儒醫(yī)文化對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的啟發(fā)

范 鵬

（南京醫(yī)科大學(xué)黨委辦公室，江蘇 南京 211166）

儒醫(yī)是以儒家學(xué)說為行醫(yī)指導(dǎo)思想，習(xí)儒而通于醫(yī)術(shù)之人，他們或是儒而知醫(yī)，或是醫(yī)而兼儒，甚或是棄儒從醫(yī)。[1]儒醫(yī)最早出現(xiàn)于《宋會要輯稿》：“朝廷興建醫(yī)學(xué)，教養(yǎng)士類，使習(xí)儒者通黃素、明診療，而施于疾病，謂之儒醫(yī)，甚大惠也?！盵2]宋代以后，儒士大量從醫(yī)蔚然成風(fēng)，成為社會中一個重要階層。有人這樣描述：他們是一群飽讀詩書的儒者，或在朝為官，或教書育人，或耕讀自養(yǎng)，雖職業(yè)不同，但都有著高尚的品德，都精通醫(yī)理，都不計名利，他們或著書立說，或懸壺濟世，都在窮其一生做著“治病救人，造福蒼生，表率鄉(xiāng)里”的大功德。儒醫(yī)文化源遠(yuǎn)流長，滲透到醫(yī)學(xué)教育方方面面，從醫(yī)學(xué)內(nèi)涵認(rèn)知到醫(yī)家道德修養(yǎng)；從古醫(yī)籍注釋到新著編撰；從學(xué)術(shù)觀點闡揚到醫(yī)理探析等。直至今日，這種影響還在延續(xù)。

一、 儒醫(yī)成長的文化根基

學(xué)醫(yī)先學(xué)儒，唯有以“儒學(xué)經(jīng)典”立命，方可以“歧黃之術(shù)”治人；唯養(yǎng)就“修齊治平”之志，方能練成“身心兼治”之能。歷朝歷代，涌現(xiàn)出眾多儒醫(yī)結(jié)合的著名醫(yī)家，如宋代許叔微、朱肱，元代周貞、朱丹溪，明代趙繼宗、徐春甫，清代薛雪、徐大椿，近代顧觀光、裘沛然等。儒醫(yī)的成長有著特定人文環(huán)境和社會根基，他們是古醫(yī)藥文明與儒家思想哺育的歷史產(chǎn)物和結(jié)晶。

1.以儒學(xué)積極入世

經(jīng)世濟民，體現(xiàn)的是古代儒士積極的入世態(tài)度和強烈的社會責(zé)任。儒學(xué)作為主導(dǎo)中國2000多年的官學(xué)，對醫(yī)家產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。兩漢至唐代52位著名醫(yī)家中，儒者多見。儒醫(yī)積極入世，推行仁義，將修身、齊家、治國、平天下的社會理想寄托于醫(yī)藥。唐代藥王孫思邈在《千金要方·候診》中說：“古之善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)國，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病”；北宋名相范仲淹秉持“治身以治天下”“壽國以壽萬民”的理念，研習(xí)本草，懸壺濟世，青年時代便以“不為良相，便為良醫(yī)”為理想。儒而知醫(yī)現(xiàn)象則更為普遍，不少名醫(yī)曾是科舉考試的佼佼者，但卻未能在仕途上走遠(yuǎn)，反而轉(zhuǎn)入醫(yī)路后作出貢獻(xiàn)。金代名醫(yī)張元素自幼習(xí)儒，27歲試經(jīng)義進(jìn)士，因犯諱而下第；明末清初名醫(yī)喻昌于崇禎年間以副榜貢生進(jìn)京，奮欲有為，無奈其輔國之見未被采納，三年后失望離京；明代醫(yī)學(xué)家王肯堂與武之望同為進(jìn)士，王肯堂因上書抗倭寇事，得罪朝廷，后稱病還鄉(xiāng)；武之望人稱關(guān)中鴻儒，但仕途不順。[3]可見，在傳統(tǒng)社會中，儒便是醫(yī)，醫(yī)便是儒。

2.以儒理通達(dá)醫(yī)理

不同于道醫(yī)以道論醫(yī)，佛醫(yī)援佛入醫(yī)，儒醫(yī)借儒學(xué)研究醫(yī)理，引儒書、儒理為據(jù)。歷代醫(yī)家以通儒為雅，儒家以通醫(yī)為趣。張從正說：“醫(yī)家奧旨，非儒不能明，如長沙太守張仲景，儒者、官者、醫(yī)者集于一身，其撰經(jīng)典《傷寒雜病論》，大量運用精練、準(zhǔn)確的語言詞匯和修辭手段，疊音詞、排比句，功底深厚，醫(yī)理精湛。[4]又如撰寫《諸候源病論》的巢元方，撰寫《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》的楊上善，補注《素問》的王冰、編撰《外臺秘要》的王燾，孫思邈、劉禹錫都是以文名遠(yuǎn)播業(yè)醫(yī)亦精。他們借儒學(xué)研究醫(yī)理，將仁義納入醫(yī)德，“仁愛”“修身”“孝親”“利澤生民”等儒家思想滲透到醫(yī)學(xué)的方方面面，[5]貫穿于診病愈疾、總結(jié)治驗中，既弘揚了“醫(yī)乃仁術(shù)”的傳統(tǒng)醫(yī)道，又提高了醫(yī)家的人文境界，醫(yī)學(xué)隊伍素質(zhì)明顯提高。

3.以文化涵養(yǎng)醫(yī)脈

欲為醫(yī)者，須學(xué)博天人。李時珍說，上知天文，下知地理，中知人事，三者俱明，然后可以語人之疾病。不然，則如無目夜游，無足登涉。與草澤醫(yī)、鈴醫(yī)等相比，儒醫(yī)具有較高文化水平；與道醫(yī)、僧醫(yī)相比，儒醫(yī)知識結(jié)構(gòu)寬泛，并能融諸家之長，不斷提升自身。[6]在古代，讀書人通三理（命理、醫(yī)理和地理）后，才能“究天人之際，成一家之言”。中國傳統(tǒng)文化中所透析的哲學(xué)思想與文化價值讓我們可以更好地處理生命與自然的關(guān)系、醫(yī)學(xué)與社會的關(guān)系、健康與情緒的關(guān)系等，從而進(jìn)一步對醫(yī)學(xué)思維、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)德行、醫(yī)學(xué)人文的發(fā)展起到引領(lǐng)與推動作用。

二、儒醫(yī)文化的時代思辨

儒醫(yī)有四大特征，即醫(yī)德高尚，后世楷模；尊師重孝，儒家風(fēng)范；博史通經(jīng)，著書立說；堅持真理，反對邪說。千百年來，這些獨有的文化符號以一種國際化且普世的標(biāo)準(zhǔn)得到傳承與創(chuàng)新。法國《堪培拉日報》曾刊登過 75 位諾貝爾獎獲得者發(fā)出的聯(lián)名倡議：“如果人類要在21世紀(jì)生存下去必須回到兩千五百年前，從中國孔子那里尋找智慧！”[7]可見，儒家思想不僅適用于封建時代，在經(jīng)濟如此發(fā)達(dá)的今天，依舊可以大放光彩！

1.“儒行”天下——醫(yī)德

以儒為官，稱為儒吏；以儒治兵，稱為儒將；以儒經(jīng)商，稱為儒商；以儒行醫(yī)，稱為儒醫(yī)……人們在職業(yè)前加一個“儒”字，不僅因為它是知識淵博的代名詞，也是德行高尚的同義語。[8]儒醫(yī)文化，不局限于一般文本知識或是儒書，而是通過研讀醫(yī)典、得識病證、深入論理，使醫(yī)者沉浸于書中的各種道德規(guī)范。儒醫(yī)不僅意涵著因窮理而技藝高深，也意味著醫(yī)者的“儒行”。傳承和沿襲于當(dāng)代，便是“醫(yī)德”。儒家經(jīng)典之一《禮記》中的《儒行》篇中，透露出儒者“修身齊家治國平天下”的家國情懷，“和而不流”、剛毅卓絕、自強擔(dān)當(dāng)?shù)娘L(fēng)骨品格。這也成為當(dāng)代醫(yī)德教育的主流價值，特別在疫病大災(zāi)面前，儒醫(yī)們留心古方秘方搜求研探，向沉疴痼疾發(fā)起攻擊，與病魔殊死斗爭，視疫情如命令，視病人如親人，留下千古佳話，成為當(dāng)代醫(yī)德的范本。

2.醫(yī)以載道——醫(yī)理

儒醫(yī)儒學(xué)修養(yǎng)功底較深，著書立說要高于一般醫(yī)家，為后世留下豐厚的醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)。在明代，一些知名儒醫(yī)基于學(xué)術(shù)歸納及職業(yè)應(yīng)用之需，編纂以“醫(yī)宗”為名的民間醫(yī)學(xué)典籍。[9]這時的醫(yī)宗典籍有兩個傾向，一是探究經(jīng)典，二是由博返約。儒醫(yī)通過對醫(yī)學(xué)典籍的整理，加強身份認(rèn)同，醫(yī)學(xué)知識體系也趨于標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化。醫(yī)學(xué)典籍的出現(xiàn)和誕生，使得醫(yī)學(xué)知識建構(gòu)跨越門戶之見，有助形成學(xué)科化的學(xué)術(shù)體系，也借由醫(yī)籍文本的刊刻傳播，使醫(yī)學(xué)正典化與大眾化相互融會。

3.醫(yī)之境界——醫(yī)家

“儒醫(yī)”有“良醫(yī)、大醫(yī)、圣醫(yī)”三重境界?！傲坚t(yī)”注重技，屬于知識論，追求的是“真”；“大醫(yī)”注重德，屬于道德論，追求的是“善”；“圣醫(yī)”注重道，屬于本體論，追求的是“美”。[10]這與當(dāng)前“新醫(yī)科”強調(diào)的“道術(shù)＋仁術(shù)＋學(xué)術(shù)＋技術(shù)＋藝術(shù)”的“新內(nèi)涵”不謀而合。加強救死扶傷的道術(shù)、心中有愛的仁術(shù)、知識扎實的學(xué)術(shù)、本領(lǐng)過硬的技術(shù)、方法科學(xué)的藝術(shù)的教育，培養(yǎng)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的人民健康守護者，[11]成為儒醫(yī)精神定義當(dāng)代醫(yī)家的五種要素。

三、儒醫(yī)文化對醫(yī)學(xué)教育的影響

疾病譜的變化及人民群眾日益增長的醫(yī)療需求，對醫(yī)生提出了更高要求。目前，社會上全科醫(yī)生缺口50萬、兒科醫(yī)生缺口20萬、麻醉醫(yī)生缺口30萬……，醫(yī)學(xué)教育地位被提到了重要高度。汲取傳統(tǒng)儒醫(yī)文化精髓，發(fā)展“以服務(wù)需求為導(dǎo)向，以新醫(yī)科建設(shè)為抓手，培養(yǎng)研究型、復(fù)合型和應(yīng)用型人才”的新時代醫(yī)學(xué)教育，成為當(dāng)務(wù)之急。

1.精英教育

我國學(xué)校式醫(yī)學(xué)教育始于南北朝時期。至唐代，“太醫(yī)署”專司醫(yī)學(xué)教育，規(guī)定學(xué)醫(yī)者先進(jìn)行如《本草》《明堂》《素問》《脈經(jīng)》等經(jīng)典、基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，然后再分科學(xué)習(xí)，每月、每季及畢業(yè)時，都要考試，學(xué)習(xí)九年仍不及格者，便令其退學(xué)，予以淘汰，[12]類似于 “競爭流動模式”“庇護流動模式”的精英培養(yǎng)模式。兩宋之際，醫(yī)學(xué)脫離太常寺（專管宗廟禮樂），隸屬國子監(jiān)(中國封建時代的最高學(xué)府)，納入儒學(xué)教育體系，儒醫(yī)地位得到進(jìn)一步確立。這一階段，世醫(yī)成為儒醫(yī)的中堅，甚至16世紀(jì)前，儒醫(yī)也與醫(yī)官世家緊緊相系。這種醫(yī)者范疇混淆的現(xiàn)象，正是儒醫(yī)象征性遠(yuǎn)過于實指的表征。[13]可見，儒醫(yī)是精英醫(yī)者的稱謂，自稱或他人所傳稱的精英醫(yī)者也群聚在儒醫(yī)的標(biāo)簽下。

新儒醫(yī)道術(shù)俱佳，同時注入科學(xué)素養(yǎng)和理性精神。既要繼承文化傳統(tǒng)、擁有行業(yè)發(fā)展意識，又要懷抱士子之心、家國情懷，擔(dān)負(fù)起國家、民族乃至人類的責(zé)任。不同于傳統(tǒng)、古老的貴族教育，新時代醫(yī)學(xué)精英教育要求有著一流的教師、一流的專業(yè)、一流的創(chuàng)新、一流的支撐和一流的管理。國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》中，要求嚴(yán)格控制醫(yī)學(xué)院校本科臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)單點招生規(guī)模并嚴(yán)控8年制招生數(shù)量。5年本科教育加3年住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，再加專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，成為中國當(dāng)下醫(yī)學(xué)精英教育的主流。

2.人文教育

文、史、哲、醫(yī)四位一體，反映了現(xiàn)代中醫(yī)人才的知識結(jié)構(gòu)，沿襲了古代儒醫(yī)文化的教育體系，實現(xiàn)了從技能到德性的教育目標(biāo)?，F(xiàn)代社會，醫(yī)學(xué)模式正由生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，凸顯心理社會因素，也反映人文教育對醫(yī)務(wù)人員理解疾病發(fā)生、發(fā)展和防治的重要作用。在西醫(yī)教育體系中，醫(yī)學(xué)人文教育嚴(yán)重缺失，醫(yī)學(xué)哲學(xué)、人文等軟科學(xué)知識課程嚴(yán)重不足。一項研究顯示，國內(nèi)醫(yī)學(xué)專業(yè)人文課程的課時數(shù)占總學(xué)時8%左右，而美國、德國多達(dá)20%～25%，英國、日本約為10%～15%。[14]這使得醫(yī)生只重視醫(yī)學(xué)技術(shù)，忽視對病人的關(guān)懷撫慰；只重視疾病，忽略病人本身，醫(yī)患間信任度下降、關(guān)系緊張，與醫(yī)學(xué)初衷背道而馳。

“新醫(yī)科”“新文科”應(yīng)運而生，使學(xué)科重組、醫(yī)文交叉得以實現(xiàn)。一方面，人們意識到，以醫(yī)學(xué)技術(shù)為中心、缺乏人文醫(yī)學(xué)和文化素養(yǎng)的人才培養(yǎng)，會導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在創(chuàng)新能力和批判思維方面出現(xiàn)問題，另一方面，文科生培養(yǎng)越來越脫離社會實踐，缺乏對技術(shù)發(fā)展的興致與創(chuàng)造力，將醫(yī)學(xué)學(xué)科前沿研究納入文科訓(xùn)練，使對人文社科的解釋出現(xiàn)了新的可能，不僅局限于其話語內(nèi)部，而有助于科學(xué)素養(yǎng)和理性思維的形成，推動更多諸如健康傳播、健康管理等交叉學(xué)科、新興學(xué)科的發(fā)展。

3.師承教育

流派和醫(yī)宗是儒醫(yī)文化教育的兩個重要載體。傳統(tǒng)文化傳承方式是產(chǎn)生流派的重要原因，儒家學(xué)派就是在孔學(xué)的傳承中形成的。在近代化醫(yī)學(xué)職業(yè)教育體系之前，《醫(yī)宗必讀》《醫(yī)宗金鑒》等醫(yī)宗書籍可以說扮演著醫(yī)學(xué)教科書的角色，是醫(yī)學(xué)的社會化知識構(gòu)建和傳播路徑的重要依托。[15]作為千百年來中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的主要模式，師承教育帶有強烈的儒醫(yī)印記，使先輩經(jīng)驗得以傳承，通過一脈相承、逐漸演變，形成各家“學(xué)說”與“流派”，而醫(yī)宗典籍編纂超越了門戶之見，對推進(jìn)中醫(yī)學(xué)學(xué)科化又不可小視。事實上，醫(yī)宗書籍傳播也并未完全脫離家傳、師承、自學(xué)的職業(yè)養(yǎng)成路徑，一定程度上滿足了社會的醫(yī)療需求。[16]

醫(yī)學(xué)教育發(fā)展到今天，師承教育以其頑強生命力依然沿襲著教育的經(jīng)典路徑。院校教育、師承教育和醫(yī)院教育相結(jié)合的復(fù)合式培養(yǎng)模式成為當(dāng)今高等醫(yī)學(xué)教育的基本路徑。它適應(yīng)了從“自主學(xué)習(xí)→勝任力→終身學(xué)習(xí)”的教育范式轉(zhuǎn)變，以理論與實踐并重、傳承與創(chuàng)新并重為理念，從根本上提高了學(xué)生的專業(yè)學(xué)習(xí)熱情、實踐操作技能和綜合運用能力。