肖紹堅(jiān)治療胃脘痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

陳凱麗，王志汕，陳則鋼，肖紹堅(jiān)

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350122）

0 引言

胃脘痛指的是疼痛部位發(fā)生在心下胃脘處的疾病，即人們?nèi)粘Ｋf(shuō)的“胃痛”。其發(fā)病原因繁雜不一，與日常飲食、情緒管理、外邪感傷、久病虛損等密切相關(guān)，吾師肖紹堅(jiān)臨床診療胃脘痛三十余年，經(jīng)驗(yàn)頗豐，今有幸隨診左右，略有心得，現(xiàn)歸納其經(jīng)驗(yàn)為五點(diǎn)，即：肝木犯土、疏木調(diào)土；食飲傷胃、強(qiáng)脾厚胃；炎癥藥損、解毒護(hù)胃；痰濕困阻、健脾助運(yùn)；久病必虛、補(bǔ)益固本，且通過(guò)總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，得“疏木調(diào)土湯”一方，通過(guò)“疏肝木”“調(diào)脾土”達(dá)到肝脾和、氣血活的效果，氣血活則榮衛(wèi)通，進(jìn)而通其所不通，榮其所不榮，則疼痛自消弭無(wú)形?，F(xiàn)將吾師治療胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)分述如下，并附驗(yàn)案一則。

1 肝木犯土、疏木調(diào)土

脾胃為“后天之本”，是水谷腐熟和運(yùn)化的不二場(chǎng)所，其功能運(yùn)行正常與否受到諸多方面的影響，肝胃不和便是其一，《沈氏尊生書(shū)·胃痛》言：“胃痛，……唯肝氣相乘為尤甚，……且正克也?！保螝鉁兆?，必然克犯脾土，一者使脾的運(yùn)化布散不及，二者使胃的納谷傳腑失衡。氣不通運(yùn)不及，則痛自生。沈金鰲明確指出肝氣犯胃可致使胃脘痛的發(fā)生，肝郁氣滯證又是本病最常見(jiàn)的證型，現(xiàn)代研究表明，肝郁證之人免疫功能有所降低，不合理的情緒會(huì)影響機(jī)體免疫功能的正常發(fā)揮，進(jìn)一步損傷胃黏膜壁細(xì)胞[1-2]。

吾師正是認(rèn)識(shí)到肝木克土對(duì)胃脘痛的重要影響，所制經(jīng)驗(yàn)方“疏木調(diào)土湯”以“理氣和胃”為治療原則，具有“疏理氣機(jī)、調(diào)和脾胃”的功效，方中柴胡具有辛味，走行于肝膽經(jīng)，具有暢達(dá)木氣的作用，芍藥偏于酸、苦味，入于肝脾兩經(jīng)，可柔肝陰、養(yǎng)肝血，善斂陰液、止疼痛，此二藥同用，散收相合，使得氣機(jī)暢達(dá)的同時(shí)，不致陰血耗散太過(guò)，共達(dá)氣暢痛止的效用；“不通則痛”，紫蘇梗、延胡索、枳殼具有行氣寬中的作用，增強(qiáng)全方理氣的功效，氣行暢則痛自止；胃氣貴在和降，肝氣橫逆犯胃，胃氣易隨之上逆，吾師以旋覆花、厚樸等通降胃氣，解其橫逆之苦。

2 食飲傷胃、強(qiáng)脾厚胃

辛辣炙熱、冰飲冷食等亦是導(dǎo)致胃脘痛至關(guān)重要的因素之一，《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》素有：“致病之由，……喜好辛酸，……復(fù)餐寒涼生冷，……故胃脘疼痛”的論述，大量研究證明，慢性胃炎的發(fā)病率高達(dá)50%，其產(chǎn)生與生活節(jié)奏快，工作壓力大及飲食不規(guī)律密切相關(guān)[3-4]。

面對(duì)饑飽不節(jié)造成的胃脘疼痛，吾師常以山楂、雞內(nèi)金、炒麥芽、神曲等消食化滯，泄其痞悶，解胃中所傷；若脘脹明顯，則加厚樸除脹消滿，當(dāng)代藥理學(xué)研究表明：厚樸能夠改善胃腸的運(yùn)動(dòng)，減短食物下行至腸道的時(shí)間[5]；若寒食傷胃重，則加吳茱萸、陳皮等增強(qiáng)散寒效力；濕熱中阻明顯，可予藿香、茵陳、薏苡仁等清熱祛濕、理暢中焦；并少伍白術(shù)強(qiáng)健脾胃，胃氣厚則多食不易傷。

3 炎癥藥損、解毒護(hù)胃

胃炎是發(fā)生胃脘痛的常見(jiàn)原因，研究表明，導(dǎo)致胃炎發(fā)生的因素中，幽門(mén)螺旋桿菌獨(dú)占一席之地[6]，抗血小板藥物能夠減緩心血管疾病的加重進(jìn)程，NSAIDs具有良好的治療風(fēng)濕病的作用，但此二者加重胃腸道黏膜的糜爛、延遲潰瘍愈合的影響同樣不容小覷[7-8]。

對(duì)此，吾師擅以蒲公英、地榆、黃芩、黃連等清熱解毒、消炎止痛，黃連可通過(guò)減少胃酸分泌，從而降低對(duì)胃黏膜的刺激[9]。蒲公英可減輕（HP）有關(guān)胃炎的炎性反應(yīng)，從而保護(hù)胃黏膜[10]。并佐入半夏與黃芩相配，取瀉心湯中苦辛并進(jìn)，調(diào)理中焦之意，半夏能夠保護(hù)胃黏膜，縮短其恢復(fù)時(shí)間[11]。黏膜糜爛、潰瘍?？砂殡S出血，處方中加入地榆可止血療瘡，加快創(chuàng)面的愈合。

4 痰濕困阻、健脾助運(yùn)

脾胃與濕邪皆屬土，二者類同互召，脾胃受外來(lái)濕邪侵襲，運(yùn)化中阻，化飲不及，則痰與濕聚相而生。痰、濕乃脾運(yùn)不及所生的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是影響脾胃功能運(yùn)作的罪魁禍?zhǔn)?，此二者皆屬陰邪，易耗傷脾胃?yáng)氣，使得中陽(yáng)益虛，胃腑的納食與腐熟谷物的機(jī)能受到抑制；且濕性粘滯，阻礙氣的運(yùn)行，脾氣不得暢通，津液于周身布散有礙。

吾師常用茯苓健脾助運(yùn)，自源頭了卻痰濁邪患，還可免除肝木偏盛趁犯中土之嫌，研究證實(shí)，茯苓含有提高免疫機(jī)能的有效成分，具有抗炎效果，并對(duì)胃腸道形成保護(hù)屏障[12-13]。石菖蒲“治九種胃氣，止疼痛”，具有辟穢化濁利清陽(yáng)，化濕醒脾的功效；陳皮、厚樸燥濕消痰，下氣除滿，防止痰濕之邪壅滯氣機(jī)的升降，痰濕得化則脾運(yùn)可及，胃腑所納的飲食水谷得以及時(shí)消導(dǎo)，腑氣通則痛自除。

5 久病必虛、補(bǔ)益固本

“邪之所湊，其氣必虛?！笔軞鉁?、痰阻、飲食、藥物等致病因素所困，脾胃之氣日漸虛損。脾胃陽(yáng)虛，寒自內(nèi)生，寒邪內(nèi)外相合，寒性凝滯不得陽(yáng)氣溫運(yùn)，此類胃痛多痛而不劇，且喜溫食好揉按。陰陽(yáng)互根互用，陽(yáng)虛日久必累及陰，胃陰虧虛，津液不足，上失于濡，下無(wú)以溉，則胃脘灼痛，且咽燥便干。

吾師認(rèn)為，脾胃虛寒以正虛為本，法當(dāng)溫中健脾，常以黃芪益氣補(bǔ)中，桂枝辛溫散寒配伍白芍柔緩止痛，芍藥通過(guò)減少PGE2的生成和釋放，進(jìn)而減輕疼痛的程度[14]。寒重痛劇者則以干姜、蜀椒增強(qiáng)驅(qū)寒之力，獲取止痛之效。陰虧津液不足，臟腑失濡，治療應(yīng)滋養(yǎng)胃陰以生津液，沙參、麥冬入肺胃二經(jīng)，功能滋養(yǎng)肺胃之陰，有效緩解咽干便結(jié)之苦，若灼痛伴見(jiàn)泛酸嘈滿，則配用黃連、吳茱萸清熱降逆，解氣逆上犯之虞，再入少許善收澀制酸的海螵蛸，用以改善潰瘍、胃酸超量的臨床癥狀收效甚佳，且不良反應(yīng)少[15]。

6 醫(yī)案舉隅

陳先生，男，53歲，2021年4月10日初診，訴近1年來(lái)上腹部近心窩處隱隱作疼反復(fù)發(fā)作，大約2～3次/周，疼痛程度較輕。進(jìn)食溫?zé)崾澄?、飲用溫水或適度按壓，疼痛可緩解；心情低落或躁怒時(shí)疼痛程度更甚，疼痛發(fā)生的頻率增加。喜歡進(jìn)食甜味食物，但日?？刂粕锌桑剿爻科饡r(shí)口干、口苦明顯，未見(jiàn)打嗝、反酸、噯氣等伴隨癥狀，口淡乏味，飲食減少，睡眠不見(jiàn)明顯受累，二便調(diào)，舌淡苔薄脈細(xì)。2021年4月5日胃鏡檢查顯示：慢性萎縮性胃炎，膽汁反流；HP（+）。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎，膽汁反流。中醫(yī)診斷：胃脘痛，肝胃不和、脾胃虧虛證。予疏木調(diào)土湯加減。具體用藥如下：北柴胡10g，白芍10g，炒枳殼10g，甘草5g，姜半夏10g，黃芩10g，姜厚樸10g，醋延胡索15g，醋香附10g，蒲公英25g，陳皮10g，全瓜蔞20g，炒麥芽30g，7劑，水煎煮，日服一劑。二診，訴疼痛發(fā)生頻率較前減少，仍呈隱隱作痛之感，晨起仍有口干，口苦改善，納食可。上方麥芽減至20g，加葛根12g，再服14劑。三診，胃脘疼痛不顯，余癥皆消。前方去醋延胡索、麥芽、全瓜蔞，加茯苓15g，服5劑后未再?gòu)?fù)診。

按語(yǔ)：該患者系幽門(mén)螺旋桿菌感染，胃黏膜受到一定程度破壞，加之受肝木所乘，病程日久，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)一步加重脾胃虧虛，邪實(shí)與正虛錯(cuò)雜，治療上需得補(bǔ)正與泄實(shí)并舉，以“疏木調(diào)土湯”平肝木、和脾胃。HP感染是導(dǎo)致胃黏膜損傷的主要原因，故與蒲公英減輕炎癥因子的破壞、保護(hù)胃黏膜；枳殼可通過(guò)改善平滑肌的痙攣狀態(tài)，以減輕由輕度炎癥造成的腹部脹痛[16]。吾師認(rèn)為口苦乃膽汁隨肝氣反流所致，柴胡、醋延胡索、厚樸等藥能有效疏理肝氣，減少膽汁反流，緩解口苦；另外，醋延胡索具有良好的鎮(zhèn)痛作用，柴胡可以抑制炎性因子的表達(dá)水平，減少炎癥的發(fā)生[17]，厚樸功能下腑氣、消脹滿，柴胡與之同用，升降皆備，減輕胃脘痞脹之困；除此之外，脾“喜燥惡濕”，厚樸具備燥濕消痰的功效，防止痰濕之邪壅滯氣機(jī)的升降；脾胃虧虛則痰飲水濕之邪易乘虛內(nèi)侵，入少許陳皮、全瓜蔞可健脾消痰，杜絕生痰之虞；脾虛津液失布，口唇失潤(rùn)，葛根甘涼，能升脾胃清陽(yáng)，具有生津止渴的功效。

胃脘痛是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)癥狀，飲食減少、脘腹脹悶、打嗝、噯氣、反酸等是其常見(jiàn)伴發(fā)癥狀，另外胃脘痛會(huì)對(duì)睡眠造成一定影響，“胃不和則臥不安”之言自古既有[18]，由此可見(jiàn)，看似簡(jiǎn)單的胃疼一癥，對(duì)生活的影響甚大，故而，緩解病患胃脘疼痛之苦是勢(shì)在必行之舉。吾師運(yùn)用“疏木調(diào)土湯”治療胃脘痛重在調(diào)節(jié)肝木與中土，脾胃和、氣機(jī)暢則血運(yùn)通達(dá)，氣血和順則疼痛自除。吾師同樣注重日常生活的“攝生養(yǎng)慎”，指導(dǎo)患者規(guī)律地勞作和飲食，減少辛辣刺激食物的攝取，常揉按中脘、氣海、足三里、三陰交等保健穴，增強(qiáng)自身抵御外邪的機(jī)能。

7 總結(jié)

吾師認(rèn)為“不通則通”與“不榮則痛”是胃脘疼痛的病機(jī)之總屬，二者既獨(dú)立致病，又交錯(cuò)互通，治療當(dāng)注重調(diào)暢氣機(jī)與榮養(yǎng)血脈。氣運(yùn)調(diào)暢與否宰于肝，肝郁喜犯脾土，治在疏木調(diào)土；飲食失節(jié)所致者，療以健運(yùn)脾胃，旨在復(fù)其納運(yùn)之功；滯濁邪痰困阻脾胃，療以運(yùn)濕化濁；脾胃之氣虛，榮養(yǎng)之功薄，正本補(bǔ)中是其治；炎癥因子等邪毒作用致使胃黏膜損傷者，權(quán)從清熱解毒、護(hù)胃止痛之屬?？傊?，“通其不通”“榮其不榮”則疼痛自除也。