近10 年針刺治療偏頭痛臨床與機(jī)制研究進(jìn)展

牟秋潤，張學(xué)成 ，盧 巖 ，賈紅玲 ，張永臣

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001）

偏頭痛以反復(fù)發(fā)作的單側(cè)或雙側(cè)搏動性頭痛為特征，有惡心、嘔吐、畏聲或畏光等癥狀，是一種慢性神經(jīng)血管性疾病。 1/2 以上的患者受頭痛困擾而影響工作或?qū)W習(xí)，近1/3 的患者癥狀發(fā)作時無法工作或?qū)W習(xí)［1］。 其歸屬于中醫(yī)學(xué)腦風(fēng)、頭風(fēng)、真頭痛等范疇，認(rèn)為發(fā)病是由于患者素有脾腎陽虛的體質(zhì)，又感受風(fēng)邪所致，瘀血阻絡(luò)、氣機(jī)不暢是發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)［2］。西醫(yī)學(xué)常在頭痛的發(fā)作期與間歇期使用藥物介入，如非特異性的非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥或特異性的曲坦類藥物、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）受體拮抗劑等。 但其中一些藥物存在不良反應(yīng)，使用不當(dāng)可造成重度胃腸反應(yīng)和藥物濫用性頭痛［3］。 系統(tǒng)評價顯示，針刺治療在安全性與有效性上都優(yōu)于西藥治療，針刺是治療偏頭痛有效且安全的方法［4］。 現(xiàn)據(jù)2010～2021 年有關(guān)文獻(xiàn)，從臨床研究與機(jī)制探討方面作如下綜述。

1 針刺治療偏頭痛的臨床研究

1.1 毫針

針刺治療偏頭痛時常以毫針作為針刺工具。 邊東玲等［5］取絲竹空沿患側(cè)頭皮刺向率谷，平補(bǔ)平瀉法，捻轉(zhuǎn) 200 次/分，治療 45 例，總有效率 91.11%。 羅瑩等［6］應(yīng)用醒腦開竅針刺法，取上星透百會、印堂與三陰交為主，完骨、風(fēng)池、天柱、太陽和太沖為輔，結(jié)合辨證取穴，治療30 例，總有效率83.33%。 蔡海英等［7］取風(fēng)池、太沖、太溪、太陽、百會與患側(cè)頭維，采用古法針刺，治療38 例，總有效率94.73%。 吳家萍等［8］取百會、率谷、本神、阿是穴、風(fēng)池、太陽與列缺，其中阿是穴、百會、本神和率谷得氣后行快速捻轉(zhuǎn)瀉法，風(fēng)池與太陽行提插捻轉(zhuǎn)法，平補(bǔ)平瀉，將針感導(dǎo)向疼痛部位，列缺向上平刺，治療30 例，總有效率63.33%。 常小榮等［9］使用丘墟、陽陵泉、外關(guān)和角孫，行提插捻轉(zhuǎn)手法，治療30 例，治療效果優(yōu)于取非經(jīng)非穴的對照組（P＜ 0.05）。 姚金等［10］取率谷、陽陵泉、外關(guān)和風(fēng)池，行提插捻轉(zhuǎn)法，治療30 例，治療效果優(yōu)于假穴組（P＜ 0.05）。 鄒偉等［11］以“調(diào)神定志、疏肝理氣、化瘀通絡(luò)”為治療原則，采用調(diào)神疏肝通絡(luò)針法，取雙側(cè)頭維、太陽、四神聰、風(fēng)池、外關(guān)、合谷、行間、太沖、血海與督脈上的印堂、水溝、百會，治療30 例，總有效率 96.60%。 孟憲慧等［12］采取遠(yuǎn)近配穴法，局部取患側(cè)頭臨泣透目窗、太陽透率谷，快速小幅度捻轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)部取雙側(cè)外關(guān)與中渚，采用平補(bǔ)平瀉法，治療30 例，治療效果優(yōu)于取非經(jīng)非穴的對照組（P＜0.05，P＜ 0.01）。 林咸明等［13］取太沖、合谷、丘墟、率谷、足臨泣和風(fēng)池，行提插捻轉(zhuǎn)手法，治療42 例，療程結(jié)束后總有效率95.20%，3 個月后復(fù)查總有效率88.10%。章海鳳等［14］取雙側(cè)丘墟、陽陵泉、角孫與外關(guān)，捻轉(zhuǎn)提插手法，治療30 例，總有效率80.00%。 鄧凱烽等［15］針刺疼痛側(cè)的絲竹空、率谷、太陽、風(fēng)池、陽陵泉、足臨泣、合谷、太沖與外關(guān)，平補(bǔ)平瀉法，治療57例，總有效率 96.50%。 楊雄慶［16］取足臨泣、列缺與合谷，行平補(bǔ)平瀉法；再取絲竹空透率谷，采用快速捻轉(zhuǎn)瀉法，治療30 例，總有效率90.00%。

臨床上還有醫(yī)家采用平衡針、耳針或靈龜八法取穴的治療思路。 王進(jìn)忠等［17］應(yīng)用平衡針法取頭痛穴，頭痛穴與太沖位置相近，位于足背第1、2 跖骨結(jié)合前凹陷處中點，刺激至以患者感到放電感、麻或酸脹感為度，治療19 例，治療效果優(yōu)于假穴組（P＜0.05）。章帆等［18］取四關(guān)穴（雙側(cè)合谷、太沖）與安神六穴［耳穴（心、肺、神門）、體穴（迎香、神門、足三里）］，捻轉(zhuǎn)得氣后平補(bǔ)平瀉，耳穴直刺不用手法，治療第2、第4星期后效果均優(yōu)于普通針刺組（P＜0.05，P＜0.01）。 趙彩嬌［19］循靈龜八法的步驟，取病患就醫(yī)時刻所開的腧穴，加用足少陽膽經(jīng)的率谷、風(fēng)池和經(jīng)外奇穴太陽，配合辨證取穴，平補(bǔ)平瀉法，治療23 例，短期總有效率95.65%，長期總有效率91.30%。

1.2 電針

電針是通過針刺配合電流刺激，以增強(qiáng)傳統(tǒng)針刺療效的現(xiàn)代針刺方案［20］。 盛國濱等［21］使用電針儀刺激率谷、瞳子髎、風(fēng)池與腦空，采用密波，頻率100 Hz，治療 36 例，4 個療程與治療后 1、3、6 個月的總有效率分別為 91.18%、85.29%、82.35%與 79.41%。 彭玉琳等［22］用疏密波刺激雙側(cè)丘墟，頻率 100 Hz，配合普通針刺雙側(cè)風(fēng)池、外關(guān)與陽陵泉，行平補(bǔ)平瀉法，治療 32 例，總有效率 90.63%。 張慧等［23］刺激風(fēng)池、外關(guān)、率谷和陽陵泉，采用頻率為2 Hz 與100 Hz 交替進(jìn)行的疏密波，治療55 例，即時有效率為87.30%，治療效果優(yōu)于取非經(jīng)非穴的對照組（P＜0.01），24 h內(nèi)復(fù)發(fā)率 12.70%，低于非經(jīng)非穴組（P＜0.05）。 劉占寶等［24］刺激太陽、百會、頷厭和率谷，采用疏密波，配合率谷透懸顱、頷厭透懸厘、太陽透曲鬢、百會透鹵會，風(fēng)池穴單刺，平補(bǔ)平瀉法，治療20 例，愈顯率85.00%，總有效率 100%。 盧金榮等［25］刺激率谷、風(fēng)府、頭臨泣、頭維、太陽與風(fēng)池，采用連續(xù)波，頻率為2 Hz，治療 48 例，總有效率 91.67%。 肖蕾等［26］刺激錐體交叉區(qū)（錐體交叉在體表的投影），采用頻率為2 Hz 與100 Hz 交替進(jìn)行的等幅波，配合辨證取穴，治療 60 例，總有效率 95.00%。 王麗芬等［27］刺激董氏奇穴的側(cè)三里、側(cè)下三里與顳三針中的二、三針，配合顳三針的第一針、中渚、太沖、太陽、印堂、俠溪、風(fēng)池，治療36 例，總有效率100%。

1.3 針刺結(jié)合刺血

刺絡(luò)放血療法是通過針刺某些腧穴或病灶反應(yīng)點釋放適量血液以醫(yī)治疾患的方法。 劉麗琰等［28］辨證選取足三陽經(jīng)的井穴，用采血針點刺腧穴放出少許血液，配合普通針刺，取足臨泣、太陽、陽陵泉、太沖、率谷、外關(guān)、風(fēng)池、合谷與絲竹空，平補(bǔ)平瀉法，治療 26 例，總有效率 92.30%。 陳日蘭等［29］取局部怒張脈絡(luò)處或局部疼痛、脹痛明顯的部位，用醫(yī)用注射器的5 號針頭點刺放血，每穴出血0.5～1 mL 或自然流出至自止；急性期配合毫針刺法，取耳穴中神門、顳、胰膽、皮質(zhì)下；緩解期配合耳豆貼壓，治療30 例，總有效率 96.70%。 衡雪麗等［30］取百會、患側(cè)太陽、痛點靜脈畸絡(luò)處，以用一次性注射針頭淺刺靜脈血管，出血0.2～1 mL，配合針刺率谷、外關(guān)、絲竹空、風(fēng)池、角孫與太陽，治療80 例，總有效率97.50%。 寧康健等［31］選取耳背靜脈脈絡(luò)怒張?zhí)?，用三棱針快速點刺放血，配合針刺曲鬢、懸顱、阿是穴、合谷、翳風(fēng)、太陽、風(fēng)池、四神聰、率谷、百會、頷厭與角孫，治療42例，總有效率92.80%。

1.4 針?biāo)幗Y(jié)合

針?biāo)幗Y(jié)合是針刺和方藥在中醫(yī)理論指導(dǎo)下防治疾病的醫(yī)療方式。 李聰?shù)龋?2］使用川芎茶調(diào)散加減，配合針刺角孫、合谷、印堂、太陽、頭維、百會、風(fēng)池和神庭，治療 64 例，總有效率 90.63%。 劉文瑜等［33］使用散偏湯，配合針刺內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、率谷、太沖、合谷、百會與太陽，治療69 例，總有效率91.20%。 肖琰萍等［34］使用血府逐瘀湯，配合針刺雙側(cè)列缺、頭維、合谷、率谷、內(nèi)關(guān)、太陽及太沖，治療100 例，總有效率 92.00%。 李存新等［35］使用芍藥甘草湯，配合針刺雙側(cè)太陽、內(nèi)關(guān)、率谷、合谷、太沖、列缺及頭維，治療36 組，療效優(yōu)于西藥組（P＜ 0.05）。 孫超群［36］使用菊花茶調(diào)散，配合針刺百會以及雙側(cè)太溪、液門、血海、中渚、至陰、太沖、合谷與風(fēng)池，治療90 例，總有效率93.33%。 劉金華［37］使用桃紅四物湯加味，配合針刺阿是穴、雙側(cè)合谷、三陰交與膈俞，治療70 例，總有效率 95.71%。 翟亞川等［38］使用天麻白術(shù)湯，配合針刺太陽、風(fēng)池與率谷，治療48 例，總有效率93.75%。 顧鴻［39］使用二十五味珊瑚丸，配合取百會、神庭、本神、率谷、外關(guān)、風(fēng)池、角孫、丘墟，行平補(bǔ)平瀉法，治療55 例，總有效率 94.50%。 郭守香［40］使用天麻鉤藤飲加減，配合針刺懸顱、太沖、風(fēng)池、俠溪、行間與百會，同時辨證取穴，治療52 例，總有效率92.30%。 阮紹萍等［41］使用頭痛寧方，配合取曲池、頭維、合谷、太陽、四神聰、風(fēng)池、印堂、百會和太沖，用補(bǔ)法，治療60 例，總有效率95.00%。

1.5 其他

宋曉琳等［42］使用火針療法，選取火針（0.5 mm×35 mm）燒至通紅，快速點刺風(fēng)池、率谷及阿是穴，配合普通針刺，治療 25 例，總有效率 92.00%。 何誼［43］結(jié)合走罐療法與針刺療法，先取患側(cè)足臨泣、率谷、外關(guān)與絲竹空，針刺行平補(bǔ)平瀉法，結(jié)束后使用凡士林沿肩部足少陽膽經(jīng)的循行線上進(jìn)行走罐，出現(xiàn)瘀點、瘀斑為止，最后在肩井揉罐30 s，治療35 例，總有效率94.29%。 劉琛等［44］采取針刺結(jié)合推拿的思路，針刺百會、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)和太沖，小幅度捻轉(zhuǎn)，治療30 例，總有效率 93.30%。 鄧小玲等［45］使用腦電仿生電刺激儀刺激雙側(cè)太陽與乳突，配合巨刺合谷，同時辨證取穴，平補(bǔ)平瀉手法，治療20 例，總有效率95.00%。

2 針刺治療偏頭痛機(jī)制探討

2.1 針刺對腦區(qū)功能的影響

腦功能網(wǎng)絡(luò)是一些功能相同或相近的腦區(qū)間的聯(lián)絡(luò)，腦功能連接度則可在側(cè)面反映它們的聯(lián)系程度，而在偏頭痛發(fā)作時患者對應(yīng)的腦區(qū)會出現(xiàn)功能連接度的降低［46］。 張雨桐等［47］針刺偏頭痛患者雙側(cè)風(fēng)池、率谷、內(nèi)關(guān)、三陰交與太沖，在患者靜息狀態(tài)下使用功能磁共振成像技術(shù)（fMRI）掃描，通過影像結(jié)果處理發(fā)現(xiàn)：與治療前相比，治療后的楔前葉分別與尾狀核和額中回的腦功能連接度顯著提高。 劉宏偉等［48］針刺患者雙側(cè)足臨泣，使用靜息態(tài)fMRI 掃描，數(shù)據(jù)處理后發(fā)現(xiàn)針刺可以提高左側(cè)緣上回、右海馬旁回、兩側(cè)中央后回與兩側(cè)扣帶回中部等腦區(qū)的功能連接度。 fMRI 的局部一致性（ReHo）分析法是另一種分析腦區(qū)功能變化的方法，可以測量給定體素與空間上相鄰的體素之間的關(guān)系，從而反映局部神經(jīng)元活動的同步性［49］。 覃小蘭等［50］針刺患者頭痛穴，使用靜息態(tài)fMRI 檢查，數(shù)據(jù)處理上采用ReHo值分析法，結(jié)果顯示干預(yù)4 周后ReHo 值變化的神經(jīng)區(qū)域主要位于邊緣系統(tǒng)和中腦皮層，其與痛覺調(diào)控網(wǎng)絡(luò)、痛覺情緒處理的腦區(qū)高度重疊，證明針刺通過神經(jīng)信息通路可能會激發(fā)多個腦功能區(qū)互相作用，改變腦區(qū)間連接度與同步性。

Tassorelli 等［51］通過無創(chuàng)迷走神經(jīng)刺激治療偏頭痛，發(fā)現(xiàn)激活迷走神經(jīng)可以達(dá)到緩解偏頭痛癥狀的目的。 而耳甲區(qū)分布著大量迷走神經(jīng)傳入纖維，通過耳甲區(qū)的耳穴刺激迷走神經(jīng)，可以影響疼痛調(diào)節(jié)相關(guān)腦區(qū)。 駱文婷等［52］使用電針刺激患者左耳胰膽、肺兩穴，治療前先進(jìn)行T1WI 腦結(jié)構(gòu)像掃描，再依次于刺激前、持續(xù)刺激8 min 與刺激后行靜息態(tài)fMRI檢查，數(shù)據(jù)處理結(jié)果顯示，與對照組相比接受耳穴刺激的患者部分腦區(qū)（右后扣帶回、左小腦與雙側(cè)丘腦、孤束核）的比率低頻振幅（fALFF）數(shù)值明顯升高，證明患者腦部的默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)與疼痛矩陣可能是治療偏頭痛的靶點之一。

丘腦及中央旁小葉后部等中樞神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路上的幾個灰質(zhì)核團(tuán)構(gòu)成的節(jié)點，可以影響痛覺信號的接收和解析，N-乙酰門冬氨酸（NAA）含量多少可反映神經(jīng)元密度及功能狀況。 林磊等［53］電針刺激患者百會、風(fēng)池和行間，在刺激前及刺激5 d 后利用磁共振波譜檢測局部神經(jīng)組織代謝物含量，數(shù)據(jù)處理后發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)丘腦的NAA/Cr 值較刺激前升高，提示右側(cè)丘腦的代謝水平升高。 針刺改變腦組織的代謝水平也許是其治療偏頭痛的特異性機(jī)制。

2.2 針刺對體液因子的調(diào)節(jié)

5-羥色胺（5-HT）、CGRP 和血漿 P 物質(zhì)（SP）等因子在偏頭痛的不同發(fā)病階段分別介導(dǎo)不同的病理過程。 5-HT 扮演靶細(xì)胞與受體間信息傳遞的中介物質(zhì)，偏頭痛發(fā)作的病理基礎(chǔ)是5-HT 代謝失常。 CGRP介導(dǎo)偏頭痛的發(fā)病過程，作為一種強(qiáng)力舒張血管的神經(jīng)肽，參與了三叉神經(jīng)微血管系統(tǒng)的激活。 SP 屬于速激肽家族中的神經(jīng)肽，可以降低痛閾值，SP 的前體前速激肽原也具有強(qiáng)大的血管擴(kuò)張作用［54］。 王乾娜等［55］電針刺激偏頭痛大鼠雙側(cè)外關(guān)、陽陵泉與風(fēng)池，結(jié)果顯示刺激后可以明顯升高偏頭痛大鼠血清中 5-HT 含量，而降低 SP、CGRP 含量。 唐美霞等［56］電針刺激大鼠雙側(cè)太陽與風(fēng)池，單側(cè)太沖和足臨泣，刺激后大鼠中腦SP 及其受體NK-1 mRNA 的表達(dá)明顯減弱。 王萌萌等［57］使用疏肝調(diào)神針法，取大鼠雙側(cè)風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、太沖及百會，針刺后疏肝調(diào)神組大鼠血中CGRP、SP 的濃度明顯降低，證明針刺對偏頭痛的影響可能是通過對影響血管內(nèi)活性物質(zhì)實現(xiàn)的。

20 世紀(jì)30 年代，Wolff 認(rèn)為顱骨血管平滑肌舒張與收縮狀態(tài)異常是誘發(fā)偏頭痛的主要原因［58］，于是與血管舒縮有關(guān)的體液因子成為了針刺機(jī)制的研究對象。 內(nèi)皮素（ET）是一種具有強(qiáng)大收縮血管功能的神經(jīng)肽。 一氧化氮（NO）是一種以血管平滑肌為靶點的擴(kuò)張腦血管的神經(jīng)遞質(zhì)。 血栓素A2（TXA2）是強(qiáng)烈的血管收縮因子。 前列環(huán)素（PGI2）是一種強(qiáng)力擴(kuò)張血管的因子，由于PGI2 性質(zhì)不穩(wěn)定，實驗上常常測定其代謝后生成的6-酮-前列腺素F1α（6-KPGF1α）。 孟憲慧等［59］針刺大鼠的風(fēng)池、中渚與外關(guān)，針刺后大鼠血漿中CGRP 含量顯著降低，ET-1 含量顯著升高。 趙志恩等［60］用普通針刺結(jié)合腧穴注射刺激大鼠，檢測后顯示其血漿中ET、TXA2 的代謝產(chǎn)物 TXB2 濃度顯著提升，6-K-PGF1α、NO 水平明顯降低，提示其機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)ET/NO，TXA2/PGI2系統(tǒng)的平衡，改善由體液因子介導(dǎo)的腦血管異常舒縮狀態(tài)來控制癥狀。

3 結(jié)語

綜上所述，針刺治療偏頭痛切實可行。 除臨床常用的毫針刺法外，還可以選擇電針、針刺結(jié)合刺血、針?biāo)幗Y(jié)合等多種方案治療偏頭痛。 配穴方案根據(jù)腧穴的近治作用與經(jīng)穴的遠(yuǎn)治作用，多選用遠(yuǎn)近配穴，選取四肢部與病變局部的腧穴。 四肢部常用合谷、太沖、外關(guān)、陽陵泉、列缺、足臨泣、中渚、內(nèi)關(guān)與三陰交。 病變局部常用風(fēng)池、太陽、率谷、百會、頭維、角孫、絲竹空、印堂、丘墟、四神聰與頭臨泣。 其中一些高頻應(yīng)用的腧穴還具備特定穴屬性，如太沖、足臨泣則屬于五輸穴中的輸穴，治療痛癥有較好的效果，正如《難經(jīng)·六十八難》云：“輸主體重節(jié)痛”；太沖、合谷屬十二原穴，合用則為四關(guān)穴，可以祛風(fēng)解表、平肝息風(fēng)、活血止痛；外關(guān)、足臨泣為一對八脈交會穴，配伍使用能解表祛邪、疏肝利膽，通調(diào)少陽經(jīng)氣；陽陵泉為足少陽膽經(jīng)的合穴，又為膽的下合穴，可以舒經(jīng)通絡(luò)止痛、調(diào)暢肝膽氣機(jī)。 臨床最常用的針刺方法依舊是提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉，以得氣為度，追求針刺局部的麻、酸脹或放電感，并可加用電針儀刺激腧穴。 關(guān)于針刺治療偏頭痛的機(jī)制，普遍從針刺對局部腦功能的影響和針刺調(diào)節(jié)體液因子等方面分析。 如改變腦區(qū)間連接度，調(diào)控其同步性，活化局部神經(jīng)元的代謝；影響神經(jīng)肽與炎癥因子的代謝，改善腦部血管舒張與收縮狀態(tài)。

針刺治療偏頭痛的研究仍有一些不足。 臨床研究方面，多數(shù)臨床實驗評價指標(biāo)單一，主觀性太強(qiáng)，缺乏強(qiáng)有力的客觀證據(jù)；缺乏偏頭痛的分期治療方案；著重于腧穴與刺法選擇的研究，忽視針刺時機(jī)或留針時間的研究。 機(jī)制研究方面，受西醫(yī)發(fā)展限制，偏頭痛發(fā)病病因尚不清晰，研究針刺效應(yīng)的方向有限；受器械技術(shù)的限制，對一些指標(biāo)無法獲取完全，如受限于磁共振波譜技術(shù)，研究不能同時覆蓋其他特定腦區(qū)，故未能從全腦水平評估；機(jī)制間的聯(lián)系不明，缺乏挖掘各個機(jī)制間關(guān)聯(lián)性的研究；涉及血清指標(biāo)的機(jī)制研究多使用大鼠，而實驗大鼠與人類在發(fā)病機(jī)制上可能略有不同。 所以，在今后的研究中，臨床上可以制定統(tǒng)一的客觀療效觀察標(biāo)準(zhǔn)；以辨證論治為指導(dǎo)，探索針刺施術(shù)的分期分型方案，選擇理想的治療時機(jī)與留針時長等。 機(jī)制上進(jìn)一步探索偏頭痛病因與機(jī)制，為針刺研究提供新思路；同時探索各個機(jī)制之間的關(guān)聯(lián)，形成橫向的網(wǎng)絡(luò)。