芝加哥EGJ形態(tài)Ⅱ型食管裂孔疝食管動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

王莉慧 鄒瑩瑩 程鳳平

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科（廣州 510515）

食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）是指部分胃囊經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病，其改變了食管下段的正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致食管韌帶松弛，抗反流屏障功能下降，多項(xiàng)研究證實(shí)HH是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的好發(fā)因素［1-2］，根據(jù)2014年高分辨率食管測(cè)壓（High Resolution Manometry，HRM）芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)［3］，將食管胃連接部（esophagogastric junction，EGJ）根據(jù)食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）與膈腳高壓帶之間的相對(duì)關(guān)系，分為三個(gè)亞型，Ⅰ型是正常的，表現(xiàn)為L(zhǎng)ES與膈腳高壓帶重疊；Ⅱ型分離距離介于1～2 cm的，還不能明確其是否存在輕度HH；Ⅲ型為L(zhǎng)ES與膈腳高壓帶分離距離大于2 cm，可以明確診斷為HH；臨床上，Ⅱ型HH比Ⅲ型HH更為普遍［4］，國(guó)人對(duì)Ⅱ型HH的研究有限，在一些研究中，Ⅱ型HH被忽略，它僅被認(rèn)為是EGJ解剖學(xué)中的一個(gè)小變化，本研究旨在探討Ⅱ型HH在食管動(dòng)力學(xué)、酸反流上的特點(diǎn)，為其評(píng)估、治療提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2021年12月同期行胃鏡、高分辨率食管測(cè)壓、24 hpH監(jiān)測(cè)檢查的胃食管反流病患者，篩選經(jīng)高分辨率食管測(cè)壓診斷為芝加哥分類Ⅱ型食管裂孔疝患者150例，分組為Ⅱ型食管裂孔疝合并反流性食管炎（組1，n=52）與Ⅱ型食管裂孔疝（組2，n=98）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）無(wú)上消化道手術(shù)病史，除外消化性潰瘍、胃癌、食管癌、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病及其他全身系統(tǒng)性疾?。唬?）近2個(gè)月內(nèi)未參加任何臨床試驗(yàn)；（4）檢查前禁食8 h，禁水6 h；（5）病程>3個(gè)月；（6）簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤、糖尿病、重要臟器功能衰竭等引起胃食管反流癥狀的全身疾?。唬?）消化性潰瘍、賁門(mén)失弛緩癥、幽門(mén)梗阻、高位腸梗阻及胃腸手術(shù)史；（3）哺乳期或妊娠期婦女；（4）服用可引起燒心和/或反酸癥狀的藥物。

另選數(shù)據(jù)庫(kù)正常志愿者［5］40例為對(duì)照組（組3），納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）無(wú)消化道系統(tǒng)器質(zhì)性疾病及全身系統(tǒng)性疾病病史；（3）無(wú)消化系統(tǒng)癥狀；（4）近2個(gè)月內(nèi)未參加任何臨床試驗(yàn)；（5）檢查前禁食8 h，禁水6 h；（6）簽署知情同意書(shū)者。

1.2 檢查工具

1.2.1 高分辨率食管測(cè)壓采用美國(guó)Sierra scien?tific instruments公司的HRM系統(tǒng)，測(cè)壓導(dǎo)管直徑約4.2 mm，包括36個(gè)環(huán)狀固態(tài)壓力傳感器和19個(gè)阻抗環(huán)，共432個(gè)測(cè)壓點(diǎn)，每個(gè)固態(tài)壓力傳感器之間間隔1 cm，整個(gè)導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)壓力范圍約35 cm，可以采集并反映從咽到胃部的全部連續(xù)壓力數(shù)據(jù)，明確膈腳高壓帶、LES以及呼吸反轉(zhuǎn)點(diǎn)的位置。

主要觀察指標(biāo)：（1）食管上括約肌靜息壓（up?per esophageal sphincter pressure，UESP），正常值范圍34～104 mmHg；（2）食管下括約肌靜息壓（lower esophageal sphincter pressure，LESP），正常值范圍是13～43 mmHg，<13mmHg為L(zhǎng)ESP低壓；（3）食管下括約肌長(zhǎng)度（lower esophageal sphincter length，LESL）；（4）遠(yuǎn)端收縮積分（distal contractile integral，DCI），主要用來(lái)評(píng)估食管收縮運(yùn)動(dòng)的力度，正常值450～8 000 mmHg.s.cm，失蠕動(dòng)<100 mmHg.s.cm，弱蠕動(dòng)為100 mmHg.s.cm

正常情況下，LES與膈肌收縮產(chǎn)生的高壓區(qū)重合，而HH患者則出現(xiàn)高壓區(qū)分離。呼吸反折點(diǎn)和高壓區(qū)分離是食管裂孔疝的診斷的典型表現(xiàn)。

1.2.2 胃鏡根據(jù)洛杉磯標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，胃鏡檢查結(jié)果達(dá)到A級(jí)及以上者診斷為反流性食管炎。

1.2.3 24 h pH監(jiān)測(cè)采用DigitrapperpH?Z記錄儀和阻抗pH銻電機(jī)，觀察指標(biāo)：DeMeester評(píng)分>14.72為病理性酸反流；長(zhǎng)酸反流時(shí)間>5 min的長(zhǎng)酸反流次數(shù)及最長(zhǎng)反流時(shí)間。24 h pH可監(jiān)測(cè)患者不同體位酸反流的時(shí)間、頻次，區(qū)分弱酸反流或氣體反流等，對(duì)滑動(dòng)型食管裂孔疝患者有重要意義。所有HRM及24 h pH監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)均由本科室兩位固定醫(yī)生分析。

1.2.4 癥狀學(xué)調(diào)查（次要觀察指標(biāo)）（1）RDQ癥狀評(píng)分量表，≥12分診斷為GERD。（2）GERD?Q量表，≥8分可診斷為GERD。（3）食管外癥狀包括咽喉炎、慢性咳嗽、打鼾、咽喉部異物感、吞咽困難、噯氣、夜間不適癥狀導(dǎo)致覺(jué)醒等，計(jì)算各癥狀發(fā)生率。（4）夜間反流癥狀［6］：①夜間被燒心喚醒；②夜間因液體、酸或苦味或咽喉食物而咳嗽或窒息醒來(lái)；③夜間臥床睡覺(jué)時(shí)被燒心；④早上醒來(lái)時(shí)有燒心和/或反酸現(xiàn)象，除了符合上述定義的夜間胃食管反流標(biāo)準(zhǔn)之一外，還符合癥狀性胃食管反流的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算上述癥狀發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料以或M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。單因素方差分析或t?test用于比較正態(tài)分布的計(jì)量資料；Kruskal?Wallis檢驗(yàn)或Mann?WhitneyU檢驗(yàn)用于比較非正態(tài)分布的計(jì)量資料；卡方檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)法用于比較計(jì)數(shù)資料。應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基本資料組1與組2均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與組3在年齡、BMI上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 三組患者人口學(xué)結(jié)果Tab.1 Demographic results of patients in three groups 例（%）

2.2 三組患者HRM食管動(dòng)力學(xué)結(jié)果組1、組2與組3在LESP、LESL、rate of effective peristalsis、波幅平均值、DCI、DL上，組2與組3在CFV上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

表2 三組患者HRM食管動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)Tab.2 HRM esophageal dynamics of patients in three groups 例（%）

2.3 患者24 hpH監(jiān)測(cè)結(jié)果Ⅱ型HH合并RE較Ⅱ型HH組DeMeester評(píng)分、病理性酸反流（De?Meester評(píng)分>14.72）發(fā)生率更高，總反流次數(shù)更多，pH<4.0時(shí)間%（總計(jì)、立位、臥位）及長(zhǎng)反流時(shí)間更長(zhǎng)（P<0.05，表3）。

表3 兩組患者24 h pH數(shù)據(jù)Tab.3 24 h pH of patients in two groups M（P25，P75）

2.4 癥狀學(xué)評(píng)估結(jié)果Ⅱ型HH合并RE較Ⅱ型HH組在RDQ評(píng)分、GERD?Q評(píng)分上得分更高，表現(xiàn)為燒心、胸痛、反酸、噯氣等典型GERD癥狀的患者比例更高，P<0.05，而在其他食管外癥狀、夜間反流的發(fā)生概率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者癥狀學(xué)評(píng)估數(shù)據(jù)Tab.4 Symptomatic evaluation of patients in two groups 例（%）

3 討論

裂孔疝HH通常與GERD相關(guān)，既往研究已經(jīng)證實(shí)HH患者存在LES壓力降低，LES長(zhǎng)度縮短，會(huì)增加GERD的發(fā)病率［7-8］，本研究中Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組患者食管下括約肌長(zhǎng)度［（2.18±0.36vs.2.14±0.34）］，低于正常范圍，兩組LESP中位數(shù)［13.75（8.98，20.75）vs.15.95（11.57，20.85）］處于正常值下限范圍內(nèi)，LES是位于胃食管連接處的功能性括約肌，正常人長(zhǎng)27～48 mm，靜息壓10～30 mmHg，與胃內(nèi)形成的壓力差在胃食管反流中起屏障作用［9］，LES長(zhǎng)度及壓力直接影響抗反流屏障的功能，當(dāng)括約肌長(zhǎng)度持續(xù)縮短，括約肌的壓力就會(huì)持續(xù)下降。LESP逐漸降低和腹段食管逐漸縮短或消失，以至于HH形成，說(shuō)明Ⅱ型HH可影響LES長(zhǎng)度及壓力，其存在食管下括約肌和膈腳之間微小的軸向分離，EGJ解剖破壞是存在的，而EGJ是保護(hù)食管免受胃內(nèi)容物逆流的主要機(jī)械屏障。研究發(fā)現(xiàn)在糜爛性反流性食管炎和正常志愿者中，Ⅱ型HH的檢出率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［10］，由于EGJ是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，這種1～2 cm的Ⅱ型HH可能是早期的賁門(mén)形態(tài)上的松弛并影響LES長(zhǎng)度和LESP的逐步改變。

食管體部蠕動(dòng)參數(shù)包括遠(yuǎn)端收縮積分和食管體部有效蠕動(dòng)率等，遠(yuǎn)端收縮積分主要評(píng)估食管平滑肌收縮的強(qiáng)弱，食管體部動(dòng)力障礙是目前GERD發(fā)病的因素之一，研究中Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組有效蠕動(dòng)率、波幅平均值及遠(yuǎn)端收縮積分顯著減低，兩組之間HRM數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，食管的正常蠕動(dòng)有助于清除反流到食管的胃內(nèi)容物，無(wú)效蠕動(dòng)或蠕動(dòng)波幅過(guò)低均可造成反流入食管的酸性物質(zhì)、膽汁等的清除能力減退，導(dǎo)致這些腐蝕性物質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間存在于食管內(nèi)，引起食管粘膜損傷及炎癥，長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致食管炎、食管縮短等，進(jìn)一步使裂孔疝增大，蠕動(dòng)功能障礙由于HH本身還是繼發(fā)于反流性食管炎，現(xiàn)仍存在爭(zhēng)議。本研究提示Ⅱ型食管裂孔疝可影響食管體部動(dòng)力，可能是這部分患者發(fā)生GERD的重要發(fā)病機(jī)制。

24 h pH監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)了解食管變化，對(duì)于pH<4的反流具有較高的敏感性和特異性。研究中Ⅱ型HH合并RE組較Ⅱ型HH組在24 h pH的De?Meester評(píng)分上更高、DeMeester陽(yáng)性率更高，總反流次數(shù)及pH<4.0時(shí)間%（總計(jì)、立位、臥位）更多、>5 min的長(zhǎng)反流時(shí)間更長(zhǎng)，酸反流時(shí)間（%）是目前分析和解釋24 h pH最有用的參數(shù)，標(biāo)志反流物中酸含量和食管酸清除，分析認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異與合并反流性食管炎的抗反流屏障進(jìn)一步破壞，病人的選擇和數(shù)量，胃酸酸度、胃酸與黏膜接觸次數(shù)、反流時(shí)間等有關(guān)，本研究通過(guò)比較合并反流性食管炎的Ⅱ型食管裂孔疝組與單純Ⅱ型食管裂孔疝組之間酸反流參數(shù)的差異，顯示Ⅱ型HH合并RE酸反流更加顯著，表現(xiàn)為酸反流的次數(shù)增多、反流時(shí)間更長(zhǎng)。

除了反流液的成分外，癥狀感覺(jué)和粘膜損傷似乎也與食道暴露的方式和反流液的體積有關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ型HH合并RE組較Ⅱ型HH組在GERD?Q評(píng)分及RDQ評(píng)分更高，更多表現(xiàn)為燒心、胸痛、反酸、噯氣等典型GERD癥狀，GERD?Q評(píng)分及RDQ評(píng)分可一定程度反映患者反流癥狀的嚴(yán)重程度，研究中Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組在食管外癥狀上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析認(rèn)為這一差異是因?yàn)椋篐H癥狀多樣化，甚至無(wú)癥狀，癥狀的嚴(yán)重程度與病變的程度之間沒(méi)有必然的相關(guān)性，癥狀頻率、嚴(yán)重程度或兩者的結(jié)合并不能預(yù)測(cè)胃食管反流病的任何特定表型表現(xiàn)，回流液的近端范圍高且體積大，個(gè)體更有可能感知到反流事件，上述因素的相互影響及作用可能是患者癥狀不同的原因。

本研究還發(fā)現(xiàn)Ⅱ型食管裂孔疝組合并反流性食管炎組與Ⅱ型食管裂孔疝組患者均可表現(xiàn)出夜間反流的癥狀，包括：夜間因胃灼熱而醒來(lái)（Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組為23.1%vs.20.4%）；夜間因反流導(dǎo)致咳嗽或窒息而被喚醒（Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組為21.2%vs.24.5%）；夜間平躺時(shí)發(fā)生胃灼熱（Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組為40.4%vs.40.8%）；早上醒來(lái)時(shí)出現(xiàn)胃灼熱和/或胃酸反流（Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組為36.5%vs.33.7%），臥位狀態(tài)下，由于重力作用導(dǎo)致酸清除減慢及初級(jí)蠕動(dòng)降低，酸反流到食管會(huì)導(dǎo)致患者的覺(jué)醒，患者坐起來(lái)或誘導(dǎo)自主的吞咽以清除酸反流，進(jìn)一步提示了Ⅱ型HH與反流的的相關(guān)性。

年齡、肥胖、性別可能也是導(dǎo)致Ⅱ型HH反流的因素之一，本研究中Ⅱ型HH患者多為中年男性，Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組體質(zhì)量指數(shù)［（23.84±2.66）vs.（23.66±2.99）］在亞洲標(biāo)準(zhǔn)（18.5～22.9）屬于超重，兩組患者年齡性別特征無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。既往研究證實(shí)肥胖與反流的相關(guān)性，另外，隨著年齡的增大，患者的食管酸清除能力隨著年齡增長(zhǎng)而減弱，膈食管韌帶松弛程度進(jìn)一步增加，加重了反流的發(fā)生。

本研究尚有不足之處，首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，其次，一些患者沒(méi)有接受所有的檢查（內(nèi)窺鏡檢查、24 h pH監(jiān)測(cè)和HRM），這使得他們不能被納入這項(xiàng)研究，并減少了樣本量。