絕經(jīng)前后諸證考辨

盧金玉，于紅娟

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京 210000）

0 引言

女性在絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)而致的以植物神經(jīng)功能失調(diào)為主的癥候群，為絕經(jīng)綜合征。臨床常見癥狀有月經(jīng)不調(diào)、潮熱汗出、眩暈耳鳴、情緒不寧、記憶力減退、心悸失眠、抑郁多疑、多汗失眠、心躁易怒等。在中醫(yī)婦科學(xué)上屬于“絕經(jīng)前后諸證”。古代醫(yī)家中無(wú)人提出此病病名，乃當(dāng)代教材首提，其臨床癥狀可見于“百合病”“臟躁”“年老血崩”“失眠”“心悸”“骨痿”等病中。筆者在此僅詳述更年期婦女較常見之臟躁、百合病、年老血崩、心悸。

1 病名溯源

1.1 臟躁

漢代張仲景首次提出“臟躁”病名，并給出治療主方。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》論曰：“婦人臟躁，悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸[1]。”

1.2 百合病

張仲景首提“百合病”，其在《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒并脈癥并治第三》中論：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也[2]。”

1.3 年老血崩

清代傅青主首提“年老血崩”，傅青主認(rèn)為房事不慎導(dǎo)致年老血崩，癥狀與血崩昏暗相同?！陡登嘀髋啤ど暇怼ぱ馈分姓撛弧把阑璋导磱D人有一時(shí)血崩，兩目黑暗，昏暈在地，不省人事者[3]?！?/p>

1.4 心悸

漢代張仲景首提“心中悸”“心下悸”“心動(dòng)悸”“驚悸”。

2 病名釋義及病因病機(jī)闡述

2.1 臟躁

張仲景在《金匱要略》中論述了臟躁的病名、臨床表現(xiàn)及治療方藥，具體的病因病機(jī)闡述較少。故而后世醫(yī)家對(duì)本病闡發(fā)較多，觀點(diǎn)各異[4]。明清醫(yī)家對(duì)于臟躁的病因病機(jī)研究深廣，對(duì)臟躁之病位有不同見解[5]。姜德友等[5]總結(jié)分析數(shù)位后世醫(yī)家對(duì)于臟躁的不同病機(jī)看法。筆友簡(jiǎn)要整理分析如下?！鹅`樞·衛(wèi)氣》論曰：“神生于五臟，舍于五臟，主導(dǎo)于心。”提示臟躁與心的關(guān)系緊密，或占主導(dǎo)地位[6]。清代葉其蓁[7]在《金匱要略》基礎(chǔ)上補(bǔ)充撰《女科指掌·臟躁悲傷》論曰：“婦人臟躁悲傷欲哭……蓋心虛則悲傷，悲傷則心動(dòng)，心動(dòng)則宗脈感而液道開……陰陽(yáng)相引而作欠伸也。”葉其蓁認(rèn)為心的功能失常，如心氣虛等時(shí)導(dǎo)致情志疾病。清代李彣[8]在《金匱要略廣注·婦人雜病脈證治第二十二》論曰：“婦人臟躁……此肺虛傷魄也。數(shù)欠伸者……氣乏則欠（呵欠也），體疲則伸也?！鼻依顝ㄕJ(rèn)為不病他臟而獨(dú)病肺。由于肺與大腸相表里，有清代喻嘉言[9]在《寓意草》論曰：“乃知臟躁者多泣，大腸方廢而不用也?！庇骷窝灾赋龃竽c躁一說(shuō)，然肺與大腸互為表里，究其根本，仍從肺而言。清代周巖及尤在涇等人認(rèn)為“臟”，即子宮。周巖[10]在《本草思辨錄·大棗》論曰：“子臟即子宮。悲傷欲哭諸端，雖見于心肺腎三經(jīng)，而總由于子宮燥氣乘之而致?！比欢鶕?jù)歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，本病非婦人獨(dú)有，亦有男性患者，故此說(shuō)法存疑。除上述認(rèn)為“臟”為單一的臟躁外，還有醫(yī)家提出多“臟”之說(shuō)。清代繆遵義在《松心醫(yī)案》中提出“心肝”為主要的“臟”；明代趙以德認(rèn)為以肺肝為主；清代高學(xué)山則在其《高注金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中認(rèn)為以心肺為最；另有清代吳亦鼎、蔡貽績(jī)等醫(yī)家提出的其他多“臟”主張，筆者在此不贅述。多位醫(yī)家在各自的著作中討論研究五臟之間的情志變化，認(rèn)為五臟情志聯(lián)系緊密，臟躁與五臟均有緊密聯(lián)系。姜德友等[5]綜合各家典籍后，認(rèn)為臨床實(shí)踐中，臟躁之“臟”泛指五臟，五臟俱可。

2.2 百合病

史莎莎等[11]參考古今各醫(yī)家關(guān)于百合病命名的由來(lái)，總結(jié)歸納出以下四種釋義。①主藥命名說(shuō)，清代吳謙[12]在其《醫(yī)宗金鑒》論曰：“百合，百瓣一蒂，如人百脈一宗，合名取治”。②病機(jī)說(shuō)，清代徐彬認(rèn)為傷寒虛勞之人邪侵經(jīng)脈，證候雜亂，不能復(fù)分經(jīng)絡(luò)，曰百合病，謂之周身百脈皆病。③證候特點(diǎn)命名說(shuō)，柴瑞霽[13]認(rèn)為仲景原文表明百合病涉及人體多條經(jīng)絡(luò)及所屬臟腑，故病名由來(lái)為此病的癥候特點(diǎn)。并且仲景治療百合病諸方中亦有方中無(wú)百合之方劑，如瓜蔞牡蠣散，故可推導(dǎo)其是指代百脈合病之意，而非藥名。④日本醫(yī)家認(rèn)為《肘后方》云生地黃補(bǔ)男女之虛損，因此認(rèn)為治療功效的含義為病名依據(jù)。明代趙以德[14]在其《金匱方論衍義》論曰：“夫百合病……是病多從心生，或因情志不遂，或因離絕菀結(jié)，或憂惶煎迫，致二火郁之所成”。又有清代張璐[15]在其《張氏醫(yī)通》論曰: “內(nèi)翰孟端士尊堂太夫人……虛火不時(shí)上升，自汗不止，心神恍惚，欲食不能食，欲臥不能臥……此本平時(shí)思慮傷脾，脾陰受困，而厥陽(yáng)之火，盡歸于心，擾其百脈致病，病名百合?！彼宕苍絒16]在其《諸病源候論》中論曰：“百合病者,謂無(wú)經(jīng)絡(luò)，百脈一宗，悉致病也。多因傷寒虛勞大病之后不平復(fù)變成斯病矣。”較多醫(yī)家認(rèn)為百合病病機(jī)為外感熱證，余熱未清，損傷陰液，或情志不遂，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致臟腑功能受損。心之主血脈，生理功能為推動(dòng)及調(diào)節(jié)血液，使其正常循行于脈中，發(fā)揮滋養(yǎng)之用；心藏神，主宰人的神志活動(dòng)。肺主治節(jié)、朝百脈，生理功能可輔助心，調(diào)節(jié)臟腑功能和氣、血、津液。心肺運(yùn)行正常，氣血調(diào)暢，濡養(yǎng)百脈，而體健安康。百合病患者外感熱證后余熱未盡、損失陰液、無(wú)以滋養(yǎng)心神，心血不足，導(dǎo)致神志病變，臨床可見心神不寧、精神恍惚及“常默默，欲臥不能臥，欲行不能行”、“如有神靈”等癥狀?；颊咔橹静粫常瑢?dǎo)致氣滯，臟腑功能受損，肺氣郁結(jié)、肝宣發(fā)受阻也可導(dǎo)致百合病。百合病患者多因生活不遂、苦悶積郁心中，而致氣郁不暢，肺氣失調(diào)；又因肺主皮毛、開竅于鼻，故肺氣失調(diào)可見“或有不用聞食臭時(shí)”等臨床表現(xiàn)。臨床中百合病或輕或重，因其發(fā)生的病因病機(jī)不同。病情較輕者，多由外感溫?zé)徂D(zhuǎn)為陰傷，余熱未清；病情較重者，多為情志內(nèi)傷內(nèi)郁化火，陰津損傷較重。故而臨床診療中應(yīng)仔細(xì)辨別其發(fā)病原因及病機(jī)，隨證治之[17]。

2.3 年老血崩

臨床中血崩亦別稱崩中，為女性不在經(jīng)期時(shí)突然陰道大量出血的急性病證。年老血崩顧名思義，即指老年婦女的突然陰道大量出血?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論篇第七》記載：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩[18]?！彼未R仲甫[19]在其《女科百問(wèn)》論曰：“婦人經(jīng)水當(dāng)止而復(fù)行者……或勞傷過(guò)度，喜怒不時(shí)，經(jīng)脈虛衰之余，又為邪氣攻沖，所以當(dāng)止而不止也?！泵鞔鷱埦霸繹20]在其《景岳全書·婦人規(guī)》中論曰：“婦人于四旬外經(jīng)期將斷之年……若素多憂郁不調(diào)之患，而見此過(guò)期阻隔，便有崩決之兆。”清代傅青主在其《傅青主女科·上卷·血崩》論曰：“婦人至五十歲之外……亦如少年之好合，鮮不血室大開，崩決而墜矣[3]。”參考諸位醫(yī)家總結(jié)年老血崩病因病機(jī)，女性年屆七七，腎中精氣不足，天癸漸衰，年老虛弱，中氣不足，沖任不固，無(wú)力統(tǒng)攝，遂致經(jīng)行量多?；蚴欠縿谶^(guò)度，沖任失調(diào)，血失統(tǒng)攝而致月經(jīng)量多。

2.4 心悸

在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)診斷中，心悸一病包含驚悸與怔忡，患者自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安、甚至不能自主的病證。《素問(wèn)·痹論》論曰：“心痹者，脈不通”，“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心[18]?！薄秲?nèi)經(jīng)》中對(duì)于導(dǎo)致心悸一病的產(chǎn)生歸于心脈痹阻、復(fù)感外邪等。漢代張仲景在其《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》中論曰：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸[21]。”《傷寒論》論曰：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之[22]。傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之[23]?！睆堉倬罢J(rèn)為火邪、水飲、汗后受邪等為心悸的病因。元代朱震亨在其《丹溪心法·驚悸怔忡》記載：“假如病因驚而得，驚則神出其舍，舍空則痰生也……驚悸人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也[24]”。朱震亨認(rèn)為心悸的病因均責(zé)之于虛與痰。宋代嚴(yán)用和在其《濟(jì)生方·驚悸論治》亦載：“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也……夫怔忡者，此心血不足也……[25]”。嚴(yán)用和認(rèn)為心虛氣血不足為心悸之病機(jī)。

3 臨床方藥辨治

3.1 臟躁

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》提出甘麥大棗湯治療臟躁[1]。后世醫(yī)家治臟躁一病多基于甘麥大棗湯此方，根據(jù)患者具體病情辯證用藥，酌情在原方基礎(chǔ)上加減藥物及劑量。

3.2 百合病

《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒并脈癥并治第三》中根據(jù)癥情不同，載有7個(gè)方，以下選取常用方藥簡(jiǎn)述：百合病沒(méi)有經(jīng)過(guò)發(fā)汗或吐下的治療，選用百合地黃湯；若百合病經(jīng)過(guò)發(fā)汗治療后出現(xiàn)變證，選用百合知母湯；若百合病誤下后出現(xiàn)變證，選用滑石代赭湯；若百合病吐下后出現(xiàn)變證，選用百合雞子湯[2]。原文中方藥如下，百合知母湯：百合七枚、知母三兩；滑石代赭湯：百合七枚、滑石三兩、代赭石如彈丸大一枚；百合雞子湯：百合七枚、雞子黃一枚；百合地黃湯：百合七枚、生地黃汁一升。故而百合病主方為百合地黃湯，臨床上根據(jù)患者實(shí)際情況，患者的兼證、變證，加減用藥。

3.3 年老血崩

《傅青主女科·上卷·血崩》載有加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯[3]。婦女年近五十或五十開外，腎氣不足，腎精虧虛，故而血止后，必須禁止房事以防止復(fù)發(fā)。此方加入白術(shù)、熟地黃、山藥、麥冬、北五味子，方中體現(xiàn)了“塞流、澄源、復(fù)舊”之法。清代傅青主認(rèn)為需繼用百劑才可除病根。明代張介賓認(rèn)為絕經(jīng)前后婦女會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、推遲等癥狀，并提出更年期婦女可服用四物、八珍之類方劑調(diào)理以預(yù)防崩漏的發(fā)生。

3.4 心悸

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》載有桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療火邪致驚。半夏麻黃丸治療水飲致悸，方藥為：半夏、麻黃等分，上二味，末之，煉蜜和丸小豆大，飲服三丸，日三服[21]。《傷寒論》載有桂枝甘草湯治療發(fā)汗過(guò)多，心陽(yáng)損傷所致的心悸，方藥為：桂枝四兩（去皮）、甘草二兩（炙），上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服[26]。桂甘龍牡湯治療心陽(yáng)虛煩躁所致心悸[27]。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療心陽(yáng)虛驚狂證?！兜は姆ā份d有朱砂安神丸、養(yǎng)心湯及寧志丸治療心虛血少之驚悸不寧，朱雀丸治療心病怔忡不止，加味四七湯治療心氣郁滯所致心悸。朱砂安神丸方藥如下：朱砂五錢（水飛過(guò)另研）、黃連六錢（酒洗）、甘草二錢半（炙）、生地一錢半、當(dāng)歸二錢半，上四味為末，蒸餅丸如黍米大，朱砂為衣，服二十丸或五十丸，津下[28]?！稘?jì)生方·驚悸論治》載有溫膽湯治療心驚膽怯，遠(yuǎn)志丸治療因事大驚的驚悸恐怯，盆榮湯、龍齒丹及法丹治療心血不足之怔忡[25]。明代張景岳在其《景岳全書·雜證謨》提出治療怔忡，應(yīng)遵從“養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”的原則，并戒酒戒色，控制欲望、勞逸結(jié)合[29]。宋代王清任在其《醫(yī)林改錯(cuò)》論選用血府逐瘀湯治瘀血阻滯之驚悸怔忡[30]。

通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)文獻(xiàn)的檢索、初步概括，祖國(guó)醫(yī)學(xué)及歷代醫(yī)家對(duì)以上幾種疾病的病因病機(jī)、治法、方藥不斷完善擴(kuò)充，因絕經(jīng)前后諸證的癥狀多散見于以上幾種病證中，故而對(duì)指導(dǎo)今后臨床診療絕經(jīng)前后諸證提供了理論基礎(chǔ)和用藥依據(jù)。