顯微鏡輔助下側(cè)前方腰椎融合術(shù)與改良經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的療效

許宇霞 史強(qiáng) 李遠(yuǎn)紅 何友智 羅為民

南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院脊柱外科（長沙 410004）

退變性腰椎管狹窄癥是脊柱外科的一種常見病，老年患者待病情發(fā)展到一定程度常常引起腰腿疼痛和間歇性跛行等功能性障礙［1-2］。經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，Mis?TLIF）是采用肌間隙入路，具有保留棘突、棘間和棘上韌帶、對(duì)側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等重要結(jié)構(gòu)，且椎旁肌剝離范圍相對(duì)較小等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床上治療腰椎管狹窄癥的流行術(shù)式［3-5］。然而，術(shù)后融合器下沉、神經(jīng)根損傷和硬膜撕裂等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生［6］。近年來側(cè)前方腰椎融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）通過腰大肌和腹主動(dòng)脈之間的自然間隙進(jìn)行椎體間融合，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)迅速等優(yōu)勢［7］，尤其適用于退變性腰椎管狹窄患者的微創(chuàng)手術(shù)治療。但目前臨床上Mis?TLIF與OLIF治療退變性腰椎管狹窄癥的療效比較鮮見報(bào)道。因此，本研究回顧性比較了2017年3月至2019年3月我科120例退變性腰椎管狹窄癥的病例資料，分析比較通道輔助顯微鏡下OLIF與Mis?TLIF的治療結(jié)果和優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院2017年3月至2019年3月收治診斷為退變性腰椎管狹窄癥的患者120例，男50例，女70例，年齡52～75歲，平均65歲。所有患者均表現(xiàn)為腰痛，伴或不伴下肢神經(jīng)根放射痛，無明顯神經(jīng)根定位體征。行腰椎X線、CT、MRI檢查，病變節(jié)段L2/3間隙16例，L3/4間隙20例，L4/5間隙84例；狹窄椎管對(duì)應(yīng)的椎間盤中線且平行于上位椎體下終板平面的椎管橫截面積（cross?sectional area，CSA）提示患者均繼發(fā)腰椎管狹窄。均經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)保守治療無效，腰腿痛明顯，行走距離或站立時(shí)間明顯受限。其中60例患者選擇通道輔助顯微鏡下OLIF手術(shù)，另外60例選擇Mis?TLIF手術(shù)。隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均為31.5個(gè)月。所有患者均通過定期隨訪。兩組性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。術(shù)前手術(shù)醫(yī)生已征得患者及家屬同意簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups±s

組別OLIF組Mis?TLIF組t/χ2值P值年齡（歲）65±4 65±4-0.888 0.378性別（例）男25 26 0.034 0.853女35 34病程（月）7±4 8±2 0.299 0.766病變節(jié)段（例）L2/3 88 0.248 0.884 L3/4 9 11 L4/5 43 41狹窄程度CSA（mm2）104.8±3.3 105.0±3.3 0.562 0.576

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合老年退變性腰椎管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；影像學(xué)表現(xiàn)為黃韌帶肥厚、皺褶、椎間盤膨出、椎間孔狹窄，椎管無明顯骨性狹窄，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)無明顯退變?cè)錾?/p>

排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎創(chuàng)傷、腫瘤性疾病、腰椎感染性疾??；心、肺、肝、腎功能不全。

1.2 手術(shù)方法所有患者均在術(shù)前完善腰椎X線、三維CT及MRI等檢查明確診斷，了解腹主動(dòng)脈與腰大肌間的距離，明確腰椎節(jié)段血管的走向。所有患者均由同一組醫(yī)師完成，OLIF組椎間融合器由美敦力公司提供，而Mis?TLIF組選擇理貝爾普通碳纖維椎間融合器。所有患者均選用經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行固定。

OLIF組（圖1）：患者全身麻醉后取右側(cè)臥位，適度屈髖屈膝，透視定位目標(biāo)椎間盤及椎體前后緣，常規(guī)消毒鋪單，切開皮膚、皮下，沿腹肌纖維走向分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜后腔，克氏針定位，逐級(jí)安放擴(kuò)張?zhí)坠?，安裝可擴(kuò)張通道，移入顯微鏡，辨認(rèn)骨性結(jié)構(gòu)標(biāo)志，以骨膜剝離器剝離上下終板，試模撐開、松解椎間隙，初步觀察椎體復(fù)位情況及試模位置，根據(jù)試模大小取Cage填充同種異體骨顆粒，嵌入Cage實(shí)現(xiàn)椎體間植骨，放置引流，關(guān)閉切口。改俯臥位，經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，預(yù)彎并安放鈦棒，透視證實(shí)內(nèi)置物位置滿意后鎖定鈦棒，關(guān)閉切口。

圖1 OLIF組典型病例分析Fig.1 Analysis of typical cases in OLIF group

Mis?TLIF組（圖2）：患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空，適度屈髖屈膝，透視定位手術(shù)節(jié)段，常規(guī)消毒鋪單，調(diào)節(jié)顯微鏡的光學(xué)系統(tǒng)。逐級(jí)安放擴(kuò)張?zhí)坠?，安裝可擴(kuò)張通道，透視明確通道正對(duì)目標(biāo)間隙，撐開固定通道，移入顯微鏡，切開纖維環(huán)，鉸刀切除椎間盤組織，骨膜剝離器剝離上下終板，試模撐開、松解椎間隙，根據(jù)試模大小取Cage填充自體骨顆粒，椎間隙前方植骨后嵌入Cage。調(diào)整通道顯露病變節(jié)段通道側(cè)上下椎弓根對(duì)應(yīng)的“人”字嵴，并以其頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，平行終板、適當(dāng)內(nèi)傾擰入手錐，依次攻絲，擰入長尾椎弓根螺釘；對(duì)側(cè)上下椎弓根經(jīng)皮置入椎弓根螺釘；預(yù)彎并安放鈦棒，透視證實(shí)內(nèi)置物位置滿意后鎖定鈦棒，沖洗傷口，放置引流管，關(guān)閉切口。

圖2 Mis?TLIF組典型病例分析Fig.2 Analysis of typical cases in Mis?TLIF group

術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素，傷口引流<50 mL/d拔除引流管，佩戴腰圍下床活動(dòng)，監(jiān)測血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白至正常。術(shù)后1周和術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中切口長度及住院時(shí)間等指標(biāo)。（2）術(shù)后指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比例。（3）VAS與ODI評(píng)分：術(shù)前術(shù)后均采用視覺模擬評(píng)分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分并進(jìn)行比較。（4）臨床療效評(píng)估：術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)使用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，臨床療效分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用重復(fù)測量資料的方差分析比較術(shù)前術(shù)后療效觀察指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)順利，均未發(fā)生圍術(shù)期死亡；兩組患者切口長度及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但OLIF組術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著低于Mis?TLIF組（P<0.05），見表2。Mis?TLIF組患者中有1例術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉性損傷，但予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療及針灸理療后神經(jīng)功能恢復(fù)正常。所有患者均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Analysis and comparison of perioperative indexes between the two groups±s

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Analysis and comparison of perioperative indexes between the two groups±s

組別Mis?TLIF組（n=60）OLIF組（n=60）t值P值切口長度（cm）8.2±0.3 9.0±0.3 1.991 0.051手術(shù)時(shí)間（min）121.8±2.1 130.0±1.7 1.985 0.052術(shù)中出血量（mL）104.4±10.3 76.3±9.2 12.060<0.001住院時(shí)間（d）10.4±1.3 6.8±0.9 9.907<0.001

2.2 兩組手術(shù)前后VAS與ODI評(píng)分分析比較盡管與術(shù)前比較，每組患者術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月隨訪VAS、ODI評(píng)分有明顯改善；Mis?TLIF組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月VAS評(píng)分在術(shù)后6個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但OLIF組患者的ODI明顯優(yōu)于Mis?TLIF組（P<0.05），見表3。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，Mis?TLIF組優(yōu)35例、良22例、可2例、差1例，優(yōu)良率為95%（57/60）；而OLIF組優(yōu)43例、良15例、可2例、差0例，優(yōu)良率為96.67%（58/60），兩組患者術(shù)后6個(gè)月的臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表3 兩組患者VAS評(píng)分和ODI比較Tab.3 Comparison of VAS and ODI scores between the two groups±s

表3 兩組患者VAS評(píng)分和ODI比較Tab.3 Comparison of VAS and ODI scores between the two groups±s

注：①②③④為各時(shí)間點(diǎn)兩組之間比較。P1-2為術(shù)前與術(shù)后1周之間比較，P1-3為術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月之間比較，P1-4為術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月之間比較

時(shí)間①術(shù)前②術(shù)后1周③術(shù)后3個(gè)月④術(shù)后6個(gè)月t值/P值①t值/P值②t值/P值③t值/P值④P1-2值P1-3值P1-4值VAS（分）Mis?TLIF組7.2±0.6 2.5±0.5 2.2±0.5 1.3±0.4 0.978/0.330 4.241/<0.001 2.542/0.012 0.882/0.380<0.001<0.001<0.001 OLIF組7.4±0.7 2.1±0.3 2.1±0.3 1.2±0.4<0.001<0.001<0.001 ODI（%）Mis?TLIF組37.4±0.5 8.2±0.8 3.4±0.5 1.7±0.7-0.376/0.708-0.382/0.703 9.778/<0.001 7.332/<0.001<0.001<0.001<0.001 OLIF組37.4±0.5 8.2±0.8 1.9±1.1 0.9±0.6<0.001<0.001<0.001

表4 兩組患者臨床效果比較Tab.4 Comparison of clinical effects between the two groups 例

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥多見于中老年人，是引起腰腿痛的常見脊柱退行性疾病，其主要機(jī)制是在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上，繼發(fā)腰椎間盤突出及黃韌帶增厚，相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)非骨性椎管狹窄，神經(jīng)組織受前方退變的椎間盤與后方肥厚褶皺的黃韌帶鉗夾所致［8-9］。由于單純減壓后存在腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)等問題，因而需通過固定與融合來進(jìn)行脊柱穩(wěn)定性的早期重建與長期穩(wěn)固［10-11］。微創(chuàng)Mis?TLIF在保留棘突、棘間和棘上韌帶、對(duì)側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等重要結(jié)構(gòu)的同時(shí)，借助可擴(kuò)張通道在椎旁肌纖維間隙逐層擴(kuò)張軟組織，直接到達(dá)病變靶點(diǎn)，以最小的損傷取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同或更好的治療效果，因而被廣大學(xué)者所采用［12-13］。然而Mis?TLIF手術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，要求手術(shù)醫(yī)師有扎實(shí)的脊柱外科基礎(chǔ)；術(shù)中需要特殊設(shè)備和工具，術(shù)中工作通道提供的操作空間有限，導(dǎo)致手術(shù)視野小，手術(shù)時(shí)間長，甚至減壓不充分，因而術(shù)后并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生［14-17］。另外退變性腰椎管狹窄癥往往存在椎間隙變窄的情況，如何通過微創(chuàng)手術(shù)方式恢復(fù)椎間隙高度需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)研究。

OLIF經(jīng)腰大肌、腹部大血管之間的天然間隙進(jìn)行操作，不需要像Mis?TLIF手術(shù)中通道建立過程中常常需要通過后方行椎板、關(guān)節(jié)突切除以及脊柱及椎旁肌肉的剝離，從而不會(huì)破壞較多后柱結(jié)構(gòu)影響腰椎的穩(wěn)定性，也有效的降低肌肉損傷的發(fā)生率，從而成為近年來臨床上備受關(guān)注的一種新型微創(chuàng)椎間融合手術(shù)［18］。同時(shí)由于不顯露椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，規(guī)避了硬膜撕裂和神經(jīng)根損傷等風(fēng)險(xiǎn)［19］。OLIF技術(shù)的另一優(yōu)點(diǎn)是在纖維環(huán)和后縱韌帶的張力作用下，可充分撐開椎間隙，能有效恢復(fù)椎間隙及椎間孔的高度，可大幅增加融合器的支撐強(qiáng)度，繃緊肥厚褶皺的黃韌帶，從而擴(kuò)大并維持椎間盤與黃韌帶之間穩(wěn)定的椎管面積和神經(jīng)根管的容積，進(jìn)而達(dá)到間接減壓的目的［20］。本組研究結(jié)果顯示，OLIF手術(shù)因需后路經(jīng)皮椎弓根釘棒輔助固定，切口長度及手術(shù)時(shí)間均大于Mis?TLIF組，但OLIF組術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著低于Mis?TLIF組；盡管術(shù)后6個(gè)月兩組患者的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但OLIF組術(shù)后1周、3個(gè)月的VAS評(píng)分及術(shù)后3、6個(gè)月的ODI評(píng)分較Mis?TLIF組明顯下降，進(jìn)一步驗(yàn)證了OLIF手術(shù)具有損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。兩組患者末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明兩種手術(shù)方式減壓效果一致。

為保證良好的手術(shù)效果，避免大血管和節(jié)段血管損傷、輸尿管損傷、腰叢神經(jīng)損傷、交感神經(jīng)損傷及腹腔臟器損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［13］，OLIF手術(shù)應(yīng)用操作應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）術(shù)者術(shù)前需要注意左側(cè)腰大肌的大小、腰大肌與腰方肌的位置關(guān)系及腰大肌與大血管的間距，通過影像學(xué)檢查來分析血管走行、動(dòng)脈分叉及靜脈匯合層面，在不確定的情況下，必要時(shí)行CT血管造影檢查；（2）因椎間隙處理主要在腰大肌前緣進(jìn)行，術(shù)中過度牽拉可造成腰大肌和腰叢神經(jīng)缺血損傷，因此需適當(dāng)屈膝屈髖位擺放體位，減少術(shù)中對(duì)腰大肌的牽拉；（3）患者體位架固定時(shí)，應(yīng)保持目標(biāo)椎間隙垂直于地面，方便術(shù)者在術(shù)中參照與地面的位置關(guān)系完成相關(guān)操作，進(jìn)而避免術(shù)中上下終板損傷，同時(shí)還可避免處理對(duì)側(cè)纖維環(huán)時(shí)進(jìn)入椎體對(duì)側(cè)的Ⅳ區(qū)，干擾出行神經(jīng)根。另外需要注意的是，對(duì)于OLIF手術(shù)，后方經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定性強(qiáng)，有效減少手術(shù)節(jié)段屈伸側(cè)彎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和避免融合器沉降等并發(fā)癥的發(fā)生［21］，缺點(diǎn)是OLIF組在術(shù)中需將患者從側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位，增加了手術(shù)及麻醉時(shí)間。

綜上所述，對(duì)退變性腰椎管狹窄癥患者采用OLIF手術(shù)治療，不僅能獲得與Mis?TLIF手術(shù)相似的減壓效果，且具有更加微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。