啟發(fā)式提問結(jié)合追因?qū)Чㄔ诓±韺W(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

李丹花 韓文燦 劉慧，2▲

病理學(xué)是重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，也是臨床醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科之一[1]。作為“橋梁學(xué)科”，病理學(xué)課程一般設(shè)置在大二下學(xué)期講授。此時，學(xué)生已經(jīng)具備一定的解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等醫(yī)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)知識，但學(xué)生接觸臨床的機會較少，尚缺乏知識應(yīng)用的能力。在傳統(tǒng)的“滿堂灌”的教學(xué)模式下，學(xué)生處于被動接受的地位，亦難以有效發(fā)揮主觀能動性[2-3]。筆者結(jié)合自身教學(xué)實踐，采用啟發(fā)式提問結(jié)合追因?qū)Чǎ鸩揭龑?dǎo)學(xué)生將大體與鏡下相結(jié)合、結(jié)構(gòu)改變與功能變化相結(jié)合，最終實現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合、知識與能力相結(jié)合，取得了良好的教學(xué)效果。學(xué)生亦從中認識到病理學(xué)的重要性，從而對病理學(xué)產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣。

1 追因?qū)Чㄔ诓±韺W(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

1.1 追因法在教學(xué)中的應(yīng)用

講授疾病的臨床表現(xiàn)時，教師通過啟發(fā)式設(shè)問引導(dǎo)學(xué)生思考臨床表現(xiàn)產(chǎn)生的原因，稱為“追因”。例如在講授呼吸系統(tǒng)疾病大葉性肺炎的病理變化第三期灰色肝硬化時，講到臨床上此期患者的缺氧癥狀得到改善，考慮到這個臨床表現(xiàn)作為一個孤立的知識點，學(xué)生不一定能夠理解得透徹，也不利于對知識點的識記。筆者從學(xué)生的角度出發(fā)，進行啟發(fā)式提問：“此期患者肺泡腔里仍有很多滲出物，而且由于滲出物的壓迫，肺組織內(nèi)肺泡間隔毛細血管受壓，血流量顯著較少，甚至血流不通，為什么臨床上此期患者的缺氧癥狀反而得到改善？”引導(dǎo)學(xué)生從被動地接受知識轉(zhuǎn)為積極思考，從臨床現(xiàn)象出發(fā)調(diào)動自己的知識儲備，尋找問題的答案，并積極組織語言參與討論。此時，大部分學(xué)生的注意力都集中在病變肺葉上，但從病變肺葉上又得不出問題的答案。在學(xué)生們積極討論而不得解的情況下，筆者再引導(dǎo)學(xué)生進一步思考：“大葉性肺炎是以肺大葉為病變單位的，人體有幾個肺大葉？”“左肺有兩個肺大葉，右肺有三個肺大葉?！薄安荒苤欢⒅∽兎未笕~考慮問題。病變肺大葉因毛細血管受壓，血流量減少甚至血流不通，那血液流向哪里了？”“血液流向其他幾個正常肺大葉了?！苯?jīng)過幾個回合的引導(dǎo)，學(xué)生們已經(jīng)清楚，在病變肺大葉血流減少的情況下，血液流向其他幾個相對正常的肺大葉，在這些肺大葉里進行比較充分的氣血交換。因此，患者靜脈血氧含量不足的情況反而有所減輕，使缺氧癥狀得以改善。此時，學(xué)生對大葉性肺炎第三期的臨床表現(xiàn)已經(jīng)有了清晰的感性認識，在教師總結(jié)后上升到對理論深刻理解的高度[3]。

教師不僅要傳授學(xué)生具體的知識，更要培養(yǎng)學(xué)生作為未來臨床醫(yī)生應(yīng)具有的邏輯思維能力。在上述激烈討論后，筆者再次總結(jié)：“大家思考問題，不能只見樹木，不見森林，不能只盯著病變肺組織，而應(yīng)該遵循醫(yī)學(xué)的整體性原則，從整體出發(fā)來考慮患者的臨床表現(xiàn)?！睆亩诟顚哟紊蠁⒌蠈W(xué)生臨床思維的養(yǎng)成。

1.2 導(dǎo)果法在教學(xué)中的應(yīng)用

結(jié)構(gòu)是功能的基礎(chǔ)，在講授疾病的病理變化時，教師通過啟發(fā)式提問引導(dǎo)學(xué)生從疾病的病理變化推導(dǎo)出臨床病理聯(lián)系及并發(fā)癥，稱之為“導(dǎo)果”。例如新月體性腎小球腎炎主要的病理變化是在多數(shù)腎小球球囊內(nèi)有新月體形成，其臨床表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征。筆者在介紹此部分內(nèi)容時，會從該病的病變基礎(chǔ)即存在嚴重的腎小球損傷，引導(dǎo)學(xué)生推導(dǎo)出疾病最初的癥狀；同時，大分子纖維蛋白原的滲出形成纖維素刺激壁層上皮細胞增生，在腎小球球囊內(nèi)形成新月體。此時，筆者除了著重給學(xué)生指出新月體的形成部位、新月體的成分等病理改變外，會啟發(fā)式提問：“新月體形成之后，對患者會有什么影響呢？”引導(dǎo)學(xué)生思考，從而得出新月體形成后使腎小球球囊腔變窄或閉塞，因此患者有“少尿或無尿，伴有氮質(zhì)血癥”的表現(xiàn)。而不應(yīng)僅關(guān)注病理變化這種純形態(tài)上的改變，畢竟病理學(xué)并非只培養(yǎng)病理?？漆t(yī)生；也不應(yīng)將病理變化和臨床表現(xiàn)生硬地分割開來講授，這也不利于對醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的鍛煉和培養(yǎng)。經(jīng)過筆者啟發(fā)式提問，引導(dǎo)學(xué)生從疾病的病理變化推導(dǎo)出患者的臨床表現(xiàn)，不僅加深了學(xué)生對新月體形成原因、新月體存在部位及成分的理解，同時，還使學(xué)生明白了為什么本病在臨床上會表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征，為后續(xù)臨床課程的學(xué)習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。

此外，病理學(xué)是一個“橋梁學(xué)科”，教師對病理學(xué)課程的講授及學(xué)生對病理學(xué)課程的學(xué)習(xí)都不應(yīng)該僅是知識點單純在量上的堆砌。要真正地使病理學(xué)的教學(xué)過程成為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和解決問題能力的重要環(huán)節(jié)，就需要充分去挖掘知識點的內(nèi)在聯(lián)系，無論是學(xué)科內(nèi)知識點間的橫向聯(lián)系還是同其他學(xué)科知識點間的縱向聯(lián)系。講到這里，筆者會用鼠標指著病理圖片上新月體的部位再次進行啟發(fā)式提問：“新月體在腎小球球囊內(nèi)形成后，除了占據(jù)球囊腔使球囊變窄甚至閉塞，還會有什么作用？”進一步引導(dǎo)學(xué)生仔細觀察病理圖片并發(fā)現(xiàn)，新月體形成后除了占據(jù)球囊腔還會向內(nèi)擠壓毛細血管叢，使血管球缺血、缺氧進而發(fā)展為慢性硬化性腎小球腎炎。這樣講自然而然就引出了本病預(yù)后。由此可見，整個疾病從機制、病理變化到臨床表現(xiàn)及預(yù)后，所有的知識點都被有效串聯(lián)起來了，并且在整個過程中學(xué)生是在教師的啟迪引導(dǎo)下經(jīng)過思考，逐步推導(dǎo)、串聯(lián)起來的，學(xué)生除了對知識的理解更加深刻外，也容易在學(xué)習(xí)中獲得一種成就感、滿足感和自豪感。

啟發(fā)式提問引導(dǎo)學(xué)生“導(dǎo)果”不僅可以串聯(lián)起疾病本身知識點之間的聯(lián)系，還可以引導(dǎo)學(xué)生推導(dǎo)出不同疾病間的聯(lián)系。如在講解肺氣腫時，進行啟發(fā)式提問：“肺氣腫時末梢肺組織含氣量增多會對肺循環(huán)產(chǎn)生什么影響？”引導(dǎo)學(xué)生推導(dǎo)出肺動脈高壓的表現(xiàn)，并合理引出慢性肺源性心臟病，引發(fā)學(xué)生思考不同疾病之間的聯(lián)系，為后面肺源性心臟病的講解做鋪墊。又如在講授腎癌時，介紹腎癌主要的類型是透明細胞癌。透明細胞癌間質(zhì)有豐富的毛細血管和血竇，這時進行啟發(fā)式提問，引導(dǎo)學(xué)生思考這種類型的腎癌患者臨床上有什么特點。由此引導(dǎo)學(xué)生思考，引出腎癌易發(fā)生血道轉(zhuǎn)移的特點。

2 病理學(xué)課程“追因?qū)Чā钡慕虒W(xué)效果

病理學(xué)是一門理論性很強的學(xué)科，其課程知識點多且瑣碎，死記硬背不容易掌握；作為橋梁學(xué)科，其學(xué)習(xí)又必須以解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)等課程為基礎(chǔ)，若學(xué)生對這些基礎(chǔ)知識的掌握不牢固，也會導(dǎo)致學(xué)生感到病理知識的學(xué)習(xí)枯燥難懂。同時，病理學(xué)又是一門實踐性很強的學(xué)科，是搞好臨床實踐的基礎(chǔ)[4]。通過啟發(fā)式提問結(jié)合追因?qū)Чǖ慕虒W(xué)方式，可達到如下效果：1）對重要知識點進行深入挖掘。通過啟發(fā)式提問及追因，引導(dǎo)學(xué)生真正吃透知識點，克服死記硬背的教學(xué)模式的弊端。2）搭建學(xué)科間融會貫通的橋梁。通過追因?qū)Ч?，將學(xué)生的知識儲備里各學(xué)科單獨的知識點有機地聯(lián)系起來，成功搭建基礎(chǔ)和臨床之間的橋梁，學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)也達到了完整性和系統(tǒng)性，符合醫(yī)學(xué)的整體性原則[5]。3）啟迪學(xué)生思維，培養(yǎng)學(xué)生能力。“授人以魚不如授人以漁”，在課堂中不斷強化應(yīng)用追因?qū)Чǎ龑?dǎo)學(xué)生將知識學(xué)以致用，逐步增強學(xué)生理論聯(lián)系實際和綜合分析問題的能力，為臨床醫(yī)生的培養(yǎng)打下堅實的基礎(chǔ)[6]。4）活躍課堂氛圍，激發(fā)學(xué)生興趣。啟發(fā)式提問引導(dǎo)學(xué)生由點及線、由線及面地挖掘問題背后知識間的內(nèi)在聯(lián)系，學(xué)生認識到病理學(xué)科的重要性，也從中獲得了成就感，從而激發(fā)出對病理學(xué)濃厚的學(xué)習(xí)興趣。

3 提高追因?qū)Чń虒W(xué)效果的措施

3.1 增加教師知識儲備

病理學(xué)的“橋梁”學(xué)科性質(zhì)及追因?qū)Чǘ紝κ谡n教師有較高的要求。作為“橋梁”學(xué)科，病理學(xué)課程培養(yǎng)的目標并非只培養(yǎng)病理?？漆t(yī)生，而是要培養(yǎng)醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚的醫(yī)務(wù)工作者。追因?qū)Чㄒ惨蠼處熅哂型暾尼t(yī)學(xué)知識體系。它們都要求教師必須具備扎實的專業(yè)基礎(chǔ)知識、精深的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識、豐富的臨床實踐經(jīng)驗，對醫(yī)學(xué)知識體系了然于胸，這樣在課堂上教師才能成為知識傳授的引導(dǎo)者和組織者，才能啟迪學(xué)生對所學(xué)知識進行整合，在基礎(chǔ)與臨床之間真正搭建起“橋梁”。但是大部分病理科教師沒有從事過具體臨床工作，這就要求教師在備課上花費更多的時間和精力，努力提高自己的知識結(jié)構(gòu)和業(yè)務(wù)素質(zhì)、更新和改進自己的教學(xué)思想[7]。

3.2 “追因”與“導(dǎo)果”有所側(cè)重

醫(yī)學(xué)本科院校中，病理學(xué)課程一般設(shè)置在大二下學(xué)期進行講授。此時，學(xué)生已具備一定的解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)等醫(yī)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)知識，但學(xué)生接觸臨床較少，因此教師在教學(xué)實踐中運用啟發(fā)式提問引導(dǎo)學(xué)生進行“追因”與“導(dǎo)果”時應(yīng)有所側(cè)重。“追因”旨在探究病理變化出現(xiàn)的原因，或臨床表現(xiàn)產(chǎn)生的原因，多通過啟發(fā)式提問引起學(xué)生思考，調(diào)動學(xué)生已有的知識儲備，深入挖掘各科知識點之間的內(nèi)在聯(lián)系，啟迪學(xué)生對所學(xué)知識進行整合及應(yīng)用，因此“追因”應(yīng)盡可能全面、透徹。“導(dǎo)果”旨在引導(dǎo)學(xué)生從疾病的病理變化推導(dǎo)出臨床病理聯(lián)系及并發(fā)癥。由于大二學(xué)生尚未接觸臨床課程的學(xué)習(xí)，臨床知識有限，教師應(yīng)鼓勵學(xué)生在輕松愉快的氛圍中解除顧慮，大膽發(fā)言，引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)臨床邏輯思維和分析、解決問題的能力。因此，“導(dǎo)果”不在于全面，而在于逐步引導(dǎo)，促進學(xué)生臨床思維的養(yǎng)成。通過推理和分析，初步得出患者病情演變、轉(zhuǎn)歸的過程，為后續(xù)臨床各門課程的學(xué)習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。

3.3 合理設(shè)問，層層引導(dǎo)

用于引導(dǎo)“追因”與“導(dǎo)果”的啟發(fā)式提問應(yīng)經(jīng)過精心設(shè)計，所提的問題要圍繞教學(xué)內(nèi)容，不應(yīng)隨心所欲。簡單的問題可能通過單次引導(dǎo)即可得到結(jié)果，復(fù)雜的問題可能需要多次分步引導(dǎo)，還要結(jié)合學(xué)生的專業(yè)層次、知識結(jié)構(gòu)等，一般應(yīng)根據(jù)認知順序及邏輯關(guān)系由易入難、循序漸進、逐層深入，通過反復(fù)多次的師生互動，逐步引導(dǎo)學(xué)生由淺入深、由顯性聯(lián)系到隱性聯(lián)系、由基礎(chǔ)到臨床，逐層理解掌握，并啟迪學(xué)生領(lǐng)悟分析解決問題的方法，切實提高學(xué)生的綜合能力[8]。

4 結(jié)語

追因?qū)Чㄊ且环N非常有效的具有啟發(fā)性質(zhì)的教學(xué)方法。在病理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用追因?qū)Ч缮钊胪诰蜥t(yī)學(xué)知識點之間的內(nèi)在聯(lián)系，真正搭建學(xué)科間融會貫通的“橋梁”，并可啟迪學(xué)生思維，培養(yǎng)學(xué)生作為未來臨床醫(yī)生應(yīng)具有的邏輯思維能力，實現(xiàn)從傳統(tǒng)的“知識傳授型”教學(xué)向“能力培養(yǎng)型”教育的轉(zhuǎn)變，為我國臨床醫(yī)生的培養(yǎng)打下堅實的基礎(chǔ)；且追因?qū)Ч]有場地和時間的限制，也可以融入以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）及翻轉(zhuǎn)課堂等適合醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)法中使用。因此，追因?qū)Чㄊ侵档貌±韺W(xué)教學(xué)采用和推廣的教學(xué)模式之一。同時，追因?qū)Чㄒ彩箤W(xué)生在由點及線、由線及面構(gòu)建自己知識網(wǎng)絡(luò)的同時，對病理學(xué)產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣。許多學(xué)生也表達了畢業(yè)后愿意從事臨床病理工作的擇業(yè)意向，這是我國病理學(xué)行業(yè)發(fā)展獲得源源不斷生命力的保障。