侯振民基于“抓主癥”運(yùn)用藥對辨治脾胃病擷萃*

劉歡，李聚林

山西省中醫(yī)藥研究院 山西太原 030012

侯振民，主任醫(yī)師，全國第三、四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，山西省優(yōu)秀專家。侯主任從事中醫(yī)臨床工作60余載，擅以“抓主癥”治療內(nèi)科諸病。中醫(yī)學(xué)脾胃病的范疇較為寬泛，胃痛、腹痛、痞滿、嘔吐、呃逆、泄瀉、便秘等均歸屬為脾胃病，涉及脾、胃、大腸，并與其他臟腑密切相關(guān)，可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之慢性胃炎、胃潰瘍、功能性胃腸病、腸易激綜合征等相對應(yīng)。脾胃疾病繁多，然常見癥狀為痛、脹、嘔、秘、瀉等。在辨治脾胃疾病時(shí)，侯主任師古不泥，執(zhí)簡馭繁，擅長從復(fù)雜病情中抓重點(diǎn)，通過抓主癥法，靈活運(yùn)用藥對以達(dá)到藥專力宏，協(xié)同增效的治療目的，臨床療效顯著。現(xiàn)采擷侯主任臨床常用部分藥對運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

抓準(zhǔn)主癥，以癥為本

癥即癥狀、體征，是患者本人自覺或客觀存在的直觀、具象的異常生命狀態(tài)。侯主任認(rèn)為癥狀是疾病當(dāng)前所處階段的本質(zhì)外在表現(xiàn)[1]，司外揣內(nèi)，可依據(jù)主癥，四診合參，確定病機(jī)從而論治。但在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，患者并不只出現(xiàn)單一癥狀，而是諸多癥狀同時(shí)存在，雜亂無序，病情復(fù)雜，醫(yī)者無法迅速辨證準(zhǔn)確，若為求取效，欲多方兼顧，面面俱到，投以超大處方，反而有蜻蜓點(diǎn)水，未能切中要害之弊。因此侯主任主張從繁雜的癥狀中抓主要癥狀，有利于確定病位、辨別病性及判斷病勢，重點(diǎn)解決主要矛盾。癥狀的輕重緩急決定了用藥的方向和重點(diǎn)，主癥是最痛苦、最嚴(yán)重、最緊急的癥狀，侯主任強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)圍繞關(guān)鍵癥狀確定治法及藥物。其認(rèn)為抓準(zhǔn)主癥是精準(zhǔn)用藥，迅速獲效的基礎(chǔ)，臨證時(shí)應(yīng)刪繁就簡，主癥為首，方可切中病機(jī)，直指要害[2]，并形成以“抓準(zhǔn)主癥、因癥選藥”的診療思路，將診療步驟簡單化，重點(diǎn)化。

基于主癥，嚴(yán)選藥對

侯主任強(qiáng)調(diào)抓主癥法最終落腳點(diǎn)在于用藥準(zhǔn)確，而選用簡單、針對性強(qiáng)的藥物是治療主癥最直接的途徑。藥對是方劑最簡單的表現(xiàn)形式，是最基本的復(fù)方，是單味中藥應(yīng)用的深化[3]。藥對的靈活、準(zhǔn)確使用，可增強(qiáng)單味藥的功效應(yīng)用，可兼顧對于復(fù)雜病證的整體治療需求之不足，可通過配伍擴(kuò)大原本藥物的治療范圍[4]。侯主任診治脾胃系疾病時(shí)，繼承先賢理論，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，善用相輔相成之藥對，靈活配伍，不拘一格，以達(dá)快速緩解主癥，延緩疾病進(jìn)程，促進(jìn)疾病康復(fù)的治療目的。隨著現(xiàn)代對中藥主要成分的深入研究，更為基于主癥而選用藥對提供了有力的藥理學(xué)依據(jù)。

1 脘痞-香附、蘇葉

脘痞，指胃脘部脹滿不適，觸之柔軟，視之無形的癥狀。《傷寒論》謂：“滿而不痛?！敝赋霰景Y但覺脹滿，不覺疼痛的特點(diǎn)。本癥可見于功能性消化不良，慢性胃炎等病。侯主任認(rèn)為，本癥病位在胃，與脾、肝關(guān)系密切。若肝失疏泄，無法調(diào)暢脾胃升降，胃氣不降與脾不升清互為因果，中焦運(yùn)化水谷失常，肝木乘土可見脘痞[5]。正如《景岳全書》云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！彪淦?yīng)分虛實(shí)兩端，然其要一也，關(guān)鍵在于氣機(jī)郁滯，脘痞應(yīng)從肝論治，以調(diào)暢脾胃氣機(jī)為主，使肝的疏泄功能恢復(fù)正常，進(jìn)而脾升胃降，氣機(jī)得通。實(shí)邪通而舒，虛證補(bǔ)而通，因此不論新久虛實(shí)，首當(dāng)理氣，使得氣機(jī)調(diào)和通暢，郁滯自除。

香附、紫蘇為侯主任治療脘痞常用藥對。香附，辛、微苦、微甘，平，主入肝、脾、三焦經(jīng)，功擅疏肝解郁，理氣寬中，入血分，行血中之氣[6]?！侗静菡x》曰：“香附，辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結(jié)為病?！毙琳呱⑿锌衫砼K腑氣滯，微苦疏泄則能舒解肝郁，使肝郁得以條達(dá)而避免橫犯脾土。本品通行三焦，藥之所及，諸氣通行，無往不利。紫蘇葉辛、溫，歸肺、脾經(jīng)，解表散寒，行氣和胃，《藥性賦》“消痰下氣開胃用葉”，以葉入藥方顯發(fā)散之功，用以氣滯尤為適宜?！疤K葉性輕而味濃，性輕則上泛，味濃則下沉，可以通達(dá)內(nèi)外矣?！敝荚谘悦髯咸K氣機(jī)能升能降，正合脾胃氣機(jī)樞紐之特性。二藥相伍，香附可載蘇葉理氣之功通行周身，又借蘇葉升散之力使解郁調(diào)氣之效更佳，一氣一血，氣血雙調(diào)，肝氣疏，滯氣散，情志和，脘痞消[7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，香附醇提取物具有抗抑郁、緩解焦慮作用[8]，香附揮發(fā)油（以α-香附酮為主）可促進(jìn)大鼠小腸平滑肌細(xì)胞增殖[9]，紫蘇葉石油醚提取物和醇提物具有促進(jìn)腸胃消化吸收的作用[10]，以上均為香附，紫蘇葉用于治療脘痞提供依據(jù)。

2 脘腹痛-白芍、炙甘草

胃脘部及胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛歸脘腹痛范疇，可見于功能性消化不良、急慢性胃炎、胃腸痙攣、腸易激綜合征、腸梗阻等。本癥病位在胃、腸，病機(jī)可概括為氣滯、瘀血、濕熱、寒濕、食積等實(shí)邪壅滯而致不通則痛，或因氣血陰陽不足，正氣虛損而致不榮則痛。臨床病人病情復(fù)雜，往往虛實(shí)夾雜，寒熱交結(jié)[11]，因此在治療上侯振民主任主張用“和法”以制其亢厲而補(bǔ)其虧虛。侯主任認(rèn)為，腹痛雖責(zé)于脾胃，然《難經(jīng)》云“見肝之病，知肝傳脾”，故脘腹痛與肝相關(guān)。肝性剛強(qiáng)，體陰用陽，若肝無以陰液涵之則暴戾，脾土首當(dāng)其沖，肝木凌土，以致腹痛。白芍、甘草藥對的使用來源于《傷寒論》之芍藥甘草湯，旨在治療“腳攣急……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，有酸甘復(fù)陰，滋陰養(yǎng)血之效。侯主任把握方中復(fù)陰液，養(yǎng)血脈以治療筋脈攣急與疼痛之要義，并加以發(fā)揮，擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，其味酸，可斂陰亦能生津，多因其益陰液，斂營血，柔肝血而用之，《滇南本草》有其“味微甘”的記載，甘入脾，補(bǔ)脾之效由此而來。然白芍苦、酸、微寒，苦降開泄，下泄通滯，可祛邪瀉實(shí)，用于邪盛之證，正如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》載芍藥“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！薄端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》云：“肝苦急，急食甘以緩之”，陳修園曰“物之味甘者，至甘草為極?！币虼藢τ诟涡詣倧?qiáng)而致拘攣疼痛之病證，以甘草之味甘而緩解其拘急疼痛最宜。炙甘草緩中補(bǔ)益，健運(yùn)脾胃，寓扶土抑木之義。二藥相配，補(bǔ)瀉兼?zhèn)?，其一酸甘化陰，滋肝陰以?fù)其濡養(yǎng)，益胃陰以補(bǔ)其不足，其二苦平開瀉，瀉肝木之燥急而柔肝木之剛強(qiáng)，其三味甘性平，建中州以安和中土，緩病急而止其疼痛。白芍、炙甘草藥對可廣泛運(yùn)用于病因繁雜之脘腹痛而取得滿意療效。研究表明，白芍和甘草相配可下調(diào)引起疼痛的TRPV1通道蛋白的表達(dá)，是其發(fā)揮止痛作用的可能機(jī)制之一[12]。

3 熱性嘔吐-枇杷葉、蘆根

嘔吐，指胃失和降，胃氣上逆而迫使胃中之物從口而出的癥狀?；驀I吐宿食、痰涎、水液，或干嘔而無物。多見于急慢性胃炎、食源性嘔吐、神經(jīng)性嘔吐等，亦可見于胰腺炎、膽囊炎等。胃居中焦，以降氣為順，因穢濁之邪或外感六淫侵犯胃腑，或飲食不節(jié)，情志失調(diào)，脾胃虛弱，肝氣犯胃，肺胃熱盛等而致胃氣失于和降，濁氣上逆出現(xiàn)嘔吐。《素問·至真要大論》云“諸嘔吐酸，暴迫下注，皆屬于熱?！眲⒑娱g曰：“胃膈熱甚則為嘔，火氣炎上之象也?！焙钪魅握J(rèn)為寒、熱、食、痰、飲郁積日久，從化為熱者較多，正所謂“氣有余，便是火”，病機(jī)為胃失和降，降濁不及，壅而上逆，火性炎上，氣與火并行于上，發(fā)為實(shí)熱嘔吐，表現(xiàn)為嘔吐酸腐，煩躁惡熱，渴喜冷飲等。還有長期嘔吐耗傷津液或素體胃陰不足等陰虛所致虛熱干嘔，統(tǒng)歸熱性嘔吐范疇。在治療熱性嘔吐時(shí)，侯主任以胃氣和降為目標(biāo)，以降氣清胃為治法，兼顧滋養(yǎng)胃陰。

蘆根、枇杷葉為治熱性嘔吐首選藥對。蘆根歸肺、胃經(jīng)，《唐本草》記載：“療嘔逆不下食、胃中熱、傷寒患者彌良?！薄队耖彼幗狻费云洌骸扒褰捣挝福幱魺?，生津止渴，除嘔下食，治噎噦懊憹?！逼湫晕陡屎?，寒者降火清熱，有清解胃熱，沉降氣機(jī)之長。甘者可補(bǔ)可和，有和胃生津，益胃養(yǎng)陰之效。枇杷葉苦，微寒，主入陽明胃經(jīng)而清胃熱，苦寒降逆胃氣而止嘔逆。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》曰：“枇杷葉性涼，善下氣，氣下則火不上升，而胃自安，故卒啘止也。其治嘔吐不止……喘息氣急，腳氣上沖，皆取其下氣之功?！倍幭嗪希嗪職舛滴笟庵?，苦寒清熱而解胃熱之實(shí)，甘寒和胃以滋胃熱陰傷，共奏清胃、和胃、益胃之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，蘆根中酚酸類成分具有清熱、止嘔作用[13]，蘆根枇杷葉可通過降低順鉑所致小鼠嘔吐模型腦組織中5-羥色胺及多巴胺的含量而發(fā)揮止吐作用[14-16]，正與兩者降逆止嘔之功相符合。

4 虛性便秘-當(dāng)歸、肉蓯蓉

便秘是指便次減少，排便時(shí)間延長，或大便干結(jié)，排除困難，或便意頻繁，但排便不暢的癥狀。臨床常見于功能性便秘，藥物性便秘等。便秘的基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司。大腸傳化糟粕，依賴于氣的推動，津液的濡潤，腸道的通暢，三者缺一不可。氣虛推動不及，津液失于潤澤，發(fā)為虛秘，腸道因?qū)嵭白铚l(fā)為實(shí)秘。便秘首辨虛實(shí)，虛秘宜補(bǔ)養(yǎng)，實(shí)秘宜通瀉。老年人苦便秘者眾，多服用刺激性瀉劑如大黃、番瀉葉、蘆薈等蒽醌類瀉劑，長期使用可導(dǎo)致腸黏膜的慢性損害而引起大腸黑變病且通便效果隨使用時(shí)間延長而逐漸降低[17-18]。侯主任認(rèn)為老年人之便秘，多因年老臟腑功能下降而致，屬虛證者多。虛型便秘亦可見于新產(chǎn)婦人陰血虧虛及素體虛弱患者。皆因氣虛無力，腸燥津虧，行舟無力，水涸舟停。侯主任強(qiáng)調(diào)濫用苦寒沉降之攻下藥，有攻伐正氣，而使虛證愈甚之弊。治療時(shí)抓其大便難下之主癥，辨其病機(jī)之本源，立益氣養(yǎng)血，潤燥通便大法，借鑒腎虛潤下名方濟(jì)川煎，結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)，以當(dāng)歸，肉蓯蓉為治療虛秘藥對，隨證加減用藥，將治療范圍延伸至氣虛、血虛、陰虛、陽虛等多種虛性便秘，療患者之疾，解患者所苦。

當(dāng)歸有三效，補(bǔ)血虛、行血滯、潤血燥。甘溫質(zhì)潤，為補(bǔ)血圣藥，辛溫通散，可活血行滯，辛潤養(yǎng)血，可潤燥滑腸?；凇皻庋蛞骸崩碚摚奢d氣，血虛可致氣無所依而致氣虛，恰如《張氏醫(yī)通·諸血門》曰：“氣不得血，則散而無統(tǒng)?！?；津液和血同由水谷精微化生，血與津液相互資生，相互轉(zhuǎn)化，正如《靈樞·癰疽篇》云：“津液和調(diào)，變化而赤為血。”因此，可通過當(dāng)歸的補(bǔ)血作用以達(dá)補(bǔ)氣虛、益津液的目的，從而達(dá)潤腸通便之功，可謂一舉多得。肉蓯蓉甘、咸、溫，可入腎經(jīng)以溫腎益精，入大腸經(jīng)以潤腸通便，能治腎陽虛氣化不及，大腸傳導(dǎo)失司之便秘，本品性味平和，補(bǔ)而不峻，尤其適宜體虛日久，不耐峻烈補(bǔ)養(yǎng)患者?！侗静輩R言》：言其：“溫而不熱，補(bǔ)而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有從容之名。”二藥同用，達(dá)溫腎補(bǔ)氣，養(yǎng)血益津，潤腸通便之效，可用于氣血虧虛，陰陽不足，腎陽虛衰，津虧腸燥之各型虛性便秘。當(dāng)歸水煎液及當(dāng)歸多糖可提高便秘模型小鼠的結(jié)腸含水量，并可改善血虛證候[19]。肉蓯蓉能夠增加便秘大鼠的采食量、糞便粒數(shù)，改善糞便性狀，增強(qiáng)大鼠小腸推進(jìn)度而發(fā)揮通便作用[20]。兩者的藥理作用研究均為臨床用其治療虛性便秘提高有效依據(jù)。

典型醫(yī)案

張某，女，60歲，2020年11月3日初診。主訴：便秘10余年。病史：患者10年前出現(xiàn)大便不暢，3～4日一行，排便時(shí)間長，曾自行口服麻仁潤腸丸，蘆薈軟膠囊，初期效顯，近3年來療效不甚明顯?，F(xiàn)癥：大便5～6日一行，需使用開塞露輔助排便，糞質(zhì)較干，排便時(shí)間長，時(shí)有腹脹，無腹痛，納可，寐差，舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：2019年3月查腸鏡示：結(jié)腸黑變病。西醫(yī)診斷：結(jié)腸黑變病。中醫(yī)診斷：便秘，辨為虛秘。處方：當(dāng)歸10g，肉蓯蓉30g，枳殼10g，升麻6g，生白術(shù)30g，柏子仁30g，香附10g，蘇葉6g，共7劑，水煎服，1劑/d。

2020年11月10日二診?；颊咴V藥后行大便兩次，未使用開塞露，糞質(zhì)稍干，偶有餐后腹脹，睡眠較前改善，舌暗紅，苔薄白，脈沉。于上方中去香附、烏藥，共7劑，水煎服，1劑/d。

2020年11月17日三診?；颊咴V大便3日一行，大便干結(jié)明顯減輕，腹脹基本緩解，寐可，舌暗紅，苔薄白，脈沉。囑患者守方服用14劑，1月后電話隨訪，病情未有反復(fù)。

按：本案中患者主癥為便秘，因患者年老，便秘日久，大便干結(jié)，診為虛秘，治以補(bǔ)益氣血，潤下通便之法。方中當(dāng)歸、蓯蓉為虛秘首選藥對，合用有溫腎益精補(bǔ)氣，養(yǎng)血潤燥通便之力，枳殼下氣寬腸，少佐升麻升清以助大腸降濁，大量生白術(shù)有通便之效，柏子仁既可安神，兼可通便，香附合紫蘇葉除痞消脹，調(diào)暢氣機(jī)，諸藥相合，降中寓升，以補(bǔ)達(dá)通，奏益氣養(yǎng)血，潤腸通便之功。