對《金匱要略》水氣病篇“杏子湯”的思考*

周珍，陶慶春，趙京博，劉冬，孫文軍，王海芳，王晨，于川

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

杏子湯載于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》，主治風水病。原文曰：“水之為病，其脈沉小，屬少陰。浮者為風，無水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯?！盵1]文中沒有明確說明杏子湯方藥的具體組成。在原版16卷的《傷寒雜病論》里“杏子湯”本有藥味組成，但后人傳抄過程中不慎脫文。后世醫(yī)家對杏子湯方藥組成的看法不一，莫衷一是。各醫(yī)家對杏子湯組方的爭議，只是對杏子湯證的認識角度的不同。筆者總結(jié)了諸家對于杏子湯組方的5種觀點，分別為麻杏甘石湯、麻黃杏仁甘草之組成、辨證的看法、麻杏薏甘湯、大青龍湯。此外，筆者對于杏子湯的組成亦有自己的思考，現(xiàn)論述如下。

1 關(guān)于“杏子湯”的5種觀點

1.1 麻杏甘石湯之說 林億《金匱玉函經(jīng)》、尤怡《金匱要略心典》均謂“恐是麻黃杏仁甘草石膏湯”[2-3]。黃元御亦從此說，如《金匱懸解》云：“此處雖缺，當取《傷寒論》麻杏甘石湯補”[4]，明確提出了用麻杏甘石湯補杏子湯方藥之闕。

1.2 麻黃杏仁甘草組成之說 張璐在《張氏醫(yī)通·卷三·諸氣門上》中言：“風氣之病，發(fā)其汗則已；即脈沉無他證者，當效傷寒少陰例，用麻黃附子甘草，蕩動其水救腎邪。若見外證喘滿，知水氣在上而不在下，即于前方除去附子，而加杏仁以救肺邪，此治金水二臟之正法也?！盵5]麻黃附子湯由麻黃、附子、甘草組成，張璐認為將附子換成杏仁即為杏子湯。因病邪不在少陰，而在太陽，純屬表病，故不必溫陽，但需發(fā)散在表的水寒之氣即可，可知張璐認為杏子湯由麻黃、杏仁、甘草組成。醫(yī)家吳謙認同此說，《醫(yī)宗金鑒》注釋“杏子湯方缺”時，首推麻黃、杏仁、甘草3味藥[6]。此外，陳修園稱林億之說未妥，陳氏對麻杏甘石湯與杏子湯的區(qū)別進行了詳細對比辨析，提出杏子湯的組成當為“麻黃、杏仁、甘草三味”[7]。持此觀點的還有醫(yī)家高學山，正如《高注金匱要略》所載：“脈浮為風水，風為木邪，肺氣起而能盛之，故宜麻黃發(fā)汗于外，配杏仁以利肺者，是欲以金勝木，而尤欲以燥化勝也。佐以甘草者，不特取甘浮為汗劑之助，且所以厚土力而障狂瀾之意云尓”[8]。

1.3 辨證的看法 魏念庭《金匱要略方論本義》言：“浮者為風，仲景自言其證矣。杏子湯之方內(nèi)水濕而外風寒，其夾熱者，可以用麻杏甘石湯也；如不夾熱，莫不妙于前言甘草麻黃湯加杏子，今為之三拗湯矣?！盵9]因此，魏念庭認為確定杏子湯之組成應(yīng)當斟酌病情，辨證觀之，有熱當為麻杏甘石湯，無熱當為甘草麻黃湯加杏仁。

1.4 麻杏薏甘湯之說 經(jīng)方派醫(yī)家曹穎甫，一生致力于仲景之學，對《傷寒論》《金匱要略》經(jīng)文的論述允當，注解亦有獨到之處，既不拘泥于條文本身而師古不化，又多參以自身的臨床經(jīng)驗確切者[10]。曹氏反復揣摩原文之意，提出杏子湯證尚屬風濕而未形成水的過程，可參具有發(fā)汗解表、祛風除濕之效的麻杏薏甘湯[11]。曹氏之后，亦有醫(yī)家贊其說，如國醫(yī)大師何任在《何任金匱匯講》論此，麻杏薏甘湯雖是治療風濕病的方劑，但其能達通肺、除水、祛風之旨，恰合杏子湯證之病機，可代替杏子湯治療風水[12]。

1.5 大青龍湯之說 名老中醫(yī)胡希恕既不贊成《金匱玉函經(jīng)》《金匱要略心典》等認為杏子湯是麻杏甘石湯之說，也不贊成《張氏醫(yī)通》《醫(yī)宗金鑒》等認為是麻黃杏仁甘草組成之說，而主張大青龍湯更為合理。據(jù)《傷寒論》第39條：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”[13]，胡希恕認為“身不疼”“但重”是體表有水氣的緣故，雖在此冠以“傷寒”二字，卻不是在論述太陽傷寒證，而是論述水氣病的表現(xiàn)與治療，“傷寒”二字只是為了描述此病無汗出的癥狀。而其中“無少陰證”要與《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》“水之為病，其脈沉小，屬少陰……脈沉者宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯”[1]相參來看，其意是少陰水氣病，則用麻黃附子湯，是風水病，則用杏子湯，也就是大青龍湯治療。此外，從大青龍的組方來看，大青龍湯實質(zhì)上就是麻黃湯與越婢湯的合方，麻黃湯與越婢湯合用能起發(fā)汗行水之效，符合杏子湯證之意，且組方也包含了杏仁，所以胡希恕認為古人有可能將大青龍湯稱為杏子湯[14]。

2 杏子湯證解析及諸說分解

2.1 杏子湯主治之病為風水 原文云：“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風。無水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯?！盵1]此乃論述了正水與風水的不同治法，并指出了水氣病與虛脹之別?！八疄椴。涿}沉小，屬少陰”，脈沉主里，小是正氣虛或不足，顯然是正水之類，乃腎陽不足，不能化氣行水所致，必屬陽虛陰盛之局。“浮者為風”，脈浮主表，顯然是風水之類，乃風邪襲表，衛(wèi)陽被困，肺氣失宣，水濕泛濫肌膚所致?！盁o水虛脹者，為氣”，這一句是陪筆，意在鑒別虛脹與水氣病。虛脹與水氣病有很多相似之處，諸如主癥可見腹部脹滿之類，但虛脹無水氣病之水腫、小便不利的癥狀，其病因多是由于氣虛運化無力而致，治法上當以補氣運脾為主，佐以行氣消脹[15]?！八?，發(fā)其汗即已”，是指正水或風水，因均有水氣在表者，便都可采用發(fā)汗的方法，以因勢利導而治愈。然病有虛實之異，治有常變之策。正水者，水氣在表而腎陽不足，當發(fā)汗宣肺，解表溫陽，方用麻黃附子湯，故云“脈沉者宜麻黃附子湯”。風水者，水氣在表而未兼有里虛之證，發(fā)汗宣肺、除風祛水即可，故云“脈浮宜杏子湯”。通過對原文的解析，可以看出，杏子湯主治之病為風水。

2.2 諸說辨誤 雖然麻杏甘石湯、麻杏苡甘湯、大青龍湯、辨證的看法各有所長，然筆者認為此四說均有不同的缺陷，現(xiàn)具體分述于后。

2.2.1 麻杏甘石湯之誤（1）此處之風水未言有熱，故當無石膏。細析原文，杏子湯所治乃“脈浮、宜發(fā)汗”之風水，并未言及有熱之癥，故無需用解熱之石膏。誠如陳修園所言：“水病發(fā)其汗即已，故知其必用麻黃，而不用石膏矣。夫以石膏質(zhì)重，寒涼之性能除里熱，清肺胃，同麻黃、杏仁降逆鎮(zhèn)喘，外則旋轉(zhuǎn)于皮毛，用之退熱止汗則可，用之發(fā)表驅(qū)寒則不可耳……恐石膏之凝寒，大有關(guān)于脾腎，故不可用焉?！盵7]（2）劑量之比非風水所宜：麻杏甘石湯由“麻黃四兩（去節(jié)），杏仁五十個（去皮尖），甘草二兩（灸），石膏半斤（碎，綿裹）”[13]組成，其中石膏與麻黃之比為2∶1，故知其以清熱為主，而發(fā)汗利水為輔，非風水之病所宜。若欲以二藥治風水，其比例當如越婢湯中麻黃、石膏之比例。綜合以上兩個原因，故知麻杏甘石湯非杏子湯原方。

2.2.2 麻杏薏甘湯之誤（1）薏苡仁不宜用于治療風水。麻杏薏甘湯為治療風濕之方劑，故選用薏苡仁以祛風濕，除痹痛，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所載：“薏苡仁，氣味甘寒，主風濕痹”[16]。故薏苡仁主治之證乃風濕，而非風水。且以薏仁甘寒下行之性，不利于病位在表風水病之解除，故杏子湯原方當無薏苡仁。（2）藥量偏小，不宜于風水。風濕之病，當用“微汗”之法治療[17]，麻杏薏甘湯之小量用藥正合治療風濕“微汗”之義，故其方后注云：“溫服，有微汗”。風水之病，則非“微汗”之法所宜，觀治療風水之越婢湯的藥物用量便知，故麻杏薏甘湯非杏子湯原方。

2.2.3 大青龍湯之誤（1）此處之風水未言有熱，故當無石膏。該觀點已于前論，此處不再贅述。（2）大青龍湯發(fā)汗之力過猛，不宜風水。大青龍湯發(fā)汗力量之猛，張仲景于方后注早已言明。究其緣故，乃因麻黃與桂枝同用之故，因此該方或可用于寒邪較重，水氣較輕之病。若寒邪較輕、水氣較重之水氣病，則非所宜。故大青龍湯非杏子湯原方。

2.2.4 辨證的看法不是確切觀點 辨證的看法，則屬含混不清，未成定論。不論杏子湯之組成為何，必有確定的藥物組成，以辨證的觀點看待杏子湯，乃是辨理未明、論述未清的不徹底的結(jié)論，不應(yīng)作為杏子湯組成的確切觀點。

2.3 麻黃杏仁甘草之組成最合杏子湯之意 上述幾種常見觀點，筆者已辨其缺陷。因此，筆者認為麻黃杏仁甘草之組成最合杏子湯之意。首先，黃竹齋云：“麻黃能上宣肺氣，下發(fā)腎邪，外發(fā)皮毛之汗，內(nèi)祛臟腑之濕，故仲景于水氣病用之為主藥?！盵18]。麻黃發(fā)汗散水之力強，張仲景善用它為水氣病的主藥[19]。觀水氣病篇治風水、皮水、正水、石水的方劑，除主風水表虛之防己黃芪湯、主皮水陽郁之防己茯苓湯之外，基本都用了麻黃[20-21]。杏子湯雖沒有明確藥物，但根據(jù)其條文可知其病理性質(zhì)屬實腫，未涉及虛腫，且大多水腫是自上而起的，因而不會使用一些防己、黃芪等藥物，所以結(jié)合張仲景治療四水的用藥規(guī)律，杏子湯當含有麻黃一味藥。

其次，再參《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之”[1]，服苓甘五味加姜辛半夏湯后，脾胃中焦之氣漸復，則“水去嘔止”。然又見“形腫”，責之于肺衛(wèi)之氣失宣，既不能外達于皮毛，又不能通調(diào)水道下輸膀胱，水氣泛于肌膚。在苓甘五味加姜辛湯的基礎(chǔ)上只加杏仁一味，便可宣導肺氣，外散水氣，身腫自消矣，可見張仲景亦善用杏仁開提肺氣以散水濕[22]。而杏子湯以“杏子”冠名，亦可推之其中當含有杏仁一味藥，取其宣肺散水之功。

再者，觀夫原文麻黃附子湯和杏子湯二方，皆為發(fā)汗散水之劑。故仲景于此處特借助脈象之浮沉，闡明二者之別，以發(fā)明表里虛實對比之意。沉主里、浮主表，兩方一用附子、一用杏仁，以分別治其表里。因此，杏子湯之組成當與麻黃附子湯相參錯。換而言之，將麻黃附子湯之附子換為杏仁，即為杏子湯之組方。

總而言之，杏子湯用麻黃、杏仁、甘草三物已足。麻黃、杏仁宣肺氣以散水氣，再佐以甘草和中緩急。三藥合用，既宣肺發(fā)汗散水力強，達杏子湯證之義，又合乎原文前后邏輯聯(lián)系及張仲景用藥配伍講求精簡易行的特點。所以此說更為極當。

3 結(jié)語

通過以上分析古今醫(yī)家對杏子湯組方的觀點、杏子湯證原文涵義及張仲景用藥規(guī)律的習慣，筆者認為杏子湯由麻黃、杏仁、甘草三藥組成之說更為允當，更符合杏子湯證之旨，意頗可從。至于本方藥物的具體劑量，由于年代久遠，且歷代醫(yī)家亦無論述，難以確考，故筆者未予重點探討。古方的散佚，無論如今對其如何解釋，都是一種推測，難保全符原方。區(qū)區(qū)管見，不妥之處，尚請同道指正。