付斌 吳萍
隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來越精細(xì)化,醫(yī)學(xué)知識的單一性和局限性弊端在醫(yī)療活動中越來越明顯[1]。20世紀(jì)90年代,美國許多院校都實行了以器官系統(tǒng)為中心的整合課程[2]。2014年6月,教育部等六部門《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》出臺。2018年1月,《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn) 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(2016版)》正式出臺,在其中明確提出了課程模式可以以學(xué)科、器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)。因此,探尋以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的新模式,已經(jīng)成為醫(yī)療改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重要趨勢。近年來,多所高等醫(yī)學(xué)院校都開展了很多與器官系統(tǒng)相關(guān)的教學(xué)改革,取得了一定的成果,但還處于探索和試點的階段,沒有完成完整、系統(tǒng)的改革并取得顯著效果的先例。筆者通過初步的實踐探索,較全面地分析了改革面臨的困難以及可能的解決方案,希望能為以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)在國內(nèi)的進(jìn)一步推進(jìn)提供一定的幫助。
“以學(xué)科為中心”的傳統(tǒng)醫(yī)療和教學(xué)模式的缺點是顯而易見的,譬如學(xué)科課程體系臃腫,學(xué)科界限過于分明,彼此分離孤立,不利于臨床診療和醫(yī)學(xué)生臨床思維的建立。但是其具有保持了目前各個臨床學(xué)科的完整性、易于實施和管理等諸多優(yōu)點,多年來已經(jīng)深入人心。新的以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療和教學(xué)觀念,還沒有被目前的醫(yī)學(xué)教育界廣泛接受。所以,如何從思想上打破學(xué)科的界限,是實現(xiàn)以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療教學(xué)改革的第一步,也是最關(guān)鍵的一步。
新的學(xué)科建設(shè)和教育教學(xué)模式,必須打破傳統(tǒng)科室的設(shè)置,設(shè)置全新的以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)、以疾病為核心的科室。這些新的科室將承載以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的學(xué)科,實施相應(yīng)的課程教學(xué),以及提供相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。如何在學(xué)科的整體融合過程中平穩(wěn)地推進(jìn)以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療和教學(xué),也是非常關(guān)鍵的步驟。
新的科室設(shè)置必然需要建立新的管理機制,以有利于資源的配置和醫(yī)教研各項功能的發(fā)揮,而新的管理機制的建立會涉及醫(yī)院內(nèi)部權(quán)力和利益的重新分配,在改革過程中必然涉及各方的利益。只有在堅持以大局為重的前提下,兼顧各方的權(quán)力和利益,通過博弈和合作進(jìn)而實現(xiàn)和諧,建立一套適合醫(yī)院發(fā)展的新的管理機制,才能推進(jìn)改革的順利進(jìn)行。
絕大多數(shù)臨床教師已經(jīng)適應(yīng)了傳統(tǒng)講授的教學(xué)模式,以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式必然帶來教學(xué)思維模式和教學(xué)方法的根本性改變。因此,很可能遇到一部分臨床教師對醫(yī)學(xué)整合課程的認(rèn)可度不高、對整合的理念意識不清、不適應(yīng)新型教學(xué)方式等困難[3]。如何使臨床教師盡快完成教學(xué)思維的轉(zhuǎn)變、適應(yīng)新的教學(xué)模式,也是改革的一個難點。
我國學(xué)生從小學(xué)乃至學(xué)前教育開始,一直習(xí)慣于以教師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式,長期以來所接受的都是應(yīng)試教育,自學(xué)能力以及自律能力均有不足,主觀能動性差,缺乏互動和舉一反三的思維[4]。如何在新的教學(xué)模式下,充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性,調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性,也是改革的一個難點。
實施以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的新的教學(xué)模式,必然要打破傳統(tǒng)的內(nèi)外科等學(xué)科界限,采用新的課程設(shè)置開展教學(xué)。新的課程設(shè)置需要考慮到實現(xiàn)微觀與宏觀、形態(tài)與功能、生理與病理、疾病診斷與治療的有機整合,以幫助學(xué)生理順并優(yōu)化知識結(jié)構(gòu),促進(jìn)其知識與能力提升的統(tǒng)一[5]。如何設(shè)置符合本校實際教學(xué)情況的一套新的課程體系,也是改革非常重要的一環(huán)。
建立以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程體系之后,還要建立一套適應(yīng)新的整合課程體系的客觀、全面的考核體系??己说膬?nèi)容、方式、過程和實施主體都應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)整合課程希望達(dá)到的能力要求,反映課程設(shè)計的目標(biāo)??己诉^程的設(shè)計、題庫的建立、評分系統(tǒng)的構(gòu)建等都需要重新設(shè)計,這是一個比較龐大的系統(tǒng)工程。
目前,以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的相關(guān)教材還比較少,選擇余地比較小,對于推進(jìn)以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教學(xué)比較不利。2019年11月,國家衛(wèi)生健康委員會召開了“十三五”臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)第二輪器官—系統(tǒng)整合規(guī)劃教材論證會,確立了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)第二輪器官—系統(tǒng)整合規(guī)劃教材建設(shè)的原則和思路[6]。隨著國內(nèi)器官系統(tǒng)相關(guān)改革實踐的不斷推進(jìn),與器官系統(tǒng)相關(guān)的教材必將越來越多。
為了順應(yīng)醫(yī)療改革和醫(yī)學(xué)教育改革的大潮,首都醫(yī)科大學(xué)從2014年開始,面臨重重困難,不畏艱難,探索一條從學(xué)科、科室設(shè)置到臨床課程完整的以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的改革之路,首先選擇了在附屬潞河醫(yī)院的體制改革中,探尋學(xué)科建設(shè)和教學(xué)新模式,以跟進(jìn)改革進(jìn)程,適應(yīng)改革需要,從多個方面入手,解決了多個改革過程中的難點,并取得了初步的成果。
為了對改革工作做好全方位支持,本校在2014年就開始著手進(jìn)行頂層設(shè)計,并專門成立了以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組,統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)此項工作的實施。由時任校長擔(dān)任組長,副校長擔(dān)任副組長,學(xué)校教務(wù)處、生命科學(xué)與技術(shù)人才培養(yǎng)基地、主要臨床醫(yī)學(xué)院的領(lǐng)導(dǎo)和各臨床??圃合祵<乙约案綄俾汉俞t(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)為小組成員。
首先,學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)學(xué)科專家牽頭了改革思路的整體設(shè)計及實施指導(dǎo)。第二,學(xué)校在附屬潞河醫(yī)院臨床科室的學(xué)科建設(shè)方面給予了大力支持及政策傾斜。第三,教學(xué)政策和經(jīng)費的支持。第四,臨床教師崗位聘任政策的傾斜,并在碩士、博士學(xué)位點的建設(shè)及研究生導(dǎo)師相關(guān)政策上予以支持。
為了順利推進(jìn)改革工作,學(xué)校明確制定了改革過程中的具體職責(zé)。首先,教學(xué)改革工作小組作為領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu),進(jìn)行改革的宏觀設(shè)計、實施指導(dǎo)和協(xié)調(diào)管理。其次,教務(wù)處負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)改革工作的實施,基地辦負(fù)責(zé)各臨床??圃合档穆?lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)。最后,由潞河臨床醫(yī)學(xué)院負(fù)責(zé)落實具體的改革工作。
附屬醫(yī)院內(nèi)部的體制改革也是改革的關(guān)鍵步驟。為此,學(xué)校和附屬潞河醫(yī)院經(jīng)過多次的研討,建立了多項體制,包括領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)機制、改革推進(jìn)協(xié)調(diào)機制、醫(yī)療質(zhì)量與安全保障機制、績效分配機制、人才培養(yǎng)機制等。新的體制充分保證了學(xué)科建設(shè)改革能夠按照預(yù)期的計劃進(jìn)行并取得預(yù)期效果。
目前,附屬潞河醫(yī)院已經(jīng)建設(shè)成為一所以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)、臨床科室設(shè)置能夠有效承載臨床學(xué)科教育建設(shè)、臨床科室運行全面體現(xiàn)服務(wù)能力效益的、人民滿意的新型學(xué)院型醫(yī)院,成功地完成了整個改革的第一步,也是最關(guān)鍵的一步。
要實現(xiàn)以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療教學(xué)改革,首先要打破傳統(tǒng)的學(xué)科界限。附屬潞河醫(yī)院通過對學(xué)科交叉病譜的全面梳理,確定了“心血管疾病、消化道出血、消化道腫瘤、糖尿病足、腦卒中等”十幾項內(nèi)外科共同診治,檢驗、影像、病理等輔助的診療路徑和規(guī)范,并建立了冠心病、糖尿病足、甲狀腺結(jié)節(jié)、消化道出血等7個具體疾病的內(nèi)外科聯(lián)合診治流程,涉及大部分內(nèi)外科的多個亞科。
附屬潞河醫(yī)院在新的醫(yī)療門診樓的建設(shè)過程中,考慮到以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療教學(xué)模式,建設(shè)了以心血管、呼吸、內(nèi)分泌、消化等中心為代表的臨床診療布局,在各臨床中心建立了“診療島”,形成了看病-檢驗-治療-取藥-會診全方位的診療流程,提高了診療效率、醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度,并促進(jìn)了各科室之間的協(xié)作意識。
通過設(shè)計嶄新的學(xué)科建設(shè)路線、融合必須融合的科室、保留一定的傳統(tǒng)科室、在醫(yī)院重新制定多項規(guī)章制度、廣泛宣傳新的科室設(shè)置優(yōu)勢等方式,最終將傳統(tǒng)的臨床科室整合成了心血管中心、呼吸中心、消化中心等24個臨床診療中心和4個臨床醫(yī)技中心及5個臨床教育中心。
新的組織構(gòu)架形成了以住院醫(yī)師為主的基礎(chǔ)層、以主治醫(yī)師等中級職稱骨干為主的業(yè)務(wù)層,以及由科室主任、副主任和護(hù)士長組成的核心層。住院醫(yī)師等初級人員打破了傳統(tǒng)學(xué)科的執(zhí)業(yè)范圍,建立了以中心為主的執(zhí)業(yè)方向。主治醫(yī)師等中級以上職稱人員開始主攻三級學(xué)科方向,并建立了醫(yī)療、教育、科學(xué)研究、防病、經(jīng)營管理、文化建設(shè)“六位一體”的運行模式,以新的融合學(xué)科為載體,開展共同查房、病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)量控制、疾病診療路徑、教學(xué)研究等。
在附屬潞河醫(yī)院完成醫(yī)療改革的基礎(chǔ)上,本校也在教學(xué)模式的改革上進(jìn)行了深入的研究,并開始逐步探索形成以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)課程體系和跨學(xué)科的教學(xué)運行模式。
首先,要具備勇于創(chuàng)新的精神。以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程改革需要從課程體系的整體角度出發(fā),必須有創(chuàng)新精神才能推動改革的順利進(jìn)行。其次,要堅持“以人為本”的原則。給學(xué)生充分的自主學(xué)習(xí)空間,不斷改進(jìn)教學(xué)方法和教學(xué)手段,提高課程教學(xué)質(zhì)量。第三,要堅持協(xié)調(diào)發(fā)展的原則,把素質(zhì)教育置于核心地位,促進(jìn)學(xué)生職業(yè)道德與素質(zhì)、臨床知識、臨床能力與創(chuàng)新意識的協(xié)調(diào)發(fā)展和綜合能力的提高。
通過改革建設(shè),本校設(shè)計了以各臨床診療中心、臨床醫(yī)技中心、臨床教育中心為基本框架的新的臨床學(xué)科,用來承載新的臨床課程體系。初步設(shè)置了包括臨床診斷學(xué)、手術(shù)治療技術(shù)學(xué)、心血管疾病學(xué)、呼吸疾病學(xué)、消化疾病學(xué)等30多門新的臨床課程,初步構(gòu)建了新的以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的臨床課程體系。
本校準(zhǔn)備以附屬潞河醫(yī)院為主,各臨床醫(yī)學(xué)院輔助支持,依托臨床專科院系,組建一批新的教師隊伍。教師隊伍由各學(xué)科帶頭人牽頭,以中青年教師為骨干,組建相關(guān)課程教改課題組。每個課程教改課題組負(fù)責(zé)具體課程內(nèi)容設(shè)計、大綱撰寫以及教材編寫等工作。
以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式是目前西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)教育較為流行的教學(xué)模式,在我國醫(yī)學(xué)院本科教學(xué)中目前應(yīng)用的還比較少。但是,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展,以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式研究必將逐步成為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式研究的主流[7]。目前,國內(nèi)多所高等醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)走在了改革的前列,本校也已經(jīng)在近幾年進(jìn)行了相關(guān)的改革研究和探索,正在開展以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)、以疾病為核心的基礎(chǔ)及臨床教學(xué)改革。但是,以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療教學(xué)改革還面臨著一個關(guān)鍵性問題,即現(xiàn)行的碩士、博士培養(yǎng)體系,以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)師職稱評審體系仍然是按照傳統(tǒng)的學(xué)科分類,這就給高等醫(yī)學(xué)院校和附屬醫(yī)院開展器官系統(tǒng)相關(guān)的醫(yī)療教學(xué)改革帶來了相當(dāng)大的阻力。如何在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下,合理地開展改革工作仍然任重道遠(yuǎn),需要廣大醫(yī)學(xué)教育工作者的進(jìn)一步深思和努力。