LDP術(shù)治療UPJO腎積水患兒的療效及對(duì)腎功能的影響

丁偉 馮岳龍

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，寧夏 銀川，750001）

小兒腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是小兒先天性畸形泌尿系統(tǒng)疾病之一，在臨床較為常見，也是造成患兒腎積水的重要原因之一[1]。各種原因造成尿液從腎盂到輸尿管的功能性或解剖性阻塞，最終引起腎臟集合系統(tǒng)擴(kuò)張而損害腎功能[2]。兒童UPJO 約1/4 發(fā)現(xiàn)于嬰兒期，5 歲前約50%的兒童能夠被診斷出來，且可發(fā)生于任何年齡段，男童發(fā)病率是女童的2 倍，以左側(cè)更為常見[3]。患兒年齡不同，臨床表現(xiàn)也不同，嬰兒期常見腹部腫塊，而兒童期常見血尿感染、疼痛或發(fā)熱。UPJO 阻塞緩解或解除目前只能通過外科手術(shù)（開放手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)）來實(shí)現(xiàn)[4]。其中，腎盂成形術(shù)是其標(biāo)準(zhǔn)治療方法，開放式離斷性腎盂成形術(shù)術(shù)中出血量較多，大切口導(dǎo)致術(shù)后有較多的并發(fā)癥發(fā)生，患兒恢復(fù)慢，但對(duì)嚴(yán)重腎積水患兒，由于對(duì)操作者技術(shù)要求較高，大多數(shù)醫(yī)院還是更傾向于選擇開放性腎盂成形術(shù)[5]。目前，臨床已廣泛應(yīng)用腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療UPJO[6]。本研究探討LDP 治療UPJO 腎積水患兒的臨床療效及對(duì)腎功能的影響，對(duì)比分析兩種術(shù)式各自的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019 年1 月～2022 年1 月就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院的85 例UPJO 腎積水患兒作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法分為觀察組（43 例，LDP）和對(duì)照組（42 例，開放腎盂成形術(shù)）。其中觀察組男患兒28 例，女患兒15 例；年齡7 個(gè)月～3 歲，平均年齡（1.91±0.52）歲；手術(shù)部位：左側(cè)10例，右側(cè)7 例，雙側(cè)26 例；輕度腎積水7 例，中度腎積水24例，重度腎積水12 例。對(duì)照組男患兒26 例，女患兒16 例；年齡6 個(gè)月～3 歲，平均年齡（1.86±0.48）歲；手術(shù)部位：左側(cè)12 例，右側(cè)6 例，雙側(cè)24 例；輕度腎積水6 例，中度腎積水23 例，重度腎積水13 例。兩組患兒的性別、年齡、手術(shù)部位、腎積水程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患兒家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究獲得寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為先天性UPJO 患兒[7]；②均在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院行手術(shù)治療；③術(shù)前均存在腎積水情況；④經(jīng)過影像學(xué)確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹腔鏡手術(shù)禁忌證患兒；②身體發(fā)育不全患兒；③凝血功能障礙患兒；④術(shù)前嚴(yán)重尿路感染伴高熱，尚未恢復(fù)正常者；⑤合并馬蹄腎、重復(fù)腎或輸尿管；⑥既往行腎盂輸尿管成形術(shù)失敗或半年內(nèi)有重大手術(shù)患兒；⑦后期隨訪期間失訪患兒；⑧肝肺等組織器官病變患兒；⑨腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放患兒；⑩中途退出本研究的患兒。

1.3 治療方法

對(duì)照組實(shí)施開放腎盂成形術(shù)。采取健側(cè)臥位，患兒全麻，常規(guī)消毒鋪巾，在患兒中上腹做橫向切口，經(jīng)腹膜外入路，打開腹腔后，探查腎、腎盂、腎盂輸尿管連接部位，裁剪腎盂，切除輸尿管梗阻部位，腎盂內(nèi)裁剪注意保留連接輸尿管，輸尿管縱行裁剪，標(biāo)準(zhǔn)為梗阻部超過1 cm 左右，縫合腎盂下角與輸尿管最低部位，徹底剪斷多余的腎盂和輸尿管，輸尿管腎盂吻合口、腎盂開口縫合，置入輸尿管支架，引流管常規(guī)放置，吻合口前壁間斷縫合，關(guān)閉切口。

觀察組給予LDP，麻醉方式、消毒方式同對(duì)照組，患兒臍緣切開1 cm，置入氣腹針，建立人工氣腹，在腋前線平臍、鎖骨中線肋緣下方部位另做手術(shù)切口，將器械置入結(jié)腸旁（患側(cè)），打開后腹膜，推移結(jié)腸充分顯露手術(shù)部位，腎周脂肪、筋膜逐層打開分離，輸尿管上段和腎盂充分游離顯露，腎盂裁剪及吻合口等處理同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患兒的手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、腎周引流總量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑用量、住院時(shí)間。

對(duì)比兩組患兒的腎功能：術(shù)后6 個(gè)月采用日本生產(chǎn)的TOSHIBAGCA-7200A/DH 型SPECT 儀腎臟核素動(dòng)態(tài)顯像對(duì)腎臟腎小球?yàn)V過率（GFR）進(jìn)行檢測(cè)；抽取患兒靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：邁瑞Mindray 公司，型號(hào)：BS-220）對(duì)血肌酐（Scr）水平進(jìn)行檢測(cè)。

對(duì)比兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后6 個(gè)月切口感染、術(shù)后疼痛、發(fā)熱、尿外滲及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+術(shù)后疼痛+發(fā)熱+尿外滲+其他）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

對(duì)比兩組患兒的腎形態(tài)：術(shù)后6 個(gè)月采用三維超聲診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：PHILIPS 公司，型號(hào)：IU22）對(duì)腎臟體積和腎實(shí)質(zhì)厚度進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)均經(jīng)過正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，計(jì)量資料（住院費(fèi)用、腎周引流總量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑用量、住院時(shí)間、GFR 和Scr 水平、腎體積和腎實(shí)質(zhì)厚度）采用（）表示，對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率）用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用與對(duì)照組比較，顯著增多（P＜0.05）；術(shù)中出血量、腎周引流總量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑用量和住院時(shí)間與對(duì)照組比較，均顯著減少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （）

2.2 兩組術(shù)后腎功能比較

術(shù)后兩組GFR 較術(shù)前均顯著升高，Scr 水平較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05）。但術(shù)后兩組GFR 和Scr 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后腎功能比較 （）

表2 兩組術(shù)后腎功能比較 （）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生術(shù)后疼痛和尿外滲各1 例；對(duì)照組發(fā)生切口感染1 例，術(shù)后疼痛、發(fā)熱和尿外滲各2 例，其他并發(fā)癥1 例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.65%顯著低于對(duì)照組19.05%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.4 兩組術(shù)后腎形態(tài)比較

術(shù)后兩組腎體積均較術(shù)前顯著減?。≒＜0.05），腎實(shí)質(zhì)厚度均較術(shù)前顯著升高（P＜0.05）。但兩組腎體積和腎實(shí)質(zhì)厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后腎形態(tài)比較 （）

表4 兩組術(shù)后腎形態(tài)比較 （）

3 討論

UPJO 會(huì)導(dǎo)致尿液潴留于腎盂而不能排空，從而導(dǎo)致腎積水。尿路感染、腎萎縮均可由腎積水引起，甚至?xí)?duì)腎臟正常功能及生長發(fā)育造成不利影響[8]。確診腎積水患兒數(shù)量隨著腎動(dòng)態(tài)顯像、腎盂靜脈造影等發(fā)展逐漸增加[9]。及時(shí)有效的治療對(duì)恢復(fù)患兒腎功能、改善患兒癥狀至關(guān)重要。傳統(tǒng)開放離斷式腎盂成形術(shù)具有較高手術(shù)成功率，患兒腎功能改善較好，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，對(duì)患兒預(yù)后及恢復(fù)不利，患兒家屬不易接受[10]。

腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于泌尿外科，與開放手術(shù)相比，LDP切口較小，有利于患兒恢復(fù)[11]。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院將LDP 應(yīng)用于UPJO 腎積水患兒，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，顯著增多（P＜0.05）。原因可能與主刀醫(yī)生對(duì)腹腔鏡操作的熟練程度、患兒的配合度等因素有關(guān)。住院費(fèi)用LDP 術(shù)高于開放手術(shù)（P＜0.05），這是由于腹腔鏡手術(shù)配套設(shè)備及耗材具有較高的成本，因此患兒住院費(fèi)用較高。本研究術(shù)中出血量、腎周引流總量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑用量和住院時(shí)間與對(duì)照組比較，均顯著減少（P＜0.05）。提示LDP 可減少出血量及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑用量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。LDP入路經(jīng)腹腔，可以清晰看到解剖層次和結(jié)構(gòu)，術(shù)者修剪腎盂及輸尿管吻合更為精確，吻合處保證呈漏斗狀，有利于尿液的排空及引流[12]。研究表明，術(shù)后并發(fā)癥直接關(guān)系到患兒術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，影響最終的治療效果[13]。術(shù)者的吻合技術(shù)直接影響腎盂成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。若熟練度不夠或操作不當(dāng)，影響吻合部位血液供應(yīng)、輸尿管形態(tài)等，易導(dǎo)致出現(xiàn)UPJO 再狹窄、尿漏等，同時(shí)手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，加上患兒免疫力低等因素，均會(huì)大大增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率4.65%顯著低于對(duì)照組19.05%（P＜0.05）。表明LDP 可降低術(shù)后并發(fā)癥。開放式手術(shù)切口大，組織容易暴露，且分離的組織也較多，術(shù)后并發(fā)癥（疼痛、感染等）發(fā)生率也因此增加[17]。而腹腔鏡技術(shù)可較好地避免上述缺點(diǎn)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。UPJO 患兒預(yù)后評(píng)估指標(biāo)包括腎形態(tài)及腎功能[18]，本研究中術(shù)后兩組GFR 和腎實(shí)質(zhì)厚度較術(shù)前均顯著增加，Scr 水平和腎體積較術(shù)前均顯著減?。≒＜0.05）；但術(shù)后兩組GFR 和Scr 水平、腎體積和腎實(shí)質(zhì)厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示LDP 與開放手術(shù)治療UPJO 腎積水患兒療效相當(dāng)，均可較好地恢復(fù)腎功能及腎形態(tài)。腹腔鏡技術(shù)有利于術(shù)者精確掌握腎盂及輸尿管梗阻部位、腹腔內(nèi)部環(huán)境等，有更為清晰的手術(shù)操作視野；腹腔鏡有利于術(shù)者充分游離腎盂和輸尿管，操作空間更大，其操作（裁剪和吻合）在水平面上進(jìn)行，吻合精確度提高，梗阻去除更佳，腎積水消除，最終促使腎功能恢復(fù)正常以及腎臟形態(tài)恢復(fù)[19]。兒童與成年人相比，腎盂空間更為狹小，術(shù)者通過腹腔鏡變換不同角度，盲區(qū)更少，且腹腔鏡具有放大功能，術(shù)者視野更為清晰[20]。但由于本研究受患兒體質(zhì)、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)等影響，樣本量少，結(jié)果可能存在一定的偏倚，后期還需多中心試驗(yàn)驗(yàn)證。

綜上所述，LDP 術(shù)治療UPJO 腎積水患兒的療效顯著，促進(jìn)恢復(fù)腎功能、腎臟形態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥。