低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合阿戈美他汀治療腦卒中后抑郁患者的效果觀察

高學(xué)芹

（沭陽銘和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 宿遷，223600）

腦卒中是各種原因造成的腦內(nèi)動脈閉塞、出血或狹窄，引起患者的腦部發(fā)生血液循環(huán)障礙。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中的發(fā)生與血管內(nèi)粥樣斑塊、高血壓和腦血管硬化等緊密相關(guān)，而且以頭痛劇烈、顱內(nèi)壓增高、吞咽困難和嘔吐等為主要癥狀，對腦卒中患者的生命和生活造成非常嚴(yán)重的影響[1]。腦卒中后抑郁屬于腦卒中后非常常見的一種精神障礙性疾病，且發(fā)病率達(dá)30%～50%[2]。腦卒中后抑郁不僅對患者的精神健康造成影響，而且也會影響機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，神經(jīng)功能恢復(fù)不良會使腦卒中患者的抑郁情緒加重，二者之間相互影響，最終形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致預(yù)后不良、致殘率升高。因此，需要早期干預(yù)腦卒中后抑郁，改善預(yù)后。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過刺激腦組織而抑制皮質(zhì)神經(jīng)元，調(diào)節(jié)皮質(zhì)功能，用于治療老年癡呆和抑郁癥等[3]。本研究創(chuàng)新性地將低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與阿戈美他汀聯(lián)用于腦卒中后抑郁的治療中，取得了顯著的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2020 年1 月～2021 年12 月沭陽銘和醫(yī)院收治的70 例腦卒中后抑郁患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組。觀察組35 例，男19 例，女16 例；年齡39～80歲，平均年齡（57.24±8.36）歲；病程1～11 個(gè)月，平均病程（3.79±0.24）個(gè)月。對照組35 例，男20 例，女15 例；年齡39～80 歲，平均年齡（58.29±7.44）歲；病程1～11 個(gè)月，平均病程（3.65±0.23）個(gè)月。兩組的基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)沭陽銘和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者對本研究均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且經(jīng)頭顱MRI 及CT 檢查證實(shí)[4]；②均符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，而且屬于輕中度抑郁；③意識清楚、病情穩(wěn)定，可以理解且配合研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性腦卒中或者病情加重者；②在腦卒中患病前就曾經(jīng)被診斷為抑郁癥的患者；③合并有惡性高血壓以及肝、肺、腎、心功能不全等其他限制活動的并發(fā)癥患者；④既往精神異常和存在腦器質(zhì)性疾病的患者；⑤存在嚴(yán)重的交流障礙和認(rèn)知功能障礙，不能配合的患者。

1.3 治療方法

兩組腦卒中后抑郁癥患者均常規(guī)給予改善循環(huán)、抗血小板聚集、脫水降顱壓和神經(jīng)保護(hù)等治療。對照組：單獨(dú)服用阿戈美他汀[生產(chǎn)企業(yè)：Les Laboratoires Servier Industrie（法國），國藥準(zhǔn)字HJ20150581，規(guī)格：25 mg/片]，每晚頓服，初始的劑量為25 mg/次，按照腦卒中后抑郁患者的病情需要可以酌情增加至50 mg/次，每晚頓服，共服用40 d。觀察組在阿戈美他汀的基礎(chǔ)上聯(lián)用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，方法為：取仰臥位，采取磁刺激器刺激腦卒中后抑郁患者的腦左側(cè)前額葉區(qū)部位，頻率維持為1 Hz，50 脈沖/序列，兩個(gè)序列之間間隔5 s，30 序列/次，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療1 次/d，1 個(gè)療程為5 d，間隔3 d 后進(jìn)行下1 個(gè)療程，總計(jì)治療5 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

療效標(biāo)準(zhǔn)[5]。治愈：經(jīng)過治療后，腦卒中后抑郁患者能正常工作和生活，抑郁心理或者精神障礙基本消失；顯效：經(jīng)過治療后，腦卒中后抑郁患者的抑郁心理或者精神障礙明顯改善，對日常的生活造成一定程度的影響，情緒狀況不穩(wěn)定；無效：經(jīng)過治療后，腦卒中后抑郁患者的抑郁心理或者精神障礙無變化或加重，嚴(yán)重影響日常生活。有效率=（治愈例數(shù)+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

治療前后，兩組患者均空腹采集3 mL 上肢靜脈血，采取高效液相色譜法檢測5-HT 水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測BDNF 以及NGF 水平，采取雙抗體夾心法檢測NE 水平，試劑盒均購自上?？瓢┥镉邢薰?，貨號：SP10253。

采取卒中特定生活質(zhì)量量表，包括以下12 個(gè)方面：活動、語言、個(gè)性、精力、情緒、思維、社會功能、家庭角色、自理能力、上肢功能、視力和工作能力，每項(xiàng)評分為0～100 分，評分越高生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率對比

觀察組治療有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療有效率對比 [n（%）]

2.2 兩組NE、5-HT、BDNF 和NGF 水平對比

治療前，兩組的NE、5-HT、BDNF 和NGF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組的NE、5-HT、BDNF 和NGF 水平均明顯升高（P＜0.05），且觀察組的NE、5-HT、BDNF 和NGF 水平明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NE、5-HT、BDNF 和NGF 水平對比 （，ng/L）

表2 兩組NE、5-HT、BDNF 和NGF 水平對比 （，ng/L）

續(xù)表2 兩組NE、5-HT、BDNF 和NGF 水平對比 （，ng/L）

續(xù)表2 兩組NE、5-HT、BDNF 和NGF 水平對比 （，ng/L）

2.3 兩組生活質(zhì)量評分對比

治療前，兩組的活動、語言、個(gè)性、精力、情緒、思維、社會功能、家庭角色、自理能力、上肢功能、視力和工作能力評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組的活動、語言、個(gè)性、精力、情緒、思維、社會功能、家庭角色、自理能力、上肢功能、視力和工作能力評分均明顯升高（P＜0.05），且觀察組的活動、語言、個(gè)性、精力、情緒、思維、社會功能、家庭角色、自理能力、上肢功能、視力和工作能力評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分對比 （，分）

續(xù)表3 兩組生活質(zhì)量評分對比 （，分）

續(xù)表3 兩組生活質(zhì)量評分對比 （，分）

續(xù)表3 兩組生活質(zhì)量評分對比 （，分）

續(xù)表3 兩組生活質(zhì)量評分對比 （，分）

續(xù)表3 兩組生活質(zhì)量評分對比 （，分）

續(xù)表3 兩組生活質(zhì)量評分對比 （，分）

3 討論

3.1 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合阿戈美他汀對腦卒中后抑郁的療效

腦卒中的起病非常急驟，患者會出現(xiàn)一定程度的局灶性神經(jīng)功能缺損，且伴有一定程度的運(yùn)動、語言功能、認(rèn)知功能、腦神經(jīng)功能和感覺功能的障礙，從而導(dǎo)致腦卒中患者的心理情緒發(fā)生變化，如果有持續(xù)性的興趣缺失和情緒低落，腦卒中患者就會進(jìn)入抑郁狀態(tài)[6-7]。腦卒中后抑郁患者主要表現(xiàn)為拒絕進(jìn)食，情緒低落，肢體疼痛，不主動參與康復(fù)治療，自理能力顯著降低等，少數(shù)嚴(yán)重的腦卒中后抑郁患者具有自殺傾向[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁是引起腦卒中復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。研究表明，改善微循環(huán)以及營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療腦卒中后抑郁的效果并不理想[11]。阿戈美他汀抗抑郁的作用機(jī)制可能與促進(jìn)神經(jīng)元增生和增加患者海馬部位神經(jīng)元的可塑性相關(guān)，抑郁癥患者常常會出現(xiàn)入睡困難、睡眠節(jié)律的改變或早醒，阿戈美他汀可以有效調(diào)節(jié)抑郁癥患者睡眠的覺醒周期，在晚間可以調(diào)節(jié)患者的睡眠結(jié)構(gòu)，有效改善睡眠，從而改善抑郁癥狀[12]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激主要是通過輸出頻率不同的磁場，從而產(chǎn)生感應(yīng)電流，透過顱骨進(jìn)一步作用于大腦皮質(zhì)，使腦神經(jīng)細(xì)胞的動作電位發(fā)生變化，影響神經(jīng)電活動以及腦內(nèi)的代謝[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激以及阿戈美他汀聯(lián)用可以通過不同的作用機(jī)制發(fā)揮抗抑郁作用，使療效更加顯著，有助于改善生活質(zhì)量。

3.2 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合阿戈美他汀對生活質(zhì)量的影響

腦卒中的發(fā)生與血管內(nèi)粥樣斑塊、高血壓和腦血管硬化等緊密相關(guān)，而且以頭痛劇烈、顱內(nèi)壓增高、吞咽困難和嘔吐等為主要癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。腦卒中后抑郁患者均會出現(xiàn)一定程度的生活質(zhì)量下降。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能明顯提高患者生活質(zhì)量。其原因?yàn)椋皖l重復(fù)經(jīng)顱磁刺激屬于一種安全無創(chuàng)的治療手段，患者的依從性較好，其治療腦卒中后抑郁等情感障礙類疾病的機(jī)制可能是利用脈沖磁場在患者的大腦內(nèi)產(chǎn)生微電流，抑制或興奮大腦皮質(zhì)的功能，改變神經(jīng)元的功能和電生理，導(dǎo)致遠(yuǎn)隔皮質(zhì)和大腦局部的多種神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生變化，重建區(qū)域性的功能，最終改善腦卒中后抑郁患者的認(rèn)知和情緒等功能[15-16]。

3.3 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合阿戈美他汀對NE、5-HT、BDNF和NGF 水平的影響

低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以降低皮質(zhì)的局部代謝水平，使皮質(zhì)神經(jīng)元的活性受到抑制。RENOIR等[17]認(rèn)為，大多數(shù)的抗抑郁藥是通過促進(jìn)機(jī)體內(nèi)突觸部位的單胺神經(jīng)遞質(zhì)含量增加，從而發(fā)揮治療效果。孫田燁等[18]發(fā)現(xiàn)腦卒中后抑郁患者的抑郁程度與5-HT 水平具有一定的相關(guān)性，且腦卒中后抑郁患者發(fā)病后的血小板5-HT 水平會出現(xiàn)下降的趨勢，血漿5-HT 水平會出現(xiàn)升高的趨勢。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的NE、5-HT、BDNF 和NGF 水平明顯高于對照組（P＜0.05），可能是由于低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以有效促進(jìn)腦卒中后抑郁患者的感覺運(yùn)動神經(jīng)元突觸功能，提高腦卒中后抑郁患者的單胺神經(jīng)遞質(zhì)含量，有效改善患者的抑郁情緒。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的神經(jīng)營養(yǎng)因子水平較低，如NGF 和BDNF，其中，NGF 具有促進(jìn)神經(jīng)元分化、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)元發(fā)育和周圍神經(jīng)元發(fā)育等效果；BDNF 具有維持神經(jīng)內(nèi)部穩(wěn)定的效果[19]。而低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激以及阿戈美他汀聯(lián)用能有效均衡腦卒中后抑郁患者的神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，明顯改善神經(jīng)功能。與楊柳等[20]研究結(jié)果相似。

綜上所述，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激以及阿戈美他汀聯(lián)用對腦卒中后抑郁患者的效果較佳，能明顯改善神經(jīng)功能，提高患者的生活質(zhì)量。