藏醫(yī)藥治療“真布病”（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）的研究現(xiàn)狀*

格知加，尼瑪次仁

（1.西藏藏醫(yī)藥大學(xué)，西藏 拉薩 850000；2.尖扎縣藏醫(yī)院，青海 尖扎 811299）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性、進(jìn)行性、侵襲性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫疾病[1]，以對(duì)稱性肘、膝、踝等多關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)表現(xiàn)，因關(guān)節(jié)滑膜炎癥和血管翳而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨侵蝕，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[2]。RA的藥物治療包括非甾體抗炎藥、類固醇激素、生物制劑、抗類風(fēng)濕藥物等，臨床上聯(lián)合使用具有一定的治療效果，但長(zhǎng)期服用可能導(dǎo)致骨皮質(zhì)變薄、骨髓抑制等[3]副作用，均不宜長(zhǎng)期服用。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，藏醫(yī)學(xué)將其歸類于“真布病”范疇[4]?！罢娌疾　笔且蝻嬍称鹁硬贿m，導(dǎo)致三因（隆、赤巴、培根）紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致黃水過盛，黃水瘀積于關(guān)節(jié)導(dǎo)致的一種疾病，此外，疫熱、勞累、寧尼（意為白天嗜睡）等亦可引起“真布病”，臨床癥狀主要有關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、變形、僵硬等[5]。藏醫(yī)學(xué)在多年的摸索中制定了系統(tǒng)的診療方案，并有毒副作用小、安全性高、有效性顯著等優(yōu)勢(shì)，能解除患者痛苦，增強(qiáng)患者活動(dòng)功能，提高患者的日常生命質(zhì)量[6]。筆者對(duì)“真布病”的病因機(jī)制、診斷分型、治則治法和特色分析等進(jìn)行論述。

1 病因機(jī)制

藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的生老病死都由有因（隆、赤巴、培根）的參與，當(dāng)三因保持在一種自身的動(dòng)態(tài)平衡中，機(jī)體沒有三因的升降和紊亂時(shí)的癥狀或體征就是機(jī)體的健康[7]。但因氣候、外邪、飲食、起居的不適，給予三因相同性質(zhì)的食物和起居等，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)“隆”“赤巴”“培根”的盛衰，打破三因的動(dòng)態(tài)平衡，而產(chǎn)生“隆病”“赤巴病”“培根病”。

《四部醫(yī)典》中記載，當(dāng)機(jī)體攝入過量辛辣、油膩性食物，或者“胃火”的研磨消化功能衰退時(shí)，進(jìn)入消化道的食物未能充分消化吸收，導(dǎo)致轉(zhuǎn)化的血液中含有穢物，而血液精華生成膽汁，膽汁穢物生成黃水，且處于過盛狀態(tài)[5]?！罢娌疾　笔恰奥『团喔蔽蓙y而誘發(fā)的黃水性疾病。因?yàn)椴“Y和誘因不同，被分成熱性和寒性。熱性“真布病”是過食油膩性食物或者過度飲酒、激烈運(yùn)動(dòng)、感冒后不節(jié)食行引起的熱邪擴(kuò)散，降于關(guān)節(jié)，與黃水混入遂發(fā)疼痛，胯腰刺疼，晚間失眠不寐等[8]。寒性“真布病”是久居濕地，過食寒性食物，過食油膩難化食物，喜食陳舊性酥油和肉類、甜味食物等引起[8]。綜上所述，“真布病”是由于患者長(zhǎng)期居住于寒冷潮濕區(qū)，或食用苦、辛、辣味，性重，油膩食物，引發(fā)“胃火”消化吸收能力受損，使食物難以充分消化吸收，精微不精，導(dǎo)致黃水過盛，最后在“隆”的推促下黃水聚于關(guān)節(jié)腔內(nèi)引發(fā)此病。在黃水的刺激作用下，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬，活動(dòng)受限等表現(xiàn)。

2 診斷分型

《四部醫(yī)典》中描述，辨證猶如煙與火的關(guān)系，火是煙的基礎(chǔ)，煙是火的表現(xiàn)，辨證必須認(rèn)清臨床表現(xiàn)，否則，猶如把煙錯(cuò)認(rèn)為是霧，或看見天空有云，就誤認(rèn)會(huì)下雨，利用不可靠的征兆來斷言[5]。因此分析疾病的病因和癥狀是非常重要的。

如上所述，“真布病”按照疾病部位和臨床表現(xiàn)的不同，被分成兩種。所以對(duì)病因和癥狀的確定就尤為重要。在藏醫(yī)診斷“真布病”時(shí)，首先要問清其因，是否居住于潮濕寒冷區(qū)域，過食寒性食物，尤其油膩難化食物，以及陳肉等，或者過食辛辣刺激性食物，如是否因感冒而起，或者劇烈活動(dòng)等。為確診其屬寒性或者熱性提供基礎(chǔ)。在初步形成傾向后，重點(diǎn)望其舌象，問其體征，觸其脈象。熱性“真布病”是因食用過多辛辣食物和過度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)等外因擾亂三因平衡，逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)不適、疼痛等的“真布病”，脈象皆呈強(qiáng)、洪、滑3種，舌色淺黃，舌體柔和，舌苔黃、薄、黏；寒性“真布病”是因久居濕地，過食寒性、油膩難化食物等導(dǎo)致三因紊亂，逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)不適、僵硬等的“真布病”，脈象皆呈弱、沉、遲3種，舌色白，舌體柔和，舌苔白、厚、稠[5，9]。尕藏多吉等[8]通過《四部醫(yī)典》《藏醫(yī)臨床札記》《醫(yī)學(xué)利樂新月》《八支集要·如意寶》《秘訣補(bǔ)遺》等15部文獻(xiàn)進(jìn)行研究，共搜集到24種熱性“真布病”和23種寒性“真布病”（見表1），熱性病證是在“真布病”的基礎(chǔ)證候外，還有發(fā)熱上火、皮膚干澀、心煩失眠等證候。寒性病證除基礎(chǔ)證候外，還有關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)腫脹等證候。

表1 熱性和寒性“真布病”的分類表

3 治則治法

《藍(lán)琉璃》[13]中記載，“真布病”的治則是首先阻斷病因，然后對(duì)癥下藥，最后調(diào)理三因，恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡。治法是從飲食、起居、藥治、外治方面給予具體的對(duì)抗藥。

3.1 飲食起居調(diào)節(jié) 在藏醫(yī)學(xué)理論中，飲食和起居既是治療疾病的方法，也被認(rèn)為是引發(fā)疾病的外因，所以常以阻斷或?qū)共∫蜻M(jìn)行治療。《藏醫(yī)常見病臨床診療指南》[14]中記載，熱性“真布病”應(yīng)忌酸辣、生冷等刺激性食物，同時(shí)不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，防止過勞，提倡多食新鮮蔬菜、谷物、牛奶等，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意保暖和心情舒暢。寒性“真布病”因其屬寒性，所以飲食、起居、藥物、外治均給予溫?zé)?。藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為患者應(yīng)該食用性溫，易消化，新鮮食物，避免食用陳舊酥油、陳肉及湯，以及酒肉和內(nèi)臟。日常起居要求防寒保暖，注意情志調(diào)和、心情舒暢。

3.2 內(nèi)治療法

3.2.1 研究現(xiàn)狀 文獻(xiàn)將“真布病”分成24種熱性“真布病”和23種寒性“真布病”，臨床實(shí)踐依此進(jìn)行診斷、治療，但未能進(jìn)行分型療效評(píng)價(jià)研究。臨床常用藥有二十五味王查丸、二十五味兒茶丸、十味蕓香散、五鵬丸、十五味蕓鵬、安置精華散、三果湯散、四味寬筋藤散、五味清熱湯散、十八味水銀丸、露朵交杰丸、十八味乳香丸等，服用方法及藥物組合需依照病情和疾病寒熱屬性。消炎止痛、通絡(luò)活血藥治療熱性“真布病”，干消黃水、祛濕散寒藥治療寒性“真布病”。娘毛才[23]經(jīng)過臨床試驗(yàn)證實(shí)藏醫(yī)治療“真布病”主張清熱活血、祛濕斂黃水等為主要治療原則。

仁青卓瑪[24]通過對(duì)30例患者進(jìn)行二十五味兒茶丸、二十五味驢血丸、十八味乳香丸口服綜合治療15 d后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述藏藥能有效緩解關(guān)節(jié)腫痛和活動(dòng)受限，其綜合有效率達(dá)96.7%，主要用于治療寒性“真布病”。娘毛才[23]采用二十五味驢血丸治療18例“真布病”患者28 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二十五味驢血丸具有緩解痹病引起的四肢關(guān)節(jié)腫大疼痛、變形、黃水積聚等功能，其有效率達(dá)91.8%。東知多杰等[25]通過五味勒哲湯散治療36例“真布病”患者，經(jīng)過28 d（2次/d，2 g/次）治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該藏藥具有干黃水、消炎之功效，對(duì)治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有良效。文成當(dāng)智等[26]通過五味麝香丸“味性化味-網(wǎng)絡(luò)靶點(diǎn)-分子對(duì)接”研究發(fā)現(xiàn)，五味麝香丸具有顯著的消炎鎮(zhèn)痛效果，尤其對(duì)熱性“真布病”的對(duì)接顯著。彭毛東主等[4]通過國(guó)醫(yī)大師尼瑪應(yīng)用藏醫(yī)藥治療“真布”病的用藥規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，十三味鵬鳥丸、二十五味兒茶丸等具有治療寒性“真布病”的作用，而十八味黨參丸、三十五味沉香丸等具有治療熱性“真布病”的作用。

3.2.2 用藥規(guī)律分析

3.2.2.1 數(shù)據(jù)收集與整理 通過收集《四部醫(yī)典》《秘訣補(bǔ)遺》《藏醫(yī)常見病臨床診療指南》《藏醫(yī)臨床札記》等15部臨床文獻(xiàn)[5,9-22]中記載治療“真布病”的方劑，共得到178首治療“真布病”方劑，重復(fù)方劑只取一首，共得到123首方劑，其中既有湯劑，也有散劑、膏劑。將上述123首方劑逐一整理后錄入Excel 2017軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行頻數(shù)分析，后采用R version 4.0.3軟件中Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

3.2.2.2 藥物頻數(shù)分析 通過對(duì)收集整理獲得的123首治療“真布病”方劑進(jìn)行頻數(shù)分析，共涉及藏藥146味，其中使用頻數(shù)≥8的藏藥有20味，使用頻數(shù)最高的藥物是訶子，其后依次是毛訶子、余甘子、白豆蔻、決明子等。（見表2）其中訶子、毛訶子、余甘子組合被稱為三果湯散，具有活血清熱、調(diào)和氣血的功效[27]；決明子、琥珀、黃葵子為三黃水藥，具有干黃水、利水、消腫、舒筋的功效[28]；白豆蔻、麝香、寬筋藤、川木香、旺查、紅花具有活血鎮(zhèn)痛、通絡(luò)舒筋的功效，是治療“病血”和消炎鎮(zhèn)痛的常用藥；蓽茇、丁香、肉豆蔻、高良姜是治療“隆病”的常用藥，具有活血通絡(luò)、舒筋消痛、祛濕散寒的功效。所以分析發(fā)現(xiàn)在治療“真布病”時(shí)多選取具有干黃水、調(diào)節(jié)培隆、消炎鎮(zhèn)痛、舒筋活血功效的藥物。

3.2.2.3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 關(guān)聯(lián)規(guī)則是描述資料庫(kù)中各項(xiàng)集中存在的和潛在的某種關(guān)系的規(guī)則，其主要用于提取癥-藥，證-藥，癥-藥，藥-藥之間存在的對(duì)應(yīng)關(guān)系和規(guī)律[29]。運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析對(duì)醫(yī)藥古籍文獻(xiàn)中記載藏醫(yī)藥治療“真布病”的藥物進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，從而可發(fā)現(xiàn)藏醫(yī)藥診治“真布病”的核心用藥信息。將支持度設(shè)置為20%（表示該組合在數(shù)據(jù)中出現(xiàn)的頻數(shù)至少占總處方數(shù)的20%），得到核心藥物組合共22個(gè)（見表3），采用網(wǎng)絡(luò)視圖方式對(duì)藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則展示見圖1。表2顯示，支持度最高的是訶子-毛訶子、訶子-余甘子、毛訶子-余甘子，這三味藥是三果湯散的成分藥，具有活血通絡(luò)的功效，在治療“真布病”中主要用于通絡(luò)活血，消炎止痛，主治熱性“真布病”。其次是琥珀-決明子、黃葵子-決明子、琥珀-黃葵子的組合，這三味藥具有干黃水的作用，是藏成藥的習(xí)用藥組，在治療“真布病”中主要針對(duì)病因黃水，有消腫鎮(zhèn)痛的作用[30]。其次還有河子-麝香、訶子-決明子、川木香-訶子等，這類藥物具有明顯的消炎鎮(zhèn)痛、活血通絡(luò)功效[31]，也是用于治療熱性“真布病”的藥物。白豆蔻-紅花、白豆蔻-肉豆蔻在關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中出現(xiàn)頻次相對(duì)較少，其中白豆蔻和肉豆蔻是熱性藥物，具有明顯的驅(qū)寒除濕作用[32-34]，臨床主要用于治療寒性“真布病”。

表2 治療“真布病”方劑中頻數(shù)≥8 的藥物

表3 治療“真布病”方劑中常用藥物組合

表3和圖1顯示治療“真布病”的用藥配伍中頻數(shù)最多的為訶子、毛訶子、余甘子3味的兩組配伍，此3味藥是三果散的組方藥。三果散具有活血、調(diào)和氣血的功效，是治療熱性“真布病”的藥物。其次是琥珀、黃葵子、決明子的兩組配伍，此3味藥是三黃水藥，具有干黃水、利尿消腫、消痛舒筋的功效，是治療寒性“真布病”的基礎(chǔ)藥。第三是麝香、訶子、紅花、白豆蔻、川木香的兩組配伍，具有活血鎮(zhèn)痛、通絡(luò)舒筋的功效，是治療熱性“真布病”的習(xí)用藥組。由此可見治療“真布病”的藥物配伍，多與干黃水、消炎鎮(zhèn)痛、活血舒筋、調(diào)節(jié)培隆的藥物聯(lián)合配組。熱性“真布病”的治療給予消炎止痛、通絡(luò)洛血藥，寒性“真布病”給予干消黃水、祛濕散寒藥。

圖1 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則展示圖

3.3 外治療法 藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為“真布病”是因飲食起居不調(diào)，導(dǎo)致黃水積聚于關(guān)節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、紅腫，乃至活動(dòng)受限的一類關(guān)節(jié)疾病，所以在治療中除內(nèi)服藥外，體外局部給藥也是臨床常用的方法，主要有藥浴療法、外敷療法、放血療法、火灸療法、脈瀉療法,在臨床實(shí)踐中按照疾病的屬性給予對(duì)應(yīng)的療法進(jìn)行治療。比如對(duì)于寒性“真布病”患者，主要采用藥浴療法、外敷療法、火灸療法進(jìn)行治療，而熱性“真布病”患者則采用放血療法、脈瀉療法進(jìn)行治療。

3.3.1 藥浴療法 五味甘露藥浴療法作為十八療法中的一種，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)適用，且沒有危險(xiǎn)性，具有發(fā)汗解熱、抗感染、消炎止痛、解痙止癢、提高機(jī)體免疫力等功效，臨床主要用于各類關(guān)節(jié)疾病的治療，尤其對(duì)寒性“真布病”導(dǎo)致關(guān)節(jié)病變活動(dòng)受限有奇效[35]。南杰東智等[36]采用藏藥五味甘露湯聯(lián)合小葉毛球蕕對(duì)50例“真布病”患者進(jìn)行1個(gè)療程藥浴（2次/d，每次浸泡10 min，連續(xù)治療8 d）治療，41例患者關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限、疼痛等明顯好轉(zhuǎn)，總有效率達(dá)89.3%。卓瑪措[37]通過臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)，藏藥浴是通過發(fā)汗排毒原理，將體內(nèi)淤積的有毒物質(zhì)排出體外，治療“真布病”的總有效達(dá)95.8%,具有明顯的除痹、除風(fēng)濕、斂黃水、消腫止痛的作用，對(duì)寒性“真布病”臨床療效尤為顯著。

3.3.2 火灸療法 是用明火或?qū)Ｓ闷骶哌M(jìn)行局布熱灸的療法，具有防止隆病、消痛、助消、化痞、干黃水等功效，是典型的寒性疾病的治療方法[38]。主要有艾灸、蒜灸、茜灸、鏡灸、奇特灸、太陽灸、霍爾灸、金烙、鐵烙、青銅烙、紅銅烙等32種[39]。目前臨床用于治療“真布病”的技法有艾灸、蒜灸、金烙、鐵烙、青銅烙、紅銅烙等。彭毛多杰等[40]通過對(duì)35位患者給予藏醫(yī)火灸，2次/d，持續(xù)治療7 d后，發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)疼痛和紅腫有明顯改善，總有效率達(dá)94.1%，尤其對(duì)寒性“真布病”患者有效。央金卓瑪?shù)萚41]通過對(duì)“真布病”的診療進(jìn)展研究發(fā)現(xiàn)，火灸療法在寒性“真布病”的治療中有很好的臨床療效，尤其在治療后防止病情反復(fù)，可用火灸療法鞏固治療,有較高的使用價(jià)值。

3.3.3 放血療法 是用特定器具刺破脈管，將病血排出體外，以達(dá)到消腫止痛、通絡(luò)活血、舒筋活血的目的，從而治療疾病的一種療法。在放血過程中需要觀察血液的顏色和性質(zhì)，以及血量等，如：放出的血色暗紅、黏稠、有泡沫，則為壞血；若血液由暗紅轉(zhuǎn)鮮紅，血流通暢，則為好血，應(yīng)及時(shí)止血[42]?！端{(lán)琉璃》[13]記載，寒性“真布病”嚴(yán)禁使用放血療法，而熱性“真布病”一般選擇關(guān)節(jié)患處的近段血管進(jìn)行放血。黃啟開[43]對(duì)31例“真布病”患者選取阿是穴放血治療，結(jié)果證實(shí)放血療法療效顯著優(yōu)于單純針灸療法。李君等[44]通過針刺聯(lián)合壯醫(yī)挑刺放血治療瘀血阻滯型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)放血療法對(duì)關(guān)節(jié)疾病效果較好，可有效地改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，減輕關(guān)節(jié)炎癥，并提高患者生活質(zhì)量。

3.3.4 外敷療法 是將藥物或者器具作用于局部或患病處，具有方便實(shí)用、作用時(shí)間短等特點(diǎn)，可以分成寒性外敷和熱性外敷療法[45]，在治療“真布病”中主要采用熱性外敷療法。公保吉等[46]對(duì)70例風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（“真布病”）患者進(jìn)行研究，將藏藥青鵬涂劑200 g、風(fēng)濕涂劑200 g、青稞酒300 mL制膏后貼敷患部，持續(xù)2次/d，每次2 h，在治療2周后關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、活動(dòng)受限等明顯好轉(zhuǎn)。

3.3.5 脈瀉療法 是通過刺激消化道，增強(qiáng)消化道蠕動(dòng)，將病原排出體外，可達(dá)到祛邪通經(jīng)、散寒止痛，使周身氣血暢通，提高改善機(jī)體免疫力一種療法，在治療“真布病”中主要用于治療熱性“真布病”。陳曉鷗等[47]通過對(duì)45例患者進(jìn)行脈瀉療法治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、雙手平均握力及疼痛評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.05）。

4 討論

藏醫(yī)治療“真布病”具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)的特點(diǎn)。首先診斷方法簡(jiǎn)單，藏醫(yī)主要通過望、觸、問來進(jìn)行診斷，如尿色和氣味，漂浮物的輕重，可判斷疾病寒熱。觸診和問診可以判斷疾病的病變部位，以及病勢(shì)輕重緩急。治療方法分成局部外治和藥物內(nèi)服法，其中局部外治法有浴法和放血療法，還有火灸、外敷療法，此方法具有簡(jiǎn)單適用，療效確切的特點(diǎn)。內(nèi)服藥以湯劑、丸劑為主，因?yàn)闇珓┪湛?，可快速進(jìn)入血液循環(huán)到達(dá)病灶，用于患病初期。丸劑吸收慢，藥效持久，便于患者服用和攜帶，是慢性疾病的常用劑型，主要用于陳舊性“真布病”患者。藥物成分以植物類居多，安全無毒副作用。藏醫(yī)學(xué)從整體觀治療，通過調(diào)節(jié)“隆、赤巴、培根”的動(dòng)態(tài)平衡，維持“三因”的持續(xù)動(dòng)態(tài)平衡，在治療“真布病”時(shí)既有針對(duì)隆和病血的藥物，也有對(duì)癥治療鎮(zhèn)痛舒筋等的藥物，可以有效緩解患者關(guān)節(jié)不適感，也能恢復(fù)“三因”的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，可標(biāo)本兼治。在一定程度上可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病易復(fù)發(fā)等不足。

最后，結(jié)合藏醫(yī)治療“真布病”的現(xiàn)狀，提出未來發(fā)展的建議。藏醫(yī)藥的科學(xué)研究或創(chuàng)新研究，需要在理論的基礎(chǔ)上，以臨床療效為基準(zhǔn)，結(jié)合現(xiàn)代科技技術(shù)產(chǎn)物。但是需注重強(qiáng)化研究藏醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)用科技產(chǎn)物，不可單純追求科技，丟失正統(tǒng)藏醫(yī)藥理論。