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      以評促建和持續(xù)改進措施在提升醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平中的應(yīng)用

      2022-11-21 07:37:20陳黎棟
      繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 2022年8期
      關(guān)鍵詞:科室醫(yī)療醫(yī)院

      陳黎棟

      醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理的重要目標(biāo)和永恒主題,更是醫(yī)院生存與持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。如何加強醫(yī)院質(zhì)量管理,全面提升醫(yī)療服務(wù)能力及核心競爭力,提升醫(yī)患獲得感,是每位醫(yī)院管理者亟待思考的問題[1-2]。2011年,我國制定了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》,其中明確規(guī)定要以“患者”為中心,以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”為主題,以“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”為方針,以“醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效”為重點目標(biāo),努力提升醫(yī)療質(zhì)量管理效能?!督K省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2017版)》的制定也顯示出新形勢下醫(yī)院評審仍然是加強醫(yī)院管理、促進改革任務(wù)落實的重要突破口[3]。為了進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平,近年來本院以等級醫(yī)院評審為抓手,以保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進為核心目標(biāo),堅持以評促建,夯實基礎(chǔ)管理,創(chuàng)新管理方法,全面加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。經(jīng)過持續(xù)改進,醫(yī)院于2019年6月順利通過三級甲等婦幼保健院復(fù)核評審,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平進一步提升,患者安全目標(biāo)得到有效落實,逐步形成了人人重視和關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與安全的氛圍?,F(xiàn)將本院主要做法和經(jīng)驗匯報如下。

      1 以評促建、持續(xù)改進的主要做法

      1.1 注重建章立制,促進醫(yī)院管理規(guī)范化

      1.1.1 認(rèn)真落實評審標(biāo)準(zhǔn)

      醫(yī)院評審工作致力于提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力、全面推進深化醫(yī)改、滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求,等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的基礎(chǔ),對照標(biāo)準(zhǔn)、落實標(biāo)準(zhǔn)的過程就是全面提升質(zhì)量的過程[4-5]。醫(yī)院在迎評過程中共開展了5次全院動員部署,提高了全院員工的重視程度。要求每位職工認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟每一項條款及要點,加強核心制度的落實,對照新標(biāo)準(zhǔn)全面逐項自查自糾。切實落實崗位職責(zé),將各項自查整改措施貫徹到日常工作中。同時,醫(yī)院還先后3次邀請醫(yī)院管理專家進行評審標(biāo)準(zhǔn)解讀的專題培訓(xùn),介紹參評經(jīng)驗和體會,深刻領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵,并將評審要求中的579個條款分解到43個科室,建立主管、分管和協(xié)管機制,并依托周報、月報制度扎實推進落實。

      1.1.2 完善質(zhì)量管理組織體系

      提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題,醫(yī)療質(zhì)量涵蓋醫(yī)療機構(gòu)的人員素質(zhì)、技術(shù)特色、服務(wù)水平、工作效率、環(huán)境設(shè)施和管理水平等方面[6]。為充分發(fā)揮委員會專家在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理中的作用,本院全面梳理了決策層、控制層、執(zhí)行層的層級管理體系和職責(zé)任務(wù),建立健全醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會等12個全院性的管理委員會,其中醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的最高級別委員會,由院長任主任委員,統(tǒng)領(lǐng)各相關(guān)委員會工作,負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院質(zhì)量改進和患者安全工作的總要求,明確各委員會的工作職責(zé),健全醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系,促進管理的規(guī)范化。

      1.1.3 推進醫(yī)院管理制度建設(shè)

      根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合醫(yī)院實際,系統(tǒng)組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),全面修訂醫(yī)院管理制度596項、崗位職責(zé)70項、診療規(guī)范818項、應(yīng)急預(yù)案69項;制訂了《醫(yī)院制度管理規(guī)定》,以制度的形式規(guī)范院級、科級制度的格式、編號、排版要求及制度的廢、立、改、審、發(fā)布留檔等流程,落實院、科兩級管理,加強日常督導(dǎo),嚴(yán)格督查醫(yī)院制度的執(zhí)行情況;采取集中與分散的方式,組織各級、各類人員進行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核,做到條款熟知、標(biāo)準(zhǔn)吃透、規(guī)章弄清;認(rèn)真查找醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的薄弱環(huán)節(jié),分析重點、疑難問題;通過召開多部門、跨科室協(xié)調(diào)會,對存在的問題下發(fā)整改通知書,追蹤措施落實和效果評價,確保了創(chuàng)建工作的有效開展。

      1.2 創(chuàng)新管理方法,促進醫(yī)院管理科學(xué)化

      1.2.1 推廣應(yīng)用管理工具

      通過選派管理人員外出參訓(xùn)、現(xiàn)場交流、外請專家來院授課等多種途徑,加強對質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)并在全院推廣應(yīng)用,全面提升各級管理人員對質(zhì)量管理工具的應(yīng)用能力,進而提升發(fā)現(xiàn)問題、持續(xù)改進的能力。完善風(fēng)險管理的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程,明確醫(yī)院風(fēng)險管理機制與方法,推廣使用風(fēng)險管理工具,開展醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析,建立全院自下而上的風(fēng)險評估模式。通過根本原因分析(root cause analysis,RCA)[7]檢討已發(fā)生的錯誤,尋找問題的根本原因;對高風(fēng)險流程運用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)總結(jié)失效原因,設(shè)置屏障;組織全院層面和所有科室的災(zāi)害脆弱性分析(hazard and vulnerability assessment,HVA)[8]評估,對風(fēng)險值列前幾位的災(zāi)害事件修訂應(yīng)急預(yù)案并加強演練,確保在災(zāi)害發(fā)生時將損害降至最低。

      1.2.2 開展質(zhì)量持續(xù)改進項目

      在項目質(zhì)量持續(xù)改進活動中,所有醫(yī)務(wù)人員都樹立了全面質(zhì)量管理的理念,應(yīng)用適宜的質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量持續(xù)改進活動,解決各科室的質(zhì)量安全問題和醫(yī)院運行過程中的系統(tǒng)性問題。醫(yī)院以評促建,先后召開“迎評持續(xù)改進匯報會”“PDCA案例交流會”和“PDCA分析會”,訓(xùn)練管理人員科學(xué)運用質(zhì)量管理工具的能力。2019年全院各科室開展“降低剖宮產(chǎn)率”“降低會陰側(cè)切率”“提高乳腺癌檢出率”“提高藥品不良反應(yīng)上報率”等質(zhì)量持續(xù)改進項目共計46項。同時,要求全院所有人員對核心制度、醫(yī)療質(zhì)量、行政管理效果等進行持續(xù)追蹤,并持續(xù)提出新的服務(wù)改進措施。

      1.2.3 加強督導(dǎo)整改

      醫(yī)院督導(dǎo)組對全院職工技術(shù)操作、“職工應(yīng)知應(yīng)會”等情況定期開展督導(dǎo),提出整改建議241項。邀請省內(nèi)外專家來院進行3次模擬評審檢查,根據(jù)檢查結(jié)果確立質(zhì)量與安全重點改進項目,落實持續(xù)改進措施。對專家組在模擬檢查中反饋的意見和建議進行逐項分析、迅速落實,將問題逐個分解落實到部門和個人,對照評審細(xì)則補充、完善資料,細(xì)化分工,熟悉情況,逐項進行持續(xù)改進。

      1.3 強化重點環(huán)節(jié)管理,促進質(zhì)量安全管理全程化

      1.3.1 實施醫(yī)療質(zhì)量全程管理

      加強對醫(yī)療工作環(huán)節(jié)中重點科室、重點人員、重點時段、重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,做好檢查與考核并重,對促進質(zhì)量安全管理具有重要意義[9]。創(chuàng)新、完善質(zhì)量管理方案,以典型個案及糾紛病例、圍術(shù)(圍產(chǎn))期等重點環(huán)節(jié)、剖宮產(chǎn)率等重點指標(biāo)監(jiān)測為切入點,將系統(tǒng)追蹤和個案追蹤結(jié)合,把控環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量,實施醫(yī)療質(zhì)量全程管理。

      1.3.2 加強重點環(huán)節(jié)安全管理

      “確保母嬰安全”是婦幼??漆t(yī)院工作重要的核心內(nèi)容[10]。本院以婦幼健康系統(tǒng)的信息化建設(shè)為契機,優(yōu)化診間預(yù)約、臨床保健轉(zhuǎn)介、高危妊娠隨訪等工作流程,做實妊娠風(fēng)險評估和高危妊娠管理工作,編制了“臨床100問”,制訂了“臨床風(fēng)險評估處置和匯報”知識庫,多部門聯(lián)合組織“羊水栓塞、產(chǎn)后出血、臍帶脫垂”等應(yīng)急演練,開展國際產(chǎn)科、兒科管理服務(wù)新模式培訓(xùn),現(xiàn)場指導(dǎo)“無創(chuàng)助產(chǎn)及會陰傷口縫合”等技術(shù),提高了醫(yī)務(wù)人員救治能力。

      1.3.3 加強醫(yī)院感染管理

      實施“清單制管理”模式[11],全面覆蓋落實手衛(wèi)生、無菌操作、消毒隔離等措施。落實對“三管”及手術(shù)部位感染重點環(huán)節(jié)的感染防控情況現(xiàn)場核查,開展對內(nèi)科重癥監(jiān)護室(medical intensive care unit,MICU)和新生兒病房的目標(biāo)性監(jiān)測,落實各項侵入性器械的預(yù)防和控制措施,狠抓對重點科室、重點部位、重點環(huán)節(jié)的感染防控。實施預(yù)警式護理安全管理[12],鼓勵員工及時上報醫(yī)療、護理、藥品、醫(yī)療器械使用中的風(fēng)險因素及不良事件,保障患者安全。

      2 以評促建、持續(xù)改進取得的成效

      2.1 醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)得到夯實

      依托評審,圍繞醫(yī)院“改革、管理、建設(shè)、發(fā)展”的主旋律,強化醫(yī)院質(zhì)量安全管理、運營管理和學(xué)科建設(shè),通過狠抓“內(nèi)涵質(zhì)量”,醫(yī)院在醫(yī)、教、研、管等各方面的工作均得到了全面發(fā)展,同時也為醫(yī)院下一個階段的建設(shè)發(fā)展夯實了基礎(chǔ)。2019年醫(yī)院門急診首次突破了一百萬,醫(yī)院成功創(chuàng)建成為“國家級母嬰安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)單位”“國家臨床藥師培訓(xùn)基地”和“全國PAC培訓(xùn)基地”,并榮獲“國家衛(wèi)生健康委對口支援西藏婦幼健康能力提升項目”“2016—2018年度江蘇省文明單位”“生殖健康診療服務(wù)能力地區(qū)指導(dǎo)中心”等獎項。在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所發(fā)布“2020年(2019年度)中國醫(yī)院科技量值——婦產(chǎn)科學(xué)”中,本院名列全國第63位,比上年度上升11位次,使醫(yī)療質(zhì)量管理走上了良性發(fā)展的軌道。

      2.2 醫(yī)院科學(xué)管理水平得到提升

      依托評審,醫(yī)院理清了其層級管理體系和職責(zé)任務(wù),制度更加健全,工作流程更趨于科學(xué)化,逐步形成了制度化、規(guī)范化的醫(yī)院管理。PDCA[即計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、行動(action)]理念深入人心,各科室質(zhì)量管理工具運用能力得到提升,品管圈(quality control circle,QCC)、追蹤方法學(xué)、根因性分析等質(zhì)量管理工具得到廣泛使用,顯著提高了醫(yī)院職能機關(guān)和科室人員運用質(zhì)量管理工具解決問題的能力。2019年本院新生兒科“連心圈”獲全國第七屆品管圈比賽優(yōu)秀獎、省品管圈競賽一等獎;“提高藥品不良反應(yīng)上報率”獲省藥學(xué)會品管圈比賽第一名;“降低新生兒紅臀發(fā)生率”獲省醫(yī)院協(xié)會優(yōu)秀圈組一等獎;“降低住院乳房脹痛發(fā)生率”獲江蘇省第二屆優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量改進項目三等獎;在首屆江蘇省出生缺陷綜合防治技能競賽中獲三等獎。

      2.3 醫(yī)療質(zhì)量安全水平得到提高

      依托評審,醫(yī)院健全了質(zhì)量管控長效機制,院科兩級質(zhì)量管理責(zé)任得到壓實,明確了臨床科室管理的任務(wù),開展了科室“五比五賽創(chuàng)新管理”活動,實施了以《科主任手冊》為藍本的科室質(zhì)控管理工作新模式,各職能科室通過采取專業(yè)授課、專家講課等在崗培訓(xùn)方式不斷更新管理理念,學(xué)習(xí)新的管理方法,進而加強了醫(yī)院的安全管理[13]。通過上述措施,相關(guān)人員的質(zhì)量管理意識以及科室質(zhì)控管理質(zhì)量得到有效提升。2019年,全院剖宮產(chǎn)率46.7%,同比下降5.0個百分點;會陰側(cè)切率19.16%,同比下降2.45個百分點;醫(yī)療糾紛發(fā)生率下降23.7%,糾紛賠款額下降76.2%。危重孕產(chǎn)婦搶救成功率100%,年內(nèi)無孕產(chǎn)婦死亡;危重新生兒搶救成功率99%以上。同時,將本院“高危孕產(chǎn)婦專案管理”作為典型管理案例在全省醫(yī)院管理會議上進行經(jīng)驗交流。

      3 總結(jié)和展望

      本院明確定位為以婦幼醫(yī)療保健為主體,具有一定綜合救治能力,集醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研為一體的“國內(nèi)知名、省內(nèi)領(lǐng)先”的三級甲等婦幼保健院,秉承“保障母嬰安全,守護婦幼健康”宗旨,為育齡人群提供生殖健康服務(wù),為婦女、孕產(chǎn)婦、兒童等提供高水平臨床診療和危急重癥救治服務(wù)以及全生命周期保健服務(wù),積極承擔(dān)全市婦幼衛(wèi)生和計劃生育技術(shù)服務(wù)業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)工作。三甲復(fù)評是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)院內(nèi)涵、保障醫(yī)療安全的重要抓手。因此,本院將進一步鞏固三甲復(fù)評成果,把等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、方法融入醫(yī)院的長效管理之中,堅持以問題為導(dǎo)向,以評促建,推動醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進,建立健全醫(yī)院管理的長效機制,穩(wěn)步提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。與此同時,進一步加強信息化建設(shè)下和高強度工作壓力下的醫(yī)療質(zhì)量管理和控制,圍繞女性全生命周期和兒童健康,開展臨床與保健相結(jié)合的連續(xù)性健康服務(wù),不斷提高群眾就醫(yī)獲得感和滿意度。

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