克氏針結(jié)合近端鎖定接骨板雙排筏技術(shù)治療脛骨外側(cè)平臺骨折療效影響因素分析

彭永勝 何久盛

脛骨平臺骨折(tibial plateau fracture，TPF)屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于高能量損傷后[1]。據(jù)統(tǒng)計，在成人全身骨折的諸多類型中，TPF約占1.66%，脛骨外側(cè)平臺骨折(lateral tibial plateau fractures，LTPF)則是其中一類特殊的損傷類型[2]?？耸厢樈Y(jié)合近端鎖定接骨板雙排筏技術(shù)(proximal locking plate double row raft technique，PLPDRRT)能靈活修復塌陷平臺，使固定結(jié)構(gòu)更為穩(wěn)固，是治療該病的有效手段。術(shù)后病人的臨床療效仍有差異，存在復位丟失、再塌陷等。本研究回顧性分析212例LTPF病人的臨床及隨訪資料。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2021年3月本院收治的LTPF病人212例。納入標準：(1)經(jīng)臨床及影像學檢查確診為LTPF，均為閉合性骨折；(2)均成功接受克氏針結(jié)合PLPDRRT治療；(3)性別不限，年齡18～70周歲；(4)研究所需資料完整。排除標準：隨訪時間不滿6個月；病理性骨折；有精神疾病；妊娠、哺乳期女性；研究所需資料缺失。其中男86例，女126例；年齡22～68歲，平均(40.52±10.94)歲；交通事故99例，摔傷78例，重物砸傷35例；Schatzker分型Ⅱ型87例、Ⅲ型33例、Ⅴ型52例、Ⅵ型40例。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會批準。

二、方法

1.手術(shù)方法：取平臥位，患肢屈曲(約30°)，行椎管內(nèi)麻醉。常規(guī)行前外側(cè)切口，打開外側(cè)骨塊，顯露關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)、脛骨髁中央、塌陷面及骨松質(zhì)。使用骨膜起子插入塌陷面下方，抬高使其復常。緊貼軟骨下骨，將克氏針并排穿入進行固定，形成第一排筏。隨后在脛骨平臺前外側(cè)，將解剖型L形(或高爾夫形)接骨板置入，可加以內(nèi)側(cè)鋼板進行一定的支撐固定，固定平面為抬起的整個大骨片下緣，形成第二排筏。采用C臂機進行透視，經(jīng)確認符合復位效果、內(nèi)固定堅實穩(wěn)固后，再對外側(cè)的關(guān)節(jié)囊部位進行修復，行側(cè)方應力實驗檢查。經(jīng)確認髕腱部位未被鋼板、螺釘尾端卡壓后，可進行止血并清洗傷口，切口常規(guī)放置引流管，結(jié)束手術(shù)。對疑似存在半月板、韌帶損傷的病人，術(shù)中可同時進行探查并修復。術(shù)后以彈力繃帶對患肢進行加壓，常規(guī)給予脫水藥物減輕腫脹，抗菌藥物預防感染，根據(jù)術(shù)后恢復情況，適度、適量制定膝、踝關(guān)節(jié)的相關(guān)功能訓練計劃直至逐漸完全負重。

2.療效評價標準和觀察指標：根據(jù)病人術(shù)后6個月門診復查時的Rasmussen放射學評分對手術(shù)療效進行評價[3]。分析指標包括性別、年齡、BMI、既往病史等一般資料，受傷原因，骨折分型，是否合并膝關(guān)節(jié)其他損傷，手術(shù)情況包括受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.手術(shù)療效：術(shù)后隨訪6個月的結(jié)果顯示，療效為優(yōu)者102例，良68例，中26例，差16例。

2. 影響LTPF病人療效的單因素分析：優(yōu)良組和中差組病人年齡、骨折分型、是否合并膝關(guān)節(jié)其他損傷、手術(shù)時間、術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；性別、BMI、高血壓史、糖尿病史、受傷原因、受傷至手術(shù)時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響LTPF病人療效的單因素分析(例)

3.影響LTPF療效的多因素分析：將手術(shù)療效作為因變量，將有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果表明，Ⅵ型骨折、合并膝關(guān)節(jié)其他損傷、手術(shù)時間≥150 分鐘，有術(shù)后并發(fā)癥是術(shù)后療效的獨立危險因素(P<0.05)。見表2、表3。

表2 自變量和因變量賦值說明

表3 影響LTPF病人療效的Logistic多元回歸分析

討論

脛骨平臺周圍的膝關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)較復雜，易對后續(xù)LTPF治療中的復位及固定造成阻礙。同時，病人在術(shù)前本身可能存在骨折伴發(fā)傷，術(shù)中也會造成一定損傷，二者均可能在一定程度上對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響，使得手術(shù)復位及固定較為困難[4]?？耸厢樈Y(jié)合PLPDRRT符合生物力學固定，固定應力是由點及面，從而向整體結(jié)構(gòu)實現(xiàn)分散，達到提升固定效果的目的?？耸厢樉哂幸欢◤椥?，且能貼近關(guān)節(jié)面多方向下釘，可調(diào)性好，能對骨折施以彈性固定，更符合生物力學固定原理[5]。本研究結(jié)果表明，多數(shù)病人術(shù)后療效較佳。LTPF的手術(shù)治療效果存在差異。

本研究針對病人的一般資料分析發(fā)現(xiàn)，優(yōu)良組和中差組在性別、BMI、高血壓史、糖尿病史、受傷原因方面比較無顯著差異，但優(yōu)良組病人的年齡更大，Schatzker分型更高，且合并膝關(guān)節(jié)其他損傷病人的比例更高。Logistic回歸分析結(jié)果證實，Ⅵ型骨折、合并膝關(guān)節(jié)其他損傷是術(shù)后療效的獨立危險因素。Schatzker分型將TPF分為6型，其中Ⅵ型TPF為復雜性骨折[6]。此類病人常伴隨關(guān)節(jié)面塌陷、內(nèi)外髁分離、半月板撕裂等，而碎骨塊常嵌入骨折間隙，增大了手術(shù)難度，治療效果也欠佳[7-8]。同時，對于合并膝關(guān)節(jié)其他損傷病人而言，不僅手術(shù)難度增大，若處理不當可影響術(shù)后功能鍛煉，增加關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生風險。

本研究結(jié)果表明，優(yōu)良組與中差組比較，手術(shù)時間更長、術(shù)中出血多，且術(shù)后并發(fā)癥病人的比例更高。Logistic回歸分析分析結(jié)果進一步證實，手術(shù)時間≥150分鐘及有術(shù)后并發(fā)癥是術(shù)后療效的獨立危險因素。手術(shù)時間能夠從側(cè)面反映骨折吸收能量強度、軟組織破壞情況，且手術(shù)時間過長往往意味著術(shù)后切口感染的發(fā)生風險增大，而病人的切口愈合情況則會影響瘢痕組織增生情況，對膝關(guān)節(jié)的術(shù)后恢復造成一定影響[9-10]。對于術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人而言，其術(shù)后功能鍛煉進程明顯受到影響，易導致肌肉萎縮、膝關(guān)節(jié)僵硬等情況的發(fā)生，不利于關(guān)節(jié)復位[11]。