胡繼功名中醫(yī)傷科經(jīng)驗薈萃

李文君，胡繼功，張浩

（安徽省六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237006）

0 引言

胡繼功教授，安徽六安人，主任中醫(yī)師、碩士生導師、安徽省名中醫(yī)、皖西名醫(yī)、安徽省名中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承指導老師、省級重點骨傷專科科室負責人。并出任中國中醫(yī)藥研究促進會骨傷科分會骨壞死專委會常委、安徽省骨傷專業(yè)委員會副主任委員、安徽省骨傷專業(yè)質控委員會副主任委員、六安市創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員、六安市骨傷專業(yè)委員會名譽主任委員。胡繼功主任1989年畢業(yè)于安徽中醫(yī)學院中醫(yī)臨床專業(yè)，畢業(yè)后分配至六安市中醫(yī)院工作至今，歷三十余載。胡繼功教授治學嚴謹，醫(yī)療技術高超。在臨床診療過程中衷中參西、博采眾長，擅長中西醫(yī)相結合方法治療骨傷科常見多發(fā)病及疑難雜病。在中醫(yī)分期辯證治療三期骨折、手法復位四肢骨折及脫位，尤其在復雜性創(chuàng)傷、脊柱及關節(jié)疾病方面造詣頗深。

胡繼功主任在三十余年的骨傷科醫(yī)教研過程中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，療效顯著，在國家級學術期刊發(fā)表論文多篇，期間多次獲得省市各級榮譽，是安徽省名中醫(yī)，皖西名醫(yī)。從醫(yī)三十余年，胡教授主張學以致用，理論聯(lián)系實際，堅持醫(yī)、教、研相結合。近年來筆者跟師左右，一邊臨證實踐，一邊深入研究老師的論文論著，依托名醫(yī)傳承及工作室建設項目，將典型病案進行收集整理，對胡師診療思路、獨特臨證經(jīng)驗整理分析，總結了如下的學術經(jīng)驗，以饗同道。

1 注重審證求因，重視中醫(yī)辨治能力

中醫(yī)歷來重視“整體觀念”與“天人合一”的理念。中醫(yī)認為人體是一個有機整體，由氣血、津液、筋骨、經(jīng)絡等構成。人體遭受輕微外傷后可以導致局部病損，嚴重損傷會使經(jīng)絡、氣血、臟腑功能紊亂，進而形成內(nèi)傷，引起全身反應。《靈樞·本神》曰:“肝藏血”?！端貑枴の迮K生成》曰:“…肝合筋，其榮爪也…?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》說:“…罷極之本…其華在爪，其充在筋…以生血氣?！薄端貑枴ゐ粽摗?“…肝主身之筋膜…腎主身之骨髓…?！薄端貑枴っ}要精微論》又曰:“…髓之府，不能久立…行則振掉，骨將憊矣?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗贰澳I主骨生髓，髓充則能健骨”。腎藏精，精生髓，腎精滋養(yǎng)骨骼，使其強勁堅固。腎精虛少，骨髓空虛，骨失所養(yǎng)痿弱，易于骨折。肝血不足，筋失所養(yǎng)，可導致肢體麻木、屈伸不利，手足震顫，肝血充分滋養(yǎng)，筋才能強健有力。骨傷科疾病與肝、腎密切相關。氣、血是構成人體的基本物質，是五臟六腑、經(jīng)絡進行正常生命活動的基礎。五臟六臟、皮肉筋骨均有賴于氣血的濡養(yǎng)、灌溉。臨床上多采用調氣調血或氣血兼治來辨治骨傷科疾病。胡師治療傷科疾病主張“理筋為先”、“筋柔骨正”。骨折后期，隨著腫脹減輕，應注重早期肢體功能康復鍛煉，配合理筋手法輔助，促進氣血調和及傷肢關節(jié)功能恢復。胡師認為治療骨傷疾病需要投入更多精力促進患者功能恢復。臨床上倡導理論聯(lián)系實踐，實踐驗證理論，采用中醫(yī)思辨方法，提高骨傷科臨床中分析問題，解決問題的能力。

2 遵循骨折三期辯證，強調腎虛血瘀

我們依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]、《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]、《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[3]，對臨床文獻資料整理后進一步完善。辨證以三期辨證為主[4]，結合患者年齡、個體差異等因素，綜合辯證。早期，傷后1-2周，筋、骨、肌、肉損傷，氣血受損，惡血留滯，停留局部，壅于脈道，瘀血不去則新血不生，經(jīng)絡受阻，氣滯血瘀則傷處腫痛，主要證型為血瘀氣滯、瘀血內(nèi)阻，主要病理表現(xiàn)為瘀血，治法為活血化瘀行氣止痛。常用方劑有桃仁承氣湯、大承氣湯、桃紅四物湯等。骨折中期指傷后3-4周，肢體腫脹趨于消退，骨折疼痛較早期改善，原始骨痂已初步形成，主要證型為營衛(wèi)不和、筋骨未續(xù)，治法當以調和為主，常用方劑續(xù)骨活血湯、舒筋活血湯等。后期為受傷4周后，骨折斷端初步穩(wěn)定，但瘀腫雖去，筋骨未堅，為促進骨折部骨痂生成改建，故后期宜采用“補”法，常用方劑有四君子湯、八珍湯等。在骨折治療過程中早期消腫止痛，中期可促進筋脈生長修復，促進骨痂生長，后期滑利關節(jié)，松解筋脈和關節(jié)囊，促進關節(jié)功能的恢復。胡師三期辨治骨折取得良好療效。

胡師倡導臨癥應當詳求脈理，細審虛實，因癥施治。攻、和、補三期分治不可盲目、機械使用，要根據(jù)病人具體情況靈活施治?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分赋觥澳I生骨髓”、“在體合骨”，《靈樞·本神》認為“腎藏精”，《素問·四時刺逆從論》說”腎主身之骨髓”。五臟六腑之精藏于腎，腎中精氣促進人體生長發(fā)育，骨的生長發(fā)育有賴骨髓充盈和骨髓的充養(yǎng)。腎氣旺盛則骨骼堅強，腎氣精氣不足，骨髓空虛則骨萎不堅，易于骨折。由此，補益肝腎，充分發(fā)揮精生骨髓的作用，可促進骨續(xù)筋連，促進筋骨恢復。更有明清醫(yī)家指出 “…肢體損于外，氣血傷于內(nèi)…臟腑由之不和…”、 “血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接”。外傷后筋骨組織受損，氣血內(nèi)傷運行不暢，臟腑經(jīng)絡阻滯不通，氣血不和，影響骨折愈合。所以，采用活血化瘀、疏通經(jīng)脈方藥改善局部血液循環(huán)，可促進骨折局部血痂形成，加快骨折愈合。胡師在臨床中根據(jù)“瘀去、新生、骨合”的骨折愈合特點，緊扣“腎虛”“淤滯”兩大病機關鍵所在，確立補腎活血通脈的治療原則，自擬傷科A[5-6]治療骨折早期氣滯血瘀和腎虛血瘀的骨折，療效皆滿意。該方由當歸、骨碎補、延胡索、山藥、續(xù)斷、熟地等藥物組成，方中山藥、熟地、杜仲補腎益精、強筋健，乳香、紅花活血化瘀止痛，骨碎補、延胡索接骨續(xù)筋定痛，全方共奏調氣血、益肝腎、壯筋骨之效，在臨證中療效滿意。

骨折后患者臥床，進食及活動量少，胃腸蠕動減慢，術后因切口疼痛、麻醉等原因導致交感神經(jīng)興奮，胃腸蠕動功能下降，從而誘發(fā)便秘。中醫(yī)認為胃主受納，腸主傳導，大腸“以通為用，以降為順”，氣機順調，則糟粕得時而下。骨折傷及筋骨脈絡，脈絡受損，血離筋脈，留而成瘀，血瘀則氣滯，氣滯則六腑傳化失司，大腸傳導失司即引起大便秘結。骨折術后失血多，津液亡失，不能下潤大腸，腸道失潤，術后氣滯血瘀，瘀而化熱，耗傷陰津，津液不足，腸道枯燥，大便干結難下。胡師選用具有理氣通腑小承氣湯合四物湯[7]治療胸腰段脊柱骨折后腹脹便秘效果顯著，臨床上選用潤燥、化瘀法治療骨折后便秘往往取得良好療效。

大型骨科手術后，尤其是髖部骨折后，深靜脈血栓形成的風險相對較高。特別是老年患者，更易發(fā)生伴有或不伴有臨床癥狀的深靜脈血栓形成及肺栓塞[4]。中醫(yī)學認為深靜脈血栓其主要病理表現(xiàn)為瘀，其病機可概括為氣虛血瘀，治療可概括為益氣養(yǎng)血、活血通脈。胡師臨床補陽還五湯化裁防治深靜脈血栓效果顯著。

3 骨折早期從肝論治，后期從脾論治

骨傷初期從肝論治的理論在于肝性屬木，主疏泄，主調情志，肝以沖和條達為順，性喜條達惡抑郁。傷科疾患多是外力驟然打擊，意外傷害，使患者情志受挫，抑郁憂思，郁傷肝氣，氣阻絡痹，氣血經(jīng)絡不通致疼痛。筋骨損傷后氣血虧虛，血不養(yǎng)肝，肝陰不足，脈絡失養(yǎng)，使肝失所藏，筋脈失養(yǎng)，發(fā)生運動障礙。加之情志不舒，郁而氣滯，氣郁日久，血行不暢，瘀血漸生，不通則痛。胡師以“疏肝理氣止痛湯”[8]為基本方，其中柴胡、當歸、川芎、青皮各10g，雞血藤、白芍各30g，獲神、夜交藤各15g，又根據(jù)氣虛、血瘀、血瘀的不同，分別加以黨參、黃芪，桃仁、澤蘭、阿膠、熟地等藥物。諸藥合用，共奏調肝解郁之功，使氣機調暢，則血與津液的運行暢達周身，對緩解肢體腫脹疼痛，促進功能恢復，縮短病程，臨床有顯著療效。

傷后期腫脹大多源于長期肢體制動或發(fā)于久病臥床之后，脾氣受損，脾氣虧虛、運化失司，進而影響腎的蒸騰氣化及肺的通調水道之功，導致水濕留滯經(jīng)絡，進一步加重肢體腫脹。脾氣旺，則水濕運化正功能常，水氣各循其道。脾主四肢，久臥傷脾，脾失健運，運化水液功能減退，可出現(xiàn)脘腹脹滿，四肢不溫，故而腫脹。脾主運化，吸收、轉輸水液，上輸心肺。肺主宣降，將脾轉輸?shù)慕蛞荷舷聝?nèi)外布散全身。肺脾兩臟互相配合，維持水液代謝平衡，脾氣健運是肺通調水道功能正常發(fā)揮的前提和基礎。腎主骨生髓又主水，《內(nèi)經(jīng)》曰“…腎者…受五臟六腑之精而藏之”。腎所藏之精包括先天之精和后天之精，脾為后天之本，脾胃可運化水人谷精微化生氣血以充養(yǎng)腎精。腎主水液，脾主運化水液，脾腎相互配合，共同調節(jié)水液代謝?！秲?nèi)經(jīng)》謂“…脾氣散精，上歸于肺，下輸膀胱…”。骨傷后期從脾論治，可促進肢體腫脹消退，縮短肢體腫脹時間。胡師臨癥使用黨參15g，淡附子10g，茯苓15g，生黃芪15g為基本方。臨床隨癥加減：肌體漫腫光亮者，按之凹陷不起者加絲瓜絡10g，薏苡仁30g，防己10g；肌體腫脹青紫者加當歸10g，川芎10g，丹參15g。關節(jié)活動受限者加絡石藤15g，木瓜10g，伸筋草30g；肌膚板硬者，加三七15g，威靈仙10g，土鱉蟲10g治療骨傷后期腫脹[9]，這與現(xiàn)代醫(yī)學認為肢體腫脹源于肌泵作用減弱、循環(huán)功能障礙、靜脈回流受阻等相一致。

4 臨癥劑型不拘一格，變化多端

胡師認為中藥傳統(tǒng)制劑即使藥味和藥量相同，劑型不同也會產(chǎn)生不同功效。在臨癥使用中醫(yī)傳統(tǒng)制劑，如湯劑、丸劑、散劑及酒劑同時，亦重視熏洗及外敷等方法。如將黃柏100g、澤蘭100g、側柏葉200g、大黃200g、薄荷100g混勻，烘干，研細末，制備成雙柏散，用茶、酒或蜂蜜調勻外敷局部用以骨折后血脈淤滯，血行不利，氣機阻滯，隧道不通所致肢體腫脹[10]。方中大黃外用可活血涼血、消腫；側柏葉涼血斂瘡止血；黃柏清熱燥濕瀉火解毒；澤蘭可活血祛瘀，利水消癰，薄荷清風熱止痛消腫，諸藥合用共湊活血化瘀止痛、清熱解毒之功。

將透骨草、牛蒡子、伸筋草、香附各30g，川烏、草烏、紅花、獨活、乳香、沒藥、桂枝各15g，加水2L，煮沸后再加入白酒30mL，熏洗，配合中藥外敷（當歸、穿山甲、延胡索、赤芍、血竭、乳香、紅花、大黃、姜黃、生地、茄根、紅曲、赤小豆各等份，共為細粉，醋調外敷患處）治療膝骨關節(jié)炎[11]，證屬長期勞損，肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)?；蝻L寒之邪反復侵襲，寒凝筋脈，痰濕留于關節(jié)所致骨痹。

閉合性骨傷配以生桅子30g研粉以醋調勻后敷于局部治療軟組織損傷。梔子外用可消腫止痛，以鮮品入藥更佳?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，生梔子含有的京尼平苷具有較好的治療軟組織損傷的作用。外敷治療急性扭挫傷，可促進骨痂形成、縮短骨折愈合期，尤其適合于閉合性骨折急性軟組織損傷[12]。

5 守正創(chuàng)新 傳承正骨手法

胡師認為手法為“正骨之首務”，手法復位應“穩(wěn)妥…輕巧而不加重損傷”、“…法之所施，患者不知其苦…方稱為手法也”。深刻領悟 “接、摸、端、提、按、摩、推、拿”正骨八法，并在此基礎上進行發(fā)揮和創(chuàng)新。胡師先詳閱影像學資料，手摸心會，將影像學資料和患者肢體實際情況結合起來，形成對骨折移位的立體形象，達到“知其體相，識其部位…手隨心轉，法從手出…”。胡師臨證善用巧力，巧用勁力，強調手摸心會，循傷定法，連貫到位以達到“法使驟然人不覺，患未知也骨已攏”之效。手法運用上強調輕柔和緩、外柔內(nèi)剛，實施手法遵循“早、穩(wěn)、準、巧”?！夺t(yī)宗金鑒》提出“識其體相”，胡師認為骨傷科要懂得骨傷科解剖學知識，學習正骨手法，首先要懂得骨關節(jié)解剖學。在骨折整復過程中，盡可能達到對位、對線良好的解剖對位。但對成人、骨質疏松老年人、兒童因其骨折發(fā)育、功能要求不同，根據(jù)臨床實際，采用痛苦小、損傷小，經(jīng)濟有效的治療方法，達到功能復位，在臨證中取得了良好療效。如使用“一牽二折三尺偏”手法配合夾板、支具或石膏治療橈骨遠端骨折，胡師認為橈骨遠端骨折整復要決是提拉牽抖，掌傾尺偏，在整復過程中動作應精取到位，不應反復整復，反復整復會使腫脹加重，整復難度加大，而且徒增患者的痛苦。胡師使用“牽、擠、旋、屈”四步復位法配合夾板或閉合穿針治療小兒肱骨髁上骨折。遵循“欲合先離，離而復合”的治療原則，強調伸直型肱骨髁上骨折，屈曲位固定角度切忌過大，以免形成缺血性肌攣縮。使用牽引捺正、折頂回旋、夾擠分骨等治療四肢長骨骨折等。手法操作簡便，步驟清晰，療效顯著。胡師主張手法復位需熟練掌握骨折整復基本手法，更要注重知常達變以及靈活機。

胡師在注重骨折整復的同時，也強調肌肉、韌帶、肌腱等損傷。“筋骨并重，從筋論治”。在骨折整復后及時、恰當?shù)剡M行肢體功能 活動，有利于腫脹消退，提高骨痂質量，加速骨折愈合。及時恰當?shù)鼐毠顒?，還可防止肌肉萎縮、關節(jié)囊攣縮和骨骼脫鈣等，可預防關節(jié)僵硬、促進骨折后關節(jié)肢體功能的恢復。

手術是現(xiàn)代傷科治療的重要方法，胡師在熟練掌握中醫(yī)傳統(tǒng)正骨手法同時，不忘現(xiàn)代手術技能。例如對于移位明顯的小兒肱骨髁上骨折，手法復位失敗，多方向極度不穩(wěn)定的Gartland IV型骨折手法復位困難，胡師主張早期進行手術治療。

6 總結

綜上所述，胡師在中醫(yī)傷科疾病的診療上深耕多年，理論知識淵博，臨床經(jīng)驗豐富，以中醫(yī)藥治療和骨傷科手法為核心，多種治療方法并重，構成獨到而又相對周密的中醫(yī)診療思維。其中醫(yī)診療思維及嚴謹?shù)闹螌W方式值得我們進一步傳承發(fā)揚，胡師辯證施治思想及在臨床診療中取得的寶貴經(jīng)驗、其遣方用藥規(guī)律需要我們進一步挖掘，并加以整理、歸納和總結。