重癥胰腺炎腹腔開放沖洗引流術(shù)后早期臥床踏步機運動對恢復(fù)的影響

張慧敏 解鳳妮 吳肖 李云龍

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)早期出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，約30%的病人發(fā)病72小時內(nèi)發(fā)展為多臟器功能衰竭，死亡率高達(dá)28.3%，如后期合并感染則病死率可升至約30%～50%[1-2]?！半A梯式”療法治療SAP得到臨床肯定，微創(chuàng)技術(shù)逐漸成為主要治療手段[3]。傳統(tǒng)胰腺壞死組織清除術(shù)(OPN)聯(lián)合術(shù)后腹腔開放持續(xù)沖洗引流仍占據(jù)著不可替代的地位，是SAP病人最后的外科治療策略[4-5]。術(shù)后早期活動有利于術(shù)后病人胃腸功能的恢復(fù)[6]。由于SAP病人病情危重，術(shù)后血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，早期下床活動不僅需要大量護(hù)理人員輔助，安全性也難以保證。臥床踏步機運動(in-bed cycling，IBC) 是指借助功能性電刺激儀器，誘發(fā)主動或被動的蹬腿鍛煉，以減緩肌肉萎縮、改善肌力及減少臥床并發(fā)癥[7-8]。我們對SAP病人術(shù)后早期臥床踏步機運動的安全性及在康復(fù)中的應(yīng)用價值進(jìn)行分析。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2020年12月，我院ICU收治的SAP病人161例，均經(jīng)過非手術(shù)治療后出現(xiàn)胰周壞死需OPN聯(lián)合腹腔開放持續(xù)沖洗引流治療。診斷AP需要至少符合以下3個標(biāo)準(zhǔn)中的兩個：(1)與發(fā)病一致的腹部疼痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶大于正常上限的3倍；(3)影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺水腫/壞死或胰腺周圍滲出積液。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)按參照2012年國際胰腺病協(xié)會發(fā)布的《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》，AP伴有持續(xù)器官功能衰竭>48小時，可確診為SAP[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；術(shù)前獲得病人及家屬同意，簽署知情同意書；術(shù)前雙下肢肌力≥3級，無活動障礙；全麻下行OPN聯(lián)合腹腔開放持續(xù)沖洗引流術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重心、肺等器質(zhì)性疾?。灰庾R不清或語言溝通障礙；既往有膝關(guān)節(jié)疾病，近3個月有下肢骨折病史或下肢骨折未固定；血流動力學(xué)不穩(wěn)，術(shù)后有休克表現(xiàn)。將符合標(biāo)準(zhǔn)的161例病人隨機分為兩組，觀察組89例，采用臥床踏步機運動；對照組72例，常規(guī)運動。兩組病人性別，年齡，體重指數(shù)(BMI)，手術(shù)時間，APACHE-2評分，ECOG評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.運動方法：所有病人術(shù)后第1天給予腹腔引流管生理氯化鈉持續(xù)滴注沖洗引流，每2個小時翻身拍背防止壓瘡。對照組由護(hù)士指導(dǎo)病人床上常規(guī)康復(fù)運動，包括上肢屈伸運動，下肢屈伸和環(huán)繞，繃腿和抬腿訓(xùn)練，每次約20分鐘，每日3次直至出院。觀察組由護(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行臥床踏步機運動，根據(jù)病人肌力及體能，將機器調(diào)節(jié)為被動模式進(jìn)行下肢運動，速度為10～60自動切換循環(huán)模式，每次時長20分鐘，每日3次直至出院。期間若病人出現(xiàn)心率>150次/分、氣促、明顯疲憊等不適感時給予暫停，待上述癥狀恢復(fù)后繼續(xù)進(jìn)行。

2.臨床觀察指標(biāo)：(1)術(shù)后24小時、48小時、72小時運動實施率(每天完成康復(fù)運動計劃病人的比例)；(2)首次排便時間；(3)首次下床活動時間；(4)給予腸內(nèi)營養(yǎng)后腹脹評分；(5)術(shù)后1周雙下肢肌力分級；(6)術(shù)后1周ECOG體力評分；(7)導(dǎo)管、腹腔引流管脫落等意外事件發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組臨床效果比較 ：觀察組有6例病人進(jìn)行腳踏車運動期間出現(xiàn)心慌、氣促，休息后上述癥狀消失并完成每日訓(xùn)練目標(biāo)。術(shù)后24小時、48小時內(nèi)對照組運動實施率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后72小時，觀察組運動實施率明顯提高，與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。導(dǎo)管、腹腔引流管脫落等意外事件發(fā)生率兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。觀察組病人初次排便時間、初次下床活動時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)腹脹評分，術(shù)后1周雙下肢肌力分級和ECOG評分觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組臨床效果比較(例，%)

表3 兩組術(shù)后資料比較

2.兩組不良反應(yīng)比較：觀察組病人術(shù)后1周白細(xì)胞計數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中性粒細(xì)胞百分比、PCT、IL-6炎癥指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

討論

21世紀(jì)初期，隨著van Santvoort所提出的“階梯式”療法逐步應(yīng)用于臨床，使部分胰腺炎病人免于外科手術(shù)干預(yù)，但SAP病情復(fù)雜危重，炎癥因子的釋放加之胰周感染繼發(fā)膿毒血癥，往往導(dǎo)致高死亡率。胰腺壞死組織清除，腹腔開放沖洗引流術(shù)依舊是病人最后的外科治療策略[10-11]。有研究表明，腹部手術(shù)后病人長期臥床，胃腸功能恢復(fù)明顯減慢，胃潴留、腸麻痹、腸粘連等所致腸內(nèi)營養(yǎng)無法建立，繼而腸道屏障被破壞，增加腸壁通透性所致細(xì)菌易位，TL-1、TL-6等炎癥因子大量釋放，延長病人術(shù)后恢復(fù)時間[12]。術(shù)后實施ICU早期下床活動，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，早期建立腸內(nèi)營養(yǎng)，減少腹腔炎癥因子的釋放與吸收，并能改善肌力，降低下肢深靜脈血栓的形成[10]。

SAP術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定，早期下床活動不僅需要人員輔助，且安全性難以保證。臥床踏步機運動可臥床循序漸進(jìn)，提高實施的依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，SAP術(shù)后第1天觀察組41.3%的病人可順利實施，術(shù)后第2天觀察組實施率提高至72.4%，術(shù)后第3天觀察組實施率高達(dá)92.4%，與對照組的運動實施率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組共6例病人臥床踏步機運動期間出現(xiàn)心慌、氣促，給予休息后上述癥狀恢復(fù)并繼續(xù)完成運動計劃。我們認(rèn)為，SAP術(shù)后48～72小時內(nèi)進(jìn)行臥床踏步機運動可取得高運動實施率，病人耐受性較好。

SAP病人因病情需要，入院后給予鎖骨下或頸內(nèi)深靜脈置管，B超引導(dǎo)下胸腹腔積液穿刺置管引流，術(shù)中留置胃腸減壓管，鼻空腸營養(yǎng)管，尿管以及4～6根腹腔沖洗引流管。每根管道都與疾病治療緊密相關(guān)，完善的管道操作流程，以及強化管道管理質(zhì)量等一系列措施，盡量降低導(dǎo)管、腹腔引流管脫落等意外事件發(fā)生風(fēng)險。一旦發(fā)生導(dǎo)管、腹腔引流管脫落等意外事件，不僅增加病人二次置管的痛苦，出血、感染、栓塞甚至一些不可逆性損害也會接踵而來，最終對病人預(yù)后產(chǎn)生影響[13]。本研究病人在院期間共發(fā)生12例腹腔引流管脫落，包括病人夜間躁動致引流管脫落2例，意識模糊自行拔管3例，下床活動牽拉引流管導(dǎo)致脫落2例，引流管縫線松脫致引流管脫落5例。共發(fā)生5例深靜脈置管脫落，包括起床輸液器牽拉2例，夜間翻身所致頸內(nèi)靜脈置管移位3例。兩組間導(dǎo)管、腹腔引流管脫落等意外事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。臥床踏步機運動由于并未造成病人腹部劇烈震動、移位，對深靜脈置管或腹腔引流管無明顯的牽拉作用力，并未增加導(dǎo)管意外事件發(fā)生率，是一種安全可行的康復(fù)方式。

金芳等[14]研究發(fā)現(xiàn)，踩腳踏車活動能明顯加快結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸蠕動的恢復(fù)，顯著減少病人不適感,加速首次肛門排氣時間和排便時間，縮短術(shù)后禁食時間，有助于病人早日康復(fù)出院。由于SAP術(shù)后腹腔開放持續(xù)沖洗引流，術(shù)后早期ECOG評分>3分，下床活動至少需2名專業(yè)醫(yī)護(hù)人員輔助與攙扶，大大增加了醫(yī)護(hù)工作強度及腹腔引流管脫落風(fēng)險。因此，無需專業(yè)護(hù)理人員輔助即可進(jìn)行有效的康復(fù)運動顯得尤為重要。本研究數(shù)據(jù)證實由ICU護(hù)士指導(dǎo)病人行臥床踏步機運動，可明顯縮短SAP病人術(shù)后首次排便時間，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[14]。觀察組術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性更好，腹脹評分顯著低于對照組。在確保病人血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，計劃性地對SAP術(shù)后病人進(jìn)行臥床踏步機運動，通過肢體的活動促進(jìn)全身血液循環(huán)，提高心肺功能的同時刺激胃腸副交感神經(jīng)興奮，增強胃腸蠕動，為早期腸內(nèi)營養(yǎng)的建立提供可能。SAP病人早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，即使為滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)，均可維持腸道屏障的完整性，降低腸道通透性，腸道微生態(tài)平衡可降低全身炎癥反應(yīng)，且成本較低[15]。雖然兩組病人除白細(xì)胞外的炎癥指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，但觀察組炎癥指標(biāo)較對照組有所降低，也展現(xiàn)出一定的輔助治療效果。

ICU獲得性虛弱依然是一世界性難題，在危重病病人中，長期臥床、深度鎮(zhèn)靜、炎癥反應(yīng)、應(yīng)激以及肌松劑的使用引起肌電沉默，增加了肌肉萎縮進(jìn)展速度，這已成為重癥醫(yī)學(xué)重中之重的研究內(nèi)容[16]。由于SAP病情危重，機體分解代謝的增加導(dǎo)致肌肉消耗，肌力顯著下降，加之手術(shù)打擊導(dǎo)致肌力恢復(fù)明顯困難于常規(guī)腹部手術(shù)病人。進(jìn)行機械化與智能化一體的多功能臥床踏步機運動，有助于雙下肢肌力的恢復(fù)與保持，延緩肌肉萎縮[17]。本研究發(fā)現(xiàn)SAP術(shù)后7天，觀察組病人雙下肢肌力雖未恢復(fù)至術(shù)前水平，但恢復(fù)速度明顯快于對照組，說明踏步機運動能延緩肌肉萎縮的發(fā)生，對下肢肌力的恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)運動。得益于雙下肢肌力的恢復(fù)及全身耐力的改善，觀察組病人術(shù)后在護(hù)理人員輔助下首次下床活動時間明顯提前，術(shù)后1周ECOG評分也顯著優(yōu)于對照組，部分病人能獨立進(jìn)行下床活動，有效減輕護(hù)理人員工作強度。

綜上所述，SAP病人術(shù)后早期臥床踏步機運動依從性較好，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)的同時不增加導(dǎo)管意外事件發(fā)生率，安全可行，有臨床推廣價值。