劉偉強 尹義強 李哲 戴蒙 張旭魁
病人,男性,56歲。因上腹部不適1周,發(fā)現(xiàn)腹部占位2天于2020年6月22日入院。病人1周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適,伴食欲減退。腹部強化CT檢查顯示:左側膈下胃底部占位性病變,考慮間質瘤。超聲胃鏡檢查顯示:胃底隆起病變,提示病變起源于固有肌層深層,間質瘤可能性大。2015年因車禍傷行脾切除術。體格檢查:生命體征平穩(wěn),全身皮膚黏膜、鞏膜無黃染,淺表淋巴結未觸及腫大。腹部自然膨隆,未見胃腸型及蠕動波,未見腹壁靜脈曲張,左上腹可見長約20 cm陳舊性手術瘢痕,愈合良好。腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肝脾區(qū)無叩痛,腸鳴音約4次/分。實驗室檢查:白細胞:11.79×109/L,紅細胞:3.92×1012/L,血紅蛋白:124 g/L,血小板數(shù):751×109/L。糖類抗原19-9為3.48 U/ml,癌胚抗原0.70 ng/ml,糖類抗原724:0.50 IU/ml。大便潛血陰性。腹部平掃CT檢查:左側膈下見一最大截面約3.0 cm×4.3 cm不規(guī)則形軟組織密度灶,局部與胃壁分界欠清(圖1)。于2020年7月3日在全麻下行腹腔鏡輔助
圖1 胃底大彎側見一結節(jié)影,大小約4 cm×3 cm,邊界清晰
胃楔形切除術+膈肌部分切除術。術中所見:腫瘤位于胃底后壁大彎側,大小約4 cm×3 cm×2 cm,侵透漿膜,侵及左側膈肌,活動度差。手術時間128分鐘。術中出血量100 ml。術后病理檢查:胃底副脾,表面胃黏膜慢性炎伴糜爛。免疫組化染色:CD3 T細胞(+)、CD20 B細胞(+)、CD21 FDC網(+)、CD31血管(+)、CD34血管(+)、CD117(-)、CD68 巨噬細胞(+)、Ki-67 index約8%(圖2)。手術順利,術后恢復良好,于2020年07月14日出院。出院后電話隨訪,生活質量尚可,無不適。
圖2 切除副脾組織染色(HE×200)
討論副脾是指發(fā)生在脾臟以外的其他組織或臟器,與正常脾臟無任何解剖、血管關系,但具有相同的組織結構和生理功能[1]。胚胎時期由脾原基融合不全或異位脾原基導致,是脾臟異常發(fā)育的表現(xiàn)。外觀多呈球形或半球形,外覆一層薄膜,內紫色,質軟[2]。總體發(fā)生率為10%~35%[3]。單發(fā)多見,也可多發(fā)。常見于脾門及胃脾韌帶內,其余是脾蒂、大網膜、胰尾、脾結腸韌帶、腸系膜、左側卵巢等。診斷依據(jù):(1)B超檢查:副脾呈圓形或卵網形低回聲團,邊界清晰,包膜完整,內部回聲均勻,與正常脾臟回聲類似,彩色多普勒可見點狀血流[1]。對于較小的副脾易漏診,且很難鑒別。(2)CT檢查:表現(xiàn)為類圓形軟組織影,增強掃描示腫塊均勻強化。大多數(shù)脾動脈供血的副脾CT平掃密度及強化程度與脾臟實質相似。對于較小的副脾易漏診,但可聯(lián)合閃爍造影提高診斷率[4]。(3)核磁共振:有助于副脾與炎性腫塊的鑒別。(4)核素顯象:99mTc熱破壞紅細胞掃描DRBCS是檢測副脾的有效方法[5]。(5)手術:術中探查發(fā)現(xiàn),上腹部副脾較易發(fā)現(xiàn)。(6)組織病理學:副脾診斷的金標準。
副脾無典型臨床體征,多無臨床意義[6]。當出現(xiàn)破裂、扭轉、梗死、壓迫臨近臟器等情況時,通常會引起相應的臨床癥狀[7]。例如,盲腸部位的副脾出現(xiàn)破裂或者蒂扭轉時,可出現(xiàn)類似于闌尾炎的癥狀;肝門部或者膽囊附近的副脾,可出現(xiàn)壓迫癥狀,進而出現(xiàn)梗阻性黃疸;當副脾與腸壁融合時,可引起腸梗阻或腸套疊。副脾的處理原則需要根據(jù)不同的臨床癥狀區(qū)別對待:有癥狀者,應考慮手術治療且首選微創(chuàng)[6];無癥狀者,則無需處理。副脾可隨年齡增長逐漸退化,但主脾切除后,副脾可代償性增大。因此,對于血液病行脾切除的病人,徹底切除副脾是提高療效的關鍵[8-9]。對于脾破裂、門靜脈高壓癥和脾良性腫瘤切除的病人,應充分了解有無副脾存在并予以保留。詳細記錄副脾的部位、大小、數(shù)目,以備出現(xiàn)相應臨床癥狀參考[10]。
本例副脾誤診原因:(1)胃間質瘤是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤,生物學行為呈多樣性。其首選檢查為CT,特別是強化CT[11]。典型CT表現(xiàn)為起源于胃壁的不均勻性強化的外生型腫塊,小病變可呈均勻強化。該報道中胃內副脾較小,超聲內鏡、CT表現(xiàn)均與胃間質瘤較為相似。(2)本例副脾因非脾動脈供血,在CT增強方面表現(xiàn)與脾動脈不一致。(3)未行組織穿刺活檢。但需注意,穿刺活檢組織少、臨床醫(yī)生填寫病理申請單存在誤導性描述或描述不全性,也可能會導致誤診。(4)臨床醫(yī)生對于特殊類型的副脾認識不足。因此,應提高對本病的認識,了解超聲、CT、核素顯象等輔助檢查的診斷價值,減少誤診、漏診的發(fā)生。