。

2.1.1SBAR模式

SBAR模式是由現(xiàn)狀(situation)、背景(background)、評估(assessment)和建議(recommendation)四部分組成的。SBAR模式起初應(yīng)用于美國航空業(yè)和海軍在緊急情況下的標(biāo)準(zhǔn)溝通模型，在20世紀(jì)90年代又被作為團(tuán)隊(duì)資源管理培訓(xùn)課程的一部分在各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛應(yīng)用[13]。該溝通模式在我國護(hù)理工作中主要應(yīng)用于術(shù)前訪視、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)、交接班、危急值報(bào)告、護(hù)理管理等，能加強(qiáng)護(hù)患、醫(yī)護(hù)之間的溝通，保障患者的安全，提高交接班效率，從而提高護(hù)理管理水平[14]。吳錦芳等[15]根據(jù)此模式制定了ICU患者家屬探視溝通管理表應(yīng)用于溝通中，減輕了患者家屬的焦慮癥狀。但此溝通模式的培訓(xùn)尚未建立統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)存在一些偏差，有待以后進(jìn)一步研究。

2.1.2CICARE模式

CICARE模式是由接觸(connect)、介紹(introduce)、溝通(communicate)、詢問(ask)、回答(respond)、離開(exit)6個(gè)步驟組成，使護(hù)患之間的溝通更有序、規(guī)范，互動(dòng)增強(qiáng)，提高醫(yī)護(hù)人員溝通能力的同時(shí)，增強(qiáng)了患者家屬的信任感和安全感[16]。王依等[17]研究表明，運(yùn)用此溝通模式后患者家屬滿意度得到了提高。此溝通模式可用于臨床各個(gè)科室，手術(shù)前的訪視以及出院后的隨訪[18]。臨床醫(yī)護(hù)人員可早期應(yīng)用此溝通模式與患者家屬有效溝通，使患者家屬可以與醫(yī)護(hù)人員敞開心扉，釋放內(nèi)心壓力，減輕焦慮抑郁程度，避免急性應(yīng)激障礙的發(fā)生。

2.2 合理安排探視

2011年美國急救護(hù)士協(xié)會(huì)實(shí)踐指南中鼓勵(lì)患者家屬探視,促進(jìn)患者康復(fù)，緩解家屬焦慮情緒，提高患者及家屬的滿意度[19]。

2.2.1探視制度

目前，探視制度分為完全杜絕探視、限制式探視、半開放式探視、完全開放式探視、限制式探視和預(yù)約探視相結(jié)合等[20]。這些探視方式需要根據(jù)患者的實(shí)際情況來選擇實(shí)施。

2.2.2新興探視方式

近年來，視頻探視成為了一種新興的探視方式，其優(yōu)點(diǎn)是可以減少患者感染的機(jī)會(huì)，方便病房的管理，還可以滿足ICU患者和患者家屬的心理需要，減輕患者家屬的不良心理癥狀。目前國外ICU病房已經(jīng)廣泛應(yīng)用視頻溝通模式，患者家屬通過手機(jī)、電腦可以了解患者的基本情況，家屬對此探視方式較為肯定[21]。馬曉蓉等[22]的研究顯示，微信視頻探視方式可有效減輕家屬的焦慮癥狀。自疫情暴發(fā)以來，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格限制或停止ICU患者家屬的探視行為，限制式探視已不能滿足患者家屬的需求，何進(jìn)椅等[23]研究表明，在疫情常態(tài)化的情況下，微信視頻探視降低了ICU患者家屬的焦慮癥狀。

2.2.3探視時(shí)間的選擇

目前我國ICU的探視大部分采用限制式探視。研究表明，患者家屬要求探視持續(xù)時(shí)間0.5 h占64．5%，1 h占22．6%，1 h以上占12．9%[24]。在考慮醫(yī)院及患者家屬兩方面的情況下，現(xiàn)我國大部分醫(yī)院均設(shè)立探視時(shí)間為0.5 h。法國、英國、瑞士等國家大多將ICU探視時(shí)間設(shè)立為4～6 h/d，比利時(shí)、意大利、巴西等國家將ICU探視時(shí)間設(shè)立為0.5～1.5 h/d[25]。在探視過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況及家屬的心理需求，合理安排探視時(shí)間，滿足患者家屬的探視需求，實(shí)現(xiàn)人性化護(hù)理，減輕家屬焦慮、抑郁等癥狀，避免創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。

2.3 重癥監(jiān)護(hù)日記的應(yīng)用

重癥監(jiān)護(hù)日記是指醫(yī)護(hù)人員或患者家屬在患者入住ICU期間，通過照片或文字記錄患者在ICU治療期間的關(guān)鍵事件，有助于填補(bǔ)患者記憶空白，促進(jìn)信息的溝通交流以及患者出院后心理恢復(fù)[26]。

2.3.1應(yīng)用情況

患者在ICU治療期間的經(jīng)歷不僅是患者的心理壓力源,也是ICU患者家屬產(chǎn)生不良心理問題的根源。眾多學(xué)者提出，重癥監(jiān)護(hù)日記可以作為ICU患者家屬心理干預(yù)的一種方法,重癥監(jiān)護(hù)日記在瑞典使用率達(dá)76.5%，在挪威使用率達(dá)44.3%，丹麥?zhǔn)褂寐蔬_(dá)39.6%，德國使用率達(dá)28.3%，奧地利使用率達(dá)7.3%，澳大利亞使用率達(dá)19%[27]。在我國，患者的日記在慢病患者的自我管理中得到了廣泛使用，而在ICU中，日記卻較少應(yīng)用[28]。這可能與我國的護(hù)理資源缺乏，導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)日記的書寫實(shí)施困難有關(guān)。

2.3.2應(yīng)用效果

Mickelson等[29]對ICU患者家屬的一項(xiàng)調(diào)查研究表明：閱讀監(jiān)護(hù)日記，可以了解患者的情況，還可以通過文字交流來與患者進(jìn)行溝通，幫助患者家屬抒發(fā)自己的真實(shí)情感，減輕其焦慮、抑郁、急性應(yīng)激障礙等不良心理壓力，同時(shí)重癥監(jiān)護(hù)日記可以起到信息的管理作用，為醫(yī)護(hù)人員獲取患者家屬不良心理狀態(tài)提供有效信息，也是患者家屬與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通的媒介。Mcllroy等[30]研究顯示：重癥監(jiān)護(hù)日記可以減少患者家屬的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。研究表明，患者將重癥監(jiān)護(hù)日記看成是其與家屬間的人文鏈接，患者家屬則認(rèn)為這是ICU人性化管理的一種手段，體現(xiàn)了“以患者—家庭為中心”的整體化護(hù)理模式，使家屬感受到人性的溫暖，對ICU的醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，減輕了家屬的焦慮與抑郁癥狀，避免創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生[31-32]。我國在重癥監(jiān)護(hù)日記的應(yīng)用上還處于起步階段，其應(yīng)用效果還需要今后進(jìn)一步探索[33]。

3 結(jié)語

ICU患者的遠(yuǎn)期康復(fù)離不開其家屬的支持，ICU患者家屬的心理健康會(huì)直接影響患者的救治，家屬的心理健康不容忽視。目前，ICU患者家屬的心理問題主要包括焦慮、抑郁、急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，因此，醫(yī)護(hù)人員注重人文關(guān)懷，時(shí)時(shí)關(guān)注患者家屬的心理健康，可以采用有效溝通、合理安排探視、重癥監(jiān)護(hù)日記的應(yīng)用等干預(yù)措施，從多環(huán)節(jié)、多角度、多模式入手，早期、持續(xù)給予患者家屬積極的干預(yù)以減輕其不良心理問題，為患者家屬營造一個(gè)良好的心理狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)。