早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)高血壓腦出血病人術(shù)后腦積水的作用分析

李鋒 邸方

高血壓腦出血(HICH)病人術(shù)后常出現(xiàn)多種并發(fā)癥如繼發(fā)性腦積水等[1-4]。腦室腹腔分流術(shù)是處理腦積水最常用的治療手段，但HICH病人術(shù)后顱內(nèi)感染、腦室內(nèi)出血等因素會(huì)導(dǎo)致分流失敗[5]。炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致腦積水的重要誘因之一,HICH病人術(shù)后應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、腸道菌群易位等?？烧T發(fā)全身性炎癥反應(yīng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)可在提供營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)維持胃腸道屏障穩(wěn)定，甚至通過(guò)腸-腦軸抑制顱內(nèi)炎癥反應(yīng)[6-7]。我們回顧性分析46例HICH病人的臨床資料，探索早期EN對(duì)于HICH病人術(shù)后腦積水的影響并評(píng)價(jià)最佳EN支持方式。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年1月～2020年12月我院收治的HICH病人46例。根據(jù)術(shù)后給予EN時(shí)間分為兩組，早期EN組25例，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；延遲EN組21例，術(shù)后48小時(shí)后給予EN。所有病人入院治療時(shí)間均≥14天。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)CT檢查確診為腦出血；(3)有高血壓病史并在入院后隨機(jī)血壓測(cè)量有收縮壓>140 mmHg或舒張壓>90 mmHg；(4)均行手術(shù)治療，對(duì)于GCS評(píng)分≤8分深昏迷、中線移位、血腫巨大及顱內(nèi)高壓病人給予開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓治療，而對(duì)于血腫直徑≥2 cm(血腫量≥30 ml)及GCS≥5分病人則給予開(kāi)顱血腫清除術(shù)+還納骨瓣，腦室內(nèi)出血導(dǎo)致急性腦積水及顱內(nèi)高壓病人給予腦室外引流術(shù)；(5)術(shù)后GCS≤12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷、腦腫瘤、腦血管病等疾病導(dǎo)致的腦出血；長(zhǎng)期服用抗凝藥物、非甾體類抗炎藥物；合并有嚴(yán)重的其他臟器疾??；EN開(kāi)始時(shí)間>術(shù)后7天；病人住院期間出現(xiàn)顱內(nèi)感染；術(shù)后失訪或死亡。

二、方法

1.治療方法：入院后均行手術(shù)治療。早期EN組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施早期EN，EN干預(yù)時(shí)間為術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。延遲EN組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施延遲EN，EN干預(yù)時(shí)間為術(shù)后48小時(shí)后，但不晚于術(shù)后7天。EN首日以20～30 ml/h的速度經(jīng)鼻腸管為病人輸注EN液，觀察病人有無(wú)胃腸道不適等不良反應(yīng)，根據(jù)病人具體情況及營(yíng)養(yǎng)代謝狀況合理調(diào)整輸注速度及總量，在2～3天內(nèi)達(dá)到每天1.5～2.5 g/kg的蛋白質(zhì)目標(biāo)及每天20～25 kcal/kg的總能量目標(biāo)，并至少維持2周。

2.觀察指標(biāo)：收集病人的臨床資料，包括年齡、性別、GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)策略、腦積水、BMI和上臂肌圍等。均行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)。由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生通過(guò)CT圖像確定血腫位置、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血。收集病人皮褶厚度，評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況。腦積水診斷依據(jù)：Evans指數(shù)>0.3(兩側(cè)側(cè)腦室前角最大距離與顱骨最大內(nèi)部距離之比);側(cè)腦室前角、顳角及第三腦室增大，伴腦室周腦水腫。術(shù)后2周內(nèi)和2周后發(fā)現(xiàn)腦積水分別為急性和慢性腦積水。術(shù)后2周時(shí)進(jìn)行術(shù)后GCS評(píng)分，術(shù)后3個(gè)月隨訪進(jìn)行GOS評(píng)分，從出院到術(shù)后3個(gè)月采用門(mén)診或電話進(jìn)行隨訪。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn)

結(jié)果

1.兩組病人治療后腦積水發(fā)生率、GCS和GOS評(píng)分比較見(jiàn)表1和表2。46例病人中共發(fā)生腦積水14例，其中急性腦積水8例，慢性腦積水6例。與延遲EN組比較，早期EN組病人具有較低的術(shù)后慢性腦積水發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后急性腦積水發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早期EN組病人術(shù)后GCS評(píng)分和GOS評(píng)分與延遲EN組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組急慢性腦積水發(fā)生情況比較(例，%)

表2 兩組病人治療后GCS、GOS評(píng)分比較

2.兩組病人治療后營(yíng)養(yǎng)狀況比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，治療后兩組BMI、上臂肌圍和白蛋白水平等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 治療后兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比

3.急、慢性腦積水的其他相關(guān)危險(xiǎn)因素分析見(jiàn)表4。結(jié)果表明，腦室內(nèi)出血和較低的術(shù)前GCS評(píng)分與慢性腦積水的發(fā)生密切相關(guān)(P<0.05)，腦室內(nèi)出血與急性腦積水的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。

表4 急、慢性腦積水危險(xiǎn)因素分析

討論

手術(shù)清除顱內(nèi)血腫是目前治療HICH的主要方式[8]。HICH病人術(shù)后常出現(xiàn)繼發(fā)性腦積水，發(fā)生率為10%～20%[9-10]。本研究中術(shù)后急性腦積水的發(fā)病率為17.4%，慢性腦積水的發(fā)病率為13.0%，與既往文獻(xiàn)相符。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前GCS評(píng)分可用于預(yù)測(cè)腦出血后慢性腦積水的發(fā)病率。有研究報(bào)道腦室內(nèi)出血是預(yù)后不良的獨(dú)立因素[11]，本研究中高血壓合并腦室內(nèi)出血病人的急、慢性腦積水發(fā)生率均較高。對(duì)HICH病人給予早期EN有助于減少慢性腦積水的發(fā)生，改善術(shù)后GCS和GOS評(píng)分。

腦積水發(fā)生的原因主要是腦脊液的分泌增多、循環(huán)受阻以及吸收障礙，而炎癥一方面可促進(jìn)腦脊液的分泌增加，另一方面也可引起纖維化進(jìn)而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻和吸收障礙[12]。顱內(nèi)炎癥反應(yīng)可引起腦脊液滲透壓增高，并通過(guò)上調(diào)水通道蛋白表達(dá)、增加NKCC1活性等途徑促進(jìn)腦脊液分泌[13-14]。同時(shí)，炎性細(xì)胞聚集浸潤(rùn)引起腦脊液TGF-β等炎癥因子濃度升高，刺激細(xì)胞外基質(zhì)沉積及成纖維細(xì)胞增生，引起腦脊液循環(huán)和吸收障礙，從而促進(jìn)腦積水的形成[15]。HICH后出現(xiàn)的顱內(nèi)炎癥反應(yīng)，一方面是因?yàn)槟X內(nèi)尤其是腦室內(nèi)血凝塊分解產(chǎn)物如高鐵血紅蛋白等直接刺激并損傷脈絡(luò)叢和室管膜層等，引起血腦屏障破壞及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致顱內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)[16]。這也解釋了為何腦室內(nèi)出血病人具有更高的繼發(fā)性腦積水發(fā)生率。另一方面，HICH病人圍手術(shù)期常發(fā)生胃腸道紊亂和腸道屏障功能障礙，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)及易位，進(jìn)而引起免疫系統(tǒng)功能紊亂，誘發(fā)全身系統(tǒng)性炎癥。大量研究已經(jīng)揭示了腸-腦軸的重要作用[17-18]。有研究報(bào)道，腸道菌群紊亂可導(dǎo)致短鏈脂肪酸生成異常，通過(guò)活化小膠質(zhì)細(xì)胞促進(jìn)多種炎癥因子釋放，引起顱內(nèi)炎癥反應(yīng)[19]。腸道菌群易位及血腦屏障通透性的改變也可能引起隱匿性顱內(nèi)感染，刺激室管膜細(xì)胞和脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞增加腦脊液分泌，導(dǎo)致腦積水的發(fā)生。

有研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)用地塞米松可減少繼發(fā)性腦積水的發(fā)生[20]。因此，減輕顱內(nèi)炎癥反應(yīng)有望成為降低HICH病人術(shù)后腦積水發(fā)生率的有效途徑。有研究表明，早期EN可保護(hù)胃腸道免受應(yīng)激和損傷，減少危重病人的炎癥反應(yīng)。其可能的機(jī)制包括：食物刺激可通過(guò)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)增加腸道血流量，促進(jìn)胃腸激素分泌，刺激黏膜細(xì)胞的生長(zhǎng)和更新，進(jìn)而增強(qiáng)黏膜防御功能；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也可通過(guò)釋放腸道相關(guān)淋巴組織刺激免疫球蛋白A，減少細(xì)菌對(duì)上皮細(xì)胞的黏附，從而阻止腸道通透性的增加[21]；早期EN還能增加腸道內(nèi)雙歧桿菌數(shù)量，減少大腸桿菌和腸球菌[22]。因此，早期EN可能增加腸道屏障功能、調(diào)節(jié)腸道菌群并減少菌群易位，通過(guò)抑制小膠質(zhì)細(xì)胞活化等途徑減輕顱內(nèi)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而降低慢性腦積水的發(fā)生率。