中醫(yī)藥治療代謝相關(guān)脂肪性肝病思路與方法

陳雅娟，熊紅萍，范丁方，黃琴，蔡舒婷

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院，福建 福州 350007；3.福建醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350007）

0 引言

代謝相關(guān)脂肪性肝病(Metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)原名為非酒精性脂肪性肝病( Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，在2020年4月被國(guó)際脂肪肝專家小組[1]正式提出，其全球患病率高達(dá)25%[2]，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到33%[3]。近10余年研究表明[4]，MAFLD不僅引起肝臟損傷，也可累及多種肝外系統(tǒng)，形成多系統(tǒng)并發(fā)癥。心血管疾病是其首要死亡原因，其次為肝外惡性腫瘤，最后才是肝相關(guān)死亡[5]。該病嚴(yán)重危害患者健康，增加醫(yī)療成本，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，代謝相關(guān)脂肪性肝病防治尤為重要。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要圍繞調(diào)脂、保肝、飲食、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、健康宣教、移植手術(shù)等方法進(jìn)行干預(yù)，但仍尚無特效藥獲批。而中醫(yī)藥在MAFLD治療上具有整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)、多途徑、個(gè)體化等優(yōu)勢(shì)，可以一定程度上促進(jìn)MAFLD逆轉(zhuǎn)。故筆者針對(duì)MAFLD的中醫(yī)診療思路與方法進(jìn)行歸納、總結(jié)。

1 中醫(yī)對(duì)代謝相關(guān)脂肪性肝病的認(rèn)識(shí)

MAFLD在中醫(yī)學(xué)中無明確記載，既往多將NAFLD歸屬于中醫(yī)學(xué)“肝癖”“癥瘕”“脅痛”“肥氣”“肝癉”等范疇[6-7]。隨著研究的深入，許多醫(yī)家對(duì)MAFLD的中醫(yī)命名進(jìn)行補(bǔ)充。仝小林教授[8]指出中醫(yī)綜合防治代謝相關(guān)脂肪性肝病應(yīng)從“脾癉”著手，郭姣教授[9]基于糖脂代謝將其歸屬于“癉濁”范疇，張聲生教授[10]結(jié)合古籍研究，提出將“肝癉”擴(kuò)充為代謝相關(guān)性疾病范疇。MAFLD的病機(jī)主要?dú)w納肝氣失疏、脾失運(yùn)化、痰瘀互結(jié)、脾腎兩虛，其病位多在肝、脾、腎[11]。目前，MAFLD尚無統(tǒng)一中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。

2 中醫(yī)診療策略

2.1 基于分消走泄論治

“分消走泄”思想始見于《素問·至真要大論》：“濕淫于內(nèi)，……，以淡泄之”。清代名家葉天士在其《溫?zé)嵴摗分小霸僬摎獠∮胁粋餮郑蛉鐪啬憸咝埂?，正式提出“分消走泄”理論。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上深入探究，抓住濕熱邪氣致病特點(diǎn)，將分消走泄法運(yùn)用于MAFLD。季能博等[12]運(yùn)用分消走泄法：在上則宣發(fā)肺氣以通調(diào)水道，在中則健脾運(yùn)濕或燥濕化痰，在下則淡滲利濕。孫曉紅等[13]采用四合湯（三仁湯+澤瀉湯+茵陳蒿湯+柴胡舒肝散）治療本病，指出四合湯不僅可以改善患者乏力、腹?jié)M、倦怠嗜臥、便溏癥狀，還可以改善患者肝功能指標(biāo)。相關(guān)研究表明，苓桂術(shù)甘湯能夠增加肝糖原分解、減少合成從而改善MAFLD脂肪變性[14]。茵陳蒿湯能夠有效降低膽固醇含量，同時(shí)可以明顯降低動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，改善脂肪沉積[15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[16-19]，在MAFLD伴隨肥胖、高血壓、肝硬化腹水、2型糖尿病等疾病中運(yùn)用分消走泄法治療，臨床效果良好。

2.2 基于濁毒致病論治

中醫(yī)認(rèn)為MAFLD的致病因素包括：氣、血、痰、瘀、毒，國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授[20]將其總結(jié)為“濁毒”概念，指出“濁毒”不但是損害人體氣血陰陽及臟腑經(jīng)絡(luò)的致病因素，也是積聚于人體內(nèi)的病理產(chǎn)物。濁毒是導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失司的主要原因之一。黨中勤教授基于“濁毒理論”，提出肝脂康方（陳皮、白術(shù)、茯苓、金錢草、澤瀉等）治療MAFLD[21]，研究表明發(fā)現(xiàn)肝脂康方能夠調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善肝臟組織病理形態(tài)、改善肝功能[22]。王彬等[23]認(rèn)為本病呈漸進(jìn)式動(dòng)態(tài)發(fā)展，應(yīng)基于辨證論治前提，進(jìn)行分期論治，指出早期為血濁內(nèi)蘊(yùn)，應(yīng)健脾化濁為首；中期為毒損肝絡(luò)，應(yīng)清熱解毒為主；后期為毒瘀互結(jié)，應(yīng)活血散瘀為重。蘇趙威等[24-26]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)活血祛瘀類經(jīng)方可以改善血脂代謝，減少肝細(xì)胞損傷。

2.3 基于氣機(jī)升降論治

氣機(jī)升降理論溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“非升降，則無以生、長(zhǎng)……藏”。李東垣強(qiáng)調(diào)治病從脾胃論治，指出氣機(jī)升降平衡體內(nèi)水谷精氣方可正常運(yùn)行[27]。《四圣心源》提出：“脾升則肝腎亦升，……，故火金不滯[28]”?！堆C論》有言“食氣入胃，……全賴肝木之氣疏泄……水谷乃化”，指出體內(nèi)臟腑氣機(jī)升降與氣血津液之間的密切關(guān)系。肝疏泄正常，則助于脾胃運(yùn)化，兩者升降有序則氣機(jī)往復(fù)有循。反之，當(dāng)脾胃運(yùn)化失司，肝木條達(dá)受制，則氣機(jī)升降失常，氣血津液運(yùn)行受阻。趙琦教授[29]基于“氣機(jī)升降”理論提出治療MAFLD應(yīng)當(dāng)整體把握，以調(diào)理氣機(jī)為主，兼顧化痰除濕、降濁祛瘀，運(yùn)用祛脂愈肝湯合升降散加減治療本病，臨床療效顯著。成揚(yáng)教授[30]認(rèn)為本病是由于情志失疏，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，痰濁、血瘀蘊(yùn)結(jié)于肝而成。臨床常運(yùn)用升降散合小柴胡湯治療，指出其在保肝降酶、調(diào)脂等方面效果明顯，能夠有效改善MAFLD臨床癥狀。余江毅[31]認(rèn)為清濁相干是MAFLD的核心病機(jī)，提出升清降濁，運(yùn)轉(zhuǎn)中焦，運(yùn)用清濁方加減治療，常有良效。

2.4 基于肝與大腸相通論治

明代《醫(yī)學(xué)入門》有言：“……，肝與大腸相通”。肝具有疏泄功能，能夠調(diào)節(jié)氣機(jī)，使清陽升而運(yùn)脾，使?jié)彡幗刀甘芗{腐熟與大腸傳導(dǎo)之功。符思教授[32]認(rèn)為MAFLD是痰瘀郁結(jié)于肝，肝失條達(dá)，濁陰不降，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失常，魄門開闔失司。提出化濁祛瘀方治療本病應(yīng)抓主癥、分階段治療，在治療過程中始終注意肝與大腸同調(diào)，臨床療效頗豐。在診療思路上，中醫(yī)學(xué)的“肝與腸相通”理論與現(xiàn)代研究“肝-腸軸”理論相互印證。研究顯示，病菌及其代謝產(chǎn)物能夠?qū)е履c道內(nèi)皮屏障功能失調(diào)，促使細(xì)菌移位，引起腸道和肝臟炎癥[33]。孫建光[34]指出，健脾化濁飲（炒薏苡、澤瀉、麩炒蒼術(shù)、云茯苓、決明子、麩炒白術(shù)、陳皮、荷葉等）能夠減輕MAFLD患者胰島素抵抗。楊洪超等[35]通過動(dòng)物研究，發(fā)現(xiàn)健脾化濁飲不僅可以明顯減輕MAFLD 大鼠肝臟脂肪變性及炎癥反應(yīng)，還可以調(diào)節(jié)腸肝軸體系，且腸道細(xì)菌可能是其關(guān)鍵因子。

2.5 基于態(tài)靶辨治

仝小林教授[36]認(rèn)為指出本病是以中滿內(nèi)熱為核心病機(jī)，其病位主要是在肝和脾，認(rèn)為中醫(yī)治療代謝綜合征可從“脾癉”角度入手，而MAFLD的綜合防治也包括其中。仝小林教授用“郁、熱、虛、損”高度概括了“脾癉”的全部發(fā)展過程，提出“郁壅”、“濕熱”、“瘀虛”三種復(fù)合態(tài)[37]。臨床上審證求因，以行氣開郁、消膏化濁為原則，重視早期治絡(luò)，未病先防、截?cái)嗖〕?；辨虛?shí)，識(shí)病期。通過收集患者四診信息，評(píng)估患者偏態(tài)情況，基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論運(yùn)用靶方整體調(diào)態(tài)；同時(shí)借助現(xiàn)代診療技術(shù)及藥理研究成果，使用病靶、癥靶、標(biāo)靶中藥，改善肝臟相關(guān)指標(biāo)、臨床癥狀，大大提高了治療的精準(zhǔn)性。

2.6 基于治未病理念調(diào)護(hù)

中醫(yī)治療MAFLD時(shí)除了口服治療外，還擅長(zhǎng)運(yùn)用治未病思維調(diào)理該類疾病。研究表明太極拳、八段錦、站樁等中醫(yī)傳統(tǒng)功法[38]，可以改善肝臟功能，調(diào)節(jié)糖脂代謝[39]。施衛(wèi)兵教授[40]認(rèn)為本病預(yù)防重于治療，運(yùn)用“中醫(yī)截?cái)喾ā碧岢鲞\(yùn)動(dòng)聯(lián)合健脾助運(yùn)飲食處方治療本病。陳凈殊[41]基于呂仁和及陳漢玉老師“十八段錦”及“羅漢功”改良傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)該運(yùn)動(dòng)處方對(duì)改善中心肥胖型MAFLD患者的血糖、血脂、胰島素抵抗等方面頗有良效。此外，穴位埋線、穴位貼敷、腹部推拿、針刺運(yùn)動(dòng)療法可以綜合改善患者癥狀，起到抑制食欲、減脂效果[42]。孟勝喜等[43]通過針刺足三里、腎俞、豐隆、太溪等穴位治療MAFLD患者，研究結(jié)果顯示，針刺運(yùn)動(dòng)能夠有效改善此類患者的肝功能、血脂指標(biāo)以及肝臟影像學(xué)表現(xiàn)，臨床效果顯著。董宏強(qiáng)等[44]采用自制中藥降脂膏進(jìn)行貼敷神闕，結(jié)果顯示其總體有效率高達(dá)94.4%。黃晶晶等[45]治療MAFLD時(shí)注重辨別中醫(yī)體質(zhì)，根據(jù)體質(zhì)予以藥食同源的個(gè)體化飲食方案。此外，中醫(yī)還強(qiáng)調(diào)順應(yīng)四時(shí)調(diào)整生活作息、食飲有度、勞逸結(jié)合。

3 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)藥治療MAFLD以整體觀念為原則，通過中藥口服、針刺運(yùn)動(dòng)、飲食指導(dǎo)、氣功康復(fù)等方式，減少體重、減輕胰島素抵抗，將疾病關(guān)口前移。中醫(yī)除了治療肝臟本身，還可以調(diào)節(jié)肝外疾病。由于MAFLD起病隱匿，早期常“無癥可辨”，給臨床帶來一定難度。隨著中藥藥理研究不斷深入，除了辨證施治，中醫(yī)藥具備多靶點(diǎn)特色，運(yùn)用中藥靶向進(jìn)行精準(zhǔn)治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然對(duì)于MAFLD的藥物治療應(yīng)答不佳，但可以借助其現(xiàn)代影像學(xué)檢查、肝纖維化指數(shù)模型等早期識(shí)別，對(duì)于基因遺傳、腸道菌群異常、絕經(jīng)女性等人群引起重視，早期干預(yù)。因此，對(duì)于MAFLD的治療中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以相互借鑒，不斷發(fā)展，指導(dǎo)臨床。