保留部分尿道黏膜改良鈥激光前列腺剜除術(shù)臨床應(yīng)用研究

顧宇偉 范波 丁琪 孫慕斌 曹程 秦偉杰

常熟市第一人民醫(yī)院/蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院泌尿外科（江蘇常熟 215520）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）所致的膀胱出口梗阻是引起老年男性排尿困難最常見的原因之一［1］。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是微創(chuàng)治療BPH最經(jīng)典的術(shù)式［1-2］，但其止血效果欠佳、腺體殘留多、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高［3-5］，且術(shù)后恢復(fù)慢，限制其進(jìn)一步發(fā)展［6］。經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holm ium laser enucleation of the prostate，HoLEP）具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點［7-8］，且?guī)缀醪皇芮傲邢袤w積大小的限制［9］，已被EAU、AUA指南全面推薦［2，10］。但諸多研究顯示HoLEP技術(shù)難度大、學(xué)習(xí)曲線長、術(shù)后尿失禁發(fā)生率高［11-13］，阻礙其臨床推廣。隨著老齡化社會的到來，每年有大量患者因BPH而需手術(shù)治療，因此，探索更為安全、有效、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式成為臨床治療BPH的重要課題［14］。

本團(tuán)隊結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗對HoLEP手術(shù)進(jìn)行改良，以期降低手術(shù)難度，同時減少術(shù)后尿失禁發(fā)生率。目前TURP及傳統(tǒng)HoLEP在臨床仍廣泛開展，但鮮有研究將改良后的HoLEP手術(shù)與前兩者進(jìn)行系統(tǒng)比較，本研究通過三種術(shù)式對比，探討保留部分尿道黏膜改良HoLEP治療BPH的先進(jìn)性，提供更加全面可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2019年3月至2021年11月于蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院泌尿外科住院的180例BPH患者作為研究對象進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組60例。A組行改良HoLEP，B組行傳統(tǒng)HoLEP，C組行TURP，所有手術(shù)均由同一位術(shù)者完成。此項研究獲得蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與每位患者簽訂了知情同意書。三組患者術(shù)前基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者術(shù)前基線資料對比Tab.1 Preoperative baseline characteristics±s

表1 三組患者術(shù)前基線資料對比Tab.1 Preoperative baseline characteristics±s

指標(biāo)年齡（歲）前列腺體積（mL）術(shù)前血紅蛋白（g/L）IPSS評分（分）QoL評分［M（P25，P75）］Qmax（mL/s）A組（改良HoLEP，n=60）71.27±6.25 62.08±12.61 135.60±8.15 21.45±4.34 5.00（4.00，6.00）8.15±2.57 B組（傳統(tǒng)HoLEP，n=60）72.38±5.90 63.32±11.78 133.65±12.16 22.38±4.56 5.00（4.25，6.00）7.93±2.79 C組（TURP，n=60）72.70±6.57 62.37±12.39 135.17±14.38 21.83±4.38 5.00（4.00，6.00）8.22±2.68 F/H值0.872 0.166 0.448 0.670 1.929 0.183 P值0.420 0.847 0.640 0.513 0.381 0.833

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷BPH且按2019版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》存在手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重全身性疾病的患者；（2）合并有膀胱結(jié)石、尿道狹窄、膀胱功能異常等其他需要外科處理或影響手術(shù)效果的疾?。唬?）術(shù)前檢查或術(shù)后病理提示為前列腺癌的患者。

1.3 治療方法實施硬腰聯(lián)合麻醉或全麻，取截石位，常規(guī)消毒會陰處，鋪巾。

1.3.1 保留部分尿道粘膜HoLEP手術(shù)器械為100 W鈥激光手術(shù)治療系統(tǒng)（美國科醫(yī)人公司，型號：VersaPulse），激光鏡（德國Storz公司，型號：23F，回流式），等滲沖洗液（江西草珊瑚消毒用品有限公司，3 000 mL），組織粉碎器（杭州好克醫(yī)療器械有限公司，HAWK大白鯊組織刨削粉碎系統(tǒng)）。手術(shù)步驟：（1）于精阜左側(cè)溝槽處用鈥激光切開尿道黏膜，用鈥激光爆破力結(jié)合鏡鞘推力尋及前列腺包膜并分離，逆時針分離前列腺左側(cè)葉尖部，用激光銳性半弧形離斷尿道黏膜，較傳統(tǒng)HoLEP多保留約2～5 mm尿道黏膜；（2）同法處理右側(cè)；（3）精阜前1 cm橫斷尿道黏膜，于前列腺包膜平面扇面潛行游離中葉及兩側(cè)，至膀胱頸部；（4）采用整塊法先逆時針剜除前列腺左葉至12點處，再順時針剜除前列腺右葉至12點處，銳性離斷膀胱頸部黏膜；（5）修整創(chuàng)面，嚴(yán)密止血；（6）用粉碎器粉碎并吸出前列腺組織。術(shù)中處理前列腺尖部及膀胱頸部時使用較低功率鈥激光（≤60 W）以最大程度降低對尿控結(jié)構(gòu)的損傷。

1.3.2 傳統(tǒng)HoLEP組手術(shù)器械同上，采用傳統(tǒng)“三葉法”剜除前列腺，手術(shù)步驟：（1）自膀胱頸部5點、7點向精阜方向縱向切割，深度至前列腺外科包膜，分別建立兩條標(biāo)志溝，于精阜前連接兩側(cè)切面。沿外科包膜利用鏡鞘推剝結(jié)合鈥激光爆破能量進(jìn)行逆向切割，切除前列腺中葉并推入膀胱；（2）退至精阜處，由5點沿外科包膜逆時針弧形切割剝離前列腺至1點，再由7點順時針弧形切割剝離至11點；（3）于12點處自膀胱頸縱向切開腺體建立標(biāo)志溝，分別向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)切割并與之前切割處匯合，離斷尿道黏膜并將前列腺兩側(cè)葉推入膀胱；（4）粉碎并吸出組織。

1.3.3 TURP組手術(shù)器械為Storz前列腺電切鏡系統(tǒng)，手術(shù)步驟：置入電切鏡，由膀胱頸部六點處開始電切，深度至膀胱頸環(huán)形纖維，向遠(yuǎn)端及兩側(cè)逐層電切至精阜前，深度至前列腺外科包膜，切除中葉。同法依次電切兩側(cè)葉，最后修整創(chuàng)面并處理前列腺尖部增生組織，嚴(yán)密止血。將膀胱內(nèi)前列腺組織碎塊用ELLIK沖吸干凈。留置三腔導(dǎo)尿管，視情況牽拉導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo)觀察三組患者的手術(shù)時間、手術(shù)切除組織量及切除效率、血紅蛋白下降量、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間、術(shù)后住院時間。

1.4.2 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥觀察三組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括包膜穿孔、繼發(fā)性出血、尿道狹窄、感染、拔管后尿潴留和尿失禁。

1.4.3 術(shù)后隨訪情況術(shù)后1、3個月對患者進(jìn)行電話隨訪，術(shù)后6個月囑患者門診隨訪。隨訪內(nèi)容：尿控情況、最大尿流率（quantity of maximum flow rate，Qmax）、殘余尿量（post?vociding residual，PRV）、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量評分（quality of life score，QoL）。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，滿足方差齊性組間比較采用LSD?t檢驗，如方差不齊則選擇韋爾奇檢驗，組間比較采用塔姆黑尼檢驗。不服從正態(tài)分布的三組計量數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，采用非參檢驗（Kruskal?Wallis檢驗）。計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較三組患者手術(shù)時間、術(shù)后膀胱沖洗時間、保留導(dǎo)尿時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、組織切除量及切除效率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。進(jìn)一步兩兩組間比較：在手術(shù)時間、組織切除效率上，改良HoLEP組要優(yōu)于傳統(tǒng)HoLEP組及TURP組（P<0.05）。在術(shù)后膀胱沖洗時間、保留導(dǎo)尿管時間、組織切除量及術(shù)中出血量上，改良HoLEP組與傳統(tǒng)HoLEP組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但均優(yōu)于TURP組（P<0.01）。三組患者的圍術(shù)期指標(biāo)見表2。

表2 三組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比Tab.2 Comparison of perioperative variables among the three groups of patients±s

表2 三組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比Tab.2 Comparison of perioperative variables among the three groups of patients±s

注：a，與改良HoLEP組相比，P<0.05；b，與傳統(tǒng)HoLEP組相比，P<0.05

指標(biāo)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量［M（P25，P75），mL］血紅蛋白下降量（g/L）組織切除量（g）切除效率（g/min）膀胱沖洗時間［M（P25，P75），d］導(dǎo)尿留置時間（d）術(shù)后住院天數(shù)（d）A組（改良HoLEP）67.75±10.96 44（35，59）9.55±5.17 46.18±11.54 0.68±0.10 2（1，2）3.28±0.85 4.40±1.01 B組（傳統(tǒng)HoLEP）74.03±7.49a 32（40.5，59）9.58±5.77 47.11±10.41 0.61±0.10a 2（1，2）3.48±0.83 4.70±0.98 C組（TURP）73.88±14.53a 60（40.25，86.50）ab 11.50±8.38 38.15±7.91ab 0.52±0.06ab 3（2，4）ab 5.32±1.28ab 6.72±1.50ab F/H值7.088 13.117 1.314 14.385 55.197 67.964 56.615 52.308 P值0.001 0.001 0.273<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 三組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況傳統(tǒng)HoLEP組14例（23.3%）拔管后出現(xiàn)尿失禁，改良HoLEP組及TURP組分別為4例（6.7%）和3例（5%）。改良HoLEP組及TURP組術(shù)后尿失禁發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)HoLEP組，根據(jù)邦弗倫尼法調(diào)整后P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。三組患者在包膜穿孔、術(shù)后出血、術(shù)后尿潴留、尿道狹窄、術(shù)后感染等發(fā)生率方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況見表3。

表3 三組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of the incidence of complications among the three groups例（%）

2.3 術(shù)后隨訪情況所有出現(xiàn)尿失禁的患者通過盆底功能鍛煉、口服藥物治療或電生理治療后均康復(fù)，時間最長者為期8周。三組患者術(shù)后6個月Qmax均較術(shù)前顯著提升，PRV、IPSS評分及QoL評分均較術(shù)前顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后6個月三組患者橫向比較，發(fā)現(xiàn)在Qmax、PRV、IPSS評分及QoL評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者術(shù)后隨訪情況詳見表4、表5。

表4 術(shù)前和術(shù)后6個月IPSS，QoL比較Tab.4 Comparison of IPSS and QoL before and 6 months after surgery

表5 術(shù)前和術(shù)后6個月Qmax，PRV比較Tab.5 Comparison of Qmax and PRV before and 6months after surgery±s

表5 術(shù)前和術(shù)后6個月Qmax，PRV比較Tab.5 Comparison of Qmax and PRV before and 6months after surgery±s

組別A組B組C組F值P值例數(shù)60 60 60 Qmax（mL/min）術(shù)前8.15±2.57 7.93±2.79 8.22±2.68 0.183 0.833術(shù)后6個月20.50±3.41 20.15±3.56 19.48±3.85 1.227 0.296 t值-22.39-20.90-18.63 P值<0.01<0.01<0.01 PRV（mL）術(shù)前114.52±27.09 118.47±26.44 116.32±32.54 0.282 0.754術(shù)后6個月18.68±8.36 19.05±8.55 20.38±8.67 0.661 0.518 t值26.182 27.712 22.065 P值<0.01<0.01<0.01

3 討論

中國社會已逐步進(jìn)入老齡化，老年男性數(shù)量快速上升，預(yù)計至2025年60歲以上老年男性將達(dá)到達(dá)1.43億［15］，而BPH在老年男性中有著極高的患病率［16-17］。龐大的患者基數(shù)勢必給泌尿外科醫(yī)生帶來巨大的挑戰(zhàn)，在選擇手術(shù)方案時不僅要考慮有效性和安全性，還要兼顧治療成本、遠(yuǎn)期療效和患者的可接受度［14，18］。因此，內(nèi)鏡下激光前列腺剜除手術(shù)逐漸成為熱點。

HoLEP是臨床開展最早的一種內(nèi)鏡下激光前列腺剜除手術(shù)［19］，術(shù)中用光纖沿增生腺體與外科包膜之間的潛在乏血管間隙進(jìn)行剜除，不僅腺體切除徹底，而且避免了創(chuàng)面血管反復(fù)開放，從血管根部“點對點”精確止血，止血效果確切，顯著減少術(shù)中出血量，也顯著降低了術(shù)后繼發(fā)性出血的風(fēng)險［20］。由于HoLEP止血效果確切且沒有電場效應(yīng)，具有更高的安全性，可用于有心、肺等基礎(chǔ)疾病的高齡患者和者口服抗凝藥物的患者，甚至安裝有心臟起搏器的患者亦可接受此手術(shù)［20-21］。雖然HoLEP相較于TURP有著諸多優(yōu)勢，但近年來不斷有報道指出HoLEP術(shù)后短期尿失禁率高，亦有永久性尿失禁出現(xiàn)，且技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長［13，22］。目前研究表明，傳統(tǒng)HoLEP術(shù)后尿失禁原因可能與以下因素有關(guān)：（1）HoLEP手術(shù)前列腺剜除徹底，術(shù)后前列腺窩空虛，功能性尿道縮短，尿道閉合壓降低。（2）操作過程中鈥激光對尿控結(jié)構(gòu)的切割損傷及熱損傷。（3）長時間鏡鞘撬動對尿控結(jié)構(gòu)的機(jī)械牽拉壓迫損傷等［23-24］。因此，筆者結(jié)合國內(nèi)外報道及臨床實踐經(jīng)驗，對HoLEP做出如下改良：（1）保留前列腺尖部2～5 mm尿道黏膜及精阜前1 cm尿道黏膜以保護(hù)外括約肌并保留尿道“襯墊”來增加術(shù)后的尿道閉合壓，改善術(shù)后尿控。（2）首先整圈離斷前列腺尖部尿道黏膜，再剜除前列腺，減少剜除時尿道黏膜牽拉、擠壓對尿道括約肌的損傷。（3）使用低功率鈥激光（≤60 W）處理前列腺尖部及膀胱頸部，減少對尿道內(nèi)、外括約肌群及穿入?yún)^(qū)域內(nèi)尿控神經(jīng)的熱損傷，亦可減少了膀胱頸部攣縮、膀胱刺激癥的發(fā)生。（4）采用整塊法剜除，僅需在前列腺尖部及膀胱頸部環(huán)形離斷黏膜，無需再作縱向切開，手術(shù)操作連續(xù)性更強(qiáng)，有利于維持剜除層面，降低手術(shù)操作復(fù)雜性，提高剜除效率，縮短手術(shù)時長，減少對尿控結(jié)構(gòu)的牽拉壓迫損傷。

從本研究結(jié)果看，改良HoLEP組在手術(shù)時間、剜除效率上要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)HoLEP組及TURP組，與預(yù)期結(jié)果一致。在組織切除量、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿留置時間、術(shù)后住院時間等圍術(shù)期指標(biāo)上，改良HoLEP與傳統(tǒng)HoLEP并無顯著差異，兩者均明顯優(yōu)于TURP，與其他研究結(jié)果相仿［25］?？梢奌oLEP技術(shù)在術(shù)中出血控制、術(shù)后恢復(fù)等方面相較TURP有顯著優(yōu)勢，能做到術(shù)后早期拔管、早期活動，縮短住院時間，降低患者治療成本的同時減少老年患者因長期臥床而發(fā)生下肢深靜脈血栓及肺部感染的風(fēng)險。此外，由于HoLEP止血效果確切，術(shù)后無需牽拉導(dǎo)尿管球囊壓迫止血，減少術(shù)后痛苦，患者更易接受。本研究中改良HoLEP組及傳統(tǒng)HoLEP組的組織切除量均顯著大于TURP組，腺體切除更為徹底，而手術(shù)治療BPH的遠(yuǎn)期療效很大程度取決于切除增生腺體的徹底性［5］。GILLING等［8］、IBRAHIM等［26］對HoLEP術(shù)后患者進(jìn)行長期跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)其再手術(shù)率極低，遠(yuǎn)期治療效果確切。本研究因開展時間較短，無法對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行對比分析，后期將繼續(xù)跟蹤隨訪。在術(shù)者最關(guān)心的尿失禁發(fā)生率方面，改良HoLEP組術(shù)后尿失禁發(fā)生率為6.7%，明顯低于傳統(tǒng)HoLEP組，可見改良HoLEP對于尿控結(jié)構(gòu)的保護(hù)策略是積極有效的。

綜上所述，HoLEP相較于TURP有著諸多優(yōu)勢，開創(chuàng)了BPH微創(chuàng)治療新思路，但較長的學(xué)習(xí)曲線和較高的術(shù)后尿失禁發(fā)生率一直是其繞不開的難題。保留部分尿道黏膜改良HoLEP通過優(yōu)化手術(shù)策略，降低手術(shù)難度，提高剜除效率，有效減少術(shù)后尿失禁發(fā)生率。因此，基于尿控的改良HoLEP安全、有效，更具優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。