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    從“久病傷陰”論玄麥甘桔湯治療兒童腺樣體肥大*

    2022-11-15 12:47:35蘭春黃婷王孟清舒文豪鄧承果
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2022年3期
    關(guān)鍵詞:陰液蒼耳子浙貝母

    蘭春,黃婷,王孟清,舒文豪,鄧承果

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)國(guó)內(nèi)一流建設(shè)學(xué)科,湖南 長(zhǎng)沙 410208)

    腺樣體是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織,若其增生并引起相應(yīng)癥狀稱為腺樣體肥大[1]。反復(fù)的慢性炎癥刺激可導(dǎo)致腺樣體過(guò)度增大[2]?;純嚎沙霈F(xiàn)打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咯痰等表現(xiàn),若病程較長(zhǎng)還可導(dǎo)致“腺樣體面容”。此外,注意力不集中,記憶力下降,學(xué)習(xí)困難等情況的出現(xiàn)[3],對(duì)患兒及家庭均可產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。本病在兒童和青少年時(shí)期的患病率可達(dá)34.46%[4],故兒童腺樣體肥大的診治已成為當(dāng)前社會(huì)亟待解決的問(wèn)題之一。

    目前針對(duì)本病的治療主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療可減輕癥狀,改善行為、生活質(zhì)量[5],但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)普遍不會(huì)首選該治療,其社會(huì)接受程度較低。同時(shí)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分患兒手術(shù)后,可出現(xiàn)其他組織代償性增生,造成上氣道阻塞癥狀反復(fù),且缺乏大樣本的研究明確手術(shù)對(duì)免疫功能的長(zhǎng)期影響[5]。藥物治療西醫(yī)常用糠酸莫米松鼻噴劑聯(lián)合孟魯司特鈉,治療效果明顯,安全性高[6-7],但鼻用激素同樣有副作用,如鼻干燥、鼻出血等[8]。中醫(yī)學(xué)將腺樣體肥大歸屬于“鼾癥”“慢乳蛾”“頏顙不開(kāi)癥”等范疇,其病位在肺,常分期論治,早期反復(fù)風(fēng)熱犯肺、邪熱不去,后期痰瘀互結(jié),虛實(shí)夾雜[9],多分為肺脾氣虛,肺腎陰虛,氣血瘀阻,痰凝血瘀四型[3]。筆者在治療腺樣體肥大的臨床工作中發(fā)現(xiàn)不少患兒有鼻咽干燥、干咳不甚,少痰或黏、咽喉紅腫不甚等肺熱陰虛的表現(xiàn),根據(jù)其病因病機(jī)、病變部位并結(jié)合臨床癥狀,常選用玄麥甘桔湯加減治療,效果較好,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 病因病機(jī)

    陰虛內(nèi)熱、痰瘀互結(jié)為基本病因病機(jī)。小兒臟腑嬌嫩,肺常不足,肺氣嬌弱,衛(wèi)外不固,容易罹患呼吸系統(tǒng)疾病,外邪常反復(fù)侵犯,鼻咽部為人體之門戶,外邪入侵,首當(dāng)其沖,容易造成上呼吸道感染,諸如咽喉炎、扁桃體炎、鼻炎、鼻竇炎等。這類疾病在兒童時(shí)期經(jīng)常出現(xiàn)、反復(fù)發(fā)作、甚至遷延日久。兒童感受外邪以風(fēng)熱為主,其性溫?zé)?,易傷陰化燥;同時(shí)小兒為純陽(yáng)之體,邪氣入里,容易化熱化火,耗傷陰津;再者小兒“陽(yáng)常有余、陰常不足”,兒童時(shí)期陰液本就不足。因此,小兒患病更容易出現(xiàn)陰液虧虛,若病情遷延,病久不除,則余邪未盡,陽(yáng)熱之邪反復(fù)侵襲,人體陰液持續(xù)耗傷,則“久病傷陰”,不僅鼻咽部失于濡養(yǎng),還會(huì)出現(xiàn)其他肺、胃、腎等臟腑陰液虧虛的表現(xiàn)。本病病位在肺,故以肺陰虧虛為主?!端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》言“陰虛則內(nèi)熱”[10],虛火內(nèi)生,熱傷津液,煉液成痰;同時(shí)機(jī)體陰液虧虛,臟腑得不到充分滋潤(rùn)和濡養(yǎng),出現(xiàn)虧虛,其氣化功能也將減弱,水液代謝能力不足,聚而成痰[11],均可留阻于肺,結(jié)于患處。痰邪阻滯,經(jīng)氣不暢,氣血運(yùn)行滯澀,加之虛火灼傷脈絡(luò),煉血為瘀,則痰瘀互結(jié),出現(xiàn)腺樣體肥大,正如《丹溪心法·痰》曰:“痰挾瘀血,遂成窠囊”[12]。病理性肥大的腺樣體與古代文獻(xiàn)對(duì)窠囊形態(tài)的描述較為一致[13]。若治療不及時(shí),痰濁、瘀血停滯于脈絡(luò),則氣機(jī)阻滯,氣滯則痰凝血瘀更甚,形成惡性循環(huán)。故筆者認(rèn)為外邪侵犯、病邪遷延,損傷陰液,陰虛內(nèi)熱為本病基本病因,邪熱傷津、傷絡(luò),成痰成瘀,痰瘀互結(jié)為其病機(jī)演變過(guò)程。

    2 法法

    本病治療當(dāng)以滋陰潤(rùn)燥、清熱瀉火為主。兒童腺樣體肥大多以“久病傷陰”為因,“痰瘀互結(jié)”為果,依據(jù)“治病必求其本”的主導(dǎo)思想,必須針對(duì)“久病傷陰”進(jìn)行治療?;純宏幰禾澨?,虛火上浮,治當(dāng)滋陰潤(rùn)燥、清熱瀉火,使真陰得補(bǔ),虛火得平,則病因被除,肺系的功能也將得以恢復(fù)。氣機(jī)調(diào)暢,水液代謝及氣血運(yùn)行可逐漸恢復(fù)。痰瘀互結(jié)的情況得到改善,則“窠囊”漸消,打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、鼻塞等阻塞性的癥狀得到改善,疾病向愈。同時(shí)病患常有的咽喉紅、腫、干、癢,干咳等肺陰不足、虛火灼傷咽喉的癥狀也可好轉(zhuǎn)。除祛除病因的主線治療思路以外,針對(duì)“痰瘀”這個(gè)既成的結(jié)果亦需化痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。另外如復(fù)有新感則需對(duì)證治療,常需疏散表邪;對(duì)于體虛易感的情況可補(bǔ)益肺氣,既可固表以防外感,又有利于津液輸布、血液運(yùn)行,加快痰瘀的消散;對(duì)于鼻塞明顯的需加強(qiáng)宣通,改善癥狀;對(duì)于有其他臟腑虧虛表現(xiàn)的,也應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)益,調(diào)整機(jī)體功能,方能“標(biāo)本兼治”。

    3 方藥

    玄麥甘桔湯應(yīng)為治療本病的基礎(chǔ)方?!熬貌?,陰液虧虛,虛火上浮”的腺樣體肥大患兒除具有打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、鼻塞、咽喉稍紅、腺樣體肥大等典型表現(xiàn)以外,還可具有咽干、咽癢或咽痛,干咳、痰少黃而黏或無(wú)痰等肺熱陰虛的表現(xiàn),亦可出現(xiàn)其他臟腑陰液虧虛的表現(xiàn)。胃陰虧則不思飲食、口咽干燥、大便干結(jié),腎陰虛則消瘦、盜汗、腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)等,臨床以肺陰虧虛更為多見(jiàn)。筆者常選用“玄麥甘桔湯”為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療。據(jù)廣西中醫(yī)學(xué)院李旭蕃考證,“玄麥甘桔湯”出自《中藥成藥制劑手冊(cè)》(衛(wèi)生部中醫(yī)研究院中藥研究所編,1965年),是重慶桐君閣制藥廠方,主治口渴咽干,喉癢咳嗽[14]。本方由玄參、麥冬、桔梗、甘草四藥組成,方中桔梗、甘草源自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》的桔梗湯(桔梗、甘草):“少陰病,二三日,咽痛者,可與甘草湯;不差,與桔梗湯”[15]。桔梗湯用于治療虛熱咽痛。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上加玄參、麥冬,逐漸成為治療咽喉疾病的基礎(chǔ)方劑?,F(xiàn)已證實(shí)本方對(duì)喉源性咳嗽、慢性咽炎、急性扁桃體炎等疾病均有較好的療效[16-18]。方中玄參清熱解毒、滋陰潤(rùn)燥,麥冬潤(rùn)肺清心、養(yǎng)胃生津,甘草清熱、瀉火、解毒,桔梗宣肺、祛痰、排膿,四藥成方具有滋陰潤(rùn)燥、清熱解毒的功效。而玄參歸脾、胃、腎經(jīng),麥冬歸肺、胃、心經(jīng),二藥并用則肺陰、胃陰、腎陰均可兼顧。另外腺樣體肥大雖屬慢性疾病,但也可因感受外邪而出現(xiàn)急性病癥的表現(xiàn)。玄麥甘桔湯作為治療咽喉疾病的常用方劑,不論急性、慢性均可使用[14],故本方能在一定程度上兼顧病情的變化,有“上工治未病”的妙處。臨床使用時(shí)多數(shù)情況下不需更換主方,只需加減藥物即可,這極大方便了臨床應(yīng)用。痰瘀互結(jié)明顯,可加山慈菇、丹參、牡丹皮、浙貝母、牡蠣、夏枯草等;復(fù)有新感,常選用金銀花、連翹、荊芥、薄荷之類;體虛易感,可用黃芪、太子參;鼻塞明顯,可加用辛夷、蒼耳子;兼顧胃陰與腎陰,可以適時(shí)使用玉竹、地黃等藥。

    4 病案舉隅

    4.1 案例1 患兒,男,5歲,2021年2月8日就診。主訴:打鼾1個(gè)月余?,F(xiàn)病史:患兒1個(gè)月余前開(kāi)始出現(xiàn)鼻塞,日輕夜重,喜摳鼻,流清鼻涕,未見(jiàn)打噴嚏,夜間打鼾明顯,張口呼吸,近期有咳嗽,少痰,較難咳出,偶可見(jiàn)黃色黏痰。飲食尚可,入睡較難,夜間多夢(mèng),大便尚可,小便有泡沫,近日皮膚瘙癢明顯。查體:咽部稍紅,心、肺無(wú)異常,舌淡白,苔薄黃。查尿常規(guī):正常。西醫(yī)診斷:鼻炎,腺樣體肥大?中醫(yī)診斷:鼾癥、咳嗽;辨證:肺熱陰虛。治法:滋陰潤(rùn)燥,清熱瀉火。擬方:玄麥甘桔湯加味。處方:玄參6 g,麥冬6 g,桔梗6 g,甘草3 g,牛蒡子6 g,馬勃3 g,射干5 g,白芷6 g,辛夷5 g,蒼耳子3 g,炙麻黃2 g,苦杏仁6 g,法半夏6 g,浙貝母6 g,牡蠣10 g。10劑,1劑/d,水煎服,分2次溫服。同時(shí)予止癢潤(rùn)膚乳外用。

    2診:2021年3月1日。患兒服藥后打鼾及鼻塞癥狀稍有好轉(zhuǎn),打鼾隨體位可改變,于2021年2月25日完善鼻咽鏡檢查:腺樣體阻塞約2/3。現(xiàn)患兒未見(jiàn)明顯流涕,無(wú)咳嗽,時(shí)有皮膚瘙癢,有口臭,汗不多,飲食尚可,入睡較難,二便可。咽部正常,心、肺無(wú)異常,舌淡白,苔薄黃?;純喊Y狀有所改善,前方去麻黃、杏仁、射干、白芷、蒼耳子,加黃芪6 g,白術(shù)6 g,防風(fēng)5 g,魚腥草10 g,山楂10 g。12劑,煎服法同前。

    3診:2021年3月15日?;純罕侨幻黠@,偶有打鼾,余無(wú)特殊不適。飲食不香,入睡較難,二便可?;純喊Y狀好轉(zhuǎn),繼續(xù)用藥。前方去馬勃、法半夏,加山藥6g,玉竹6g。12劑,煎服法同前。

    4診:2021年3月29日。患兒癥狀改善,不再打鼾,有張口呼吸,微微有流涕。夜寐安,身癢,納食可,大便可,小便偏黃。繼續(xù)前方加減:去桔梗、牡蠣,加大棗3粒,靈芝5 g。6劑,煎服法同前。

    5診:2021年4月26日?;純簭埧诤粑闆r改善,無(wú)打鼾,呼吸音稍重,有嚏,納可,寐欠安,難入睡,大便不規(guī)律,小便正常。前方去浙貝母、山楂,加炒梔子5 g,夏枯草10 g。12劑,煎服法同前。

    6診:2021年5月10日。患兒無(wú)特殊,偶見(jiàn)有痰,色淺黃,不易咳出,口唇偏紅。納可,入睡困難,大便干,小便可,舌淡白,苔黃,予麥味地黃丸加減滋養(yǎng)肺腎。處方:麥冬6 g,鹽知母5 g,熟地黃5 g,山藥6 g,黃精10 g,黃芩6 g,茯苓6 g,黃芪6 g,白術(shù)6 g,防風(fēng)5 g,玉竹6 g,當(dāng)歸5 g,太子參5 g,夏枯草10 g,靈芝5 g。12劑,煎服法同前。

    患兒服藥后一般情況可,囑繼續(xù)觀察,注意復(fù)診。

    按語(yǔ):本案中患兒以打鼾為主訴首診,結(jié)合其發(fā)病年齡,有鼻塞、張口呼吸等典型癥狀,考慮腺樣體肥大。患兒黃痰黏稠難咯,提示有熱有燥;入睡較難,夜間多夢(mèng),考慮陰虧血少神不安;皮膚瘙癢是血燥生風(fēng)之象?;純翰〕桃延性掠?,辨證考慮以肺熱陰虛為主,選方玄麥甘桔湯滋陰潤(rùn)燥、清熱瀉火,加用牛蒡子、馬勃、射干加強(qiáng)清利咽喉,白芷、辛夷、蒼耳子宣通鼻竅,牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)?;純河锌人?,予以麻黃、杏仁宣降肺氣。半夏與浙貝母相配加強(qiáng)化痰,既可止咳亦可散結(jié)。后經(jīng)內(nèi)鏡確診腺樣體肥大,2診時(shí)患兒打鼾好轉(zhuǎn),無(wú)咳嗽,去麻黃、杏仁、射干。鼻塞、流涕減輕,去白芷、蒼耳子,加入“玉屏風(fēng)散”補(bǔ)肺固表,防止復(fù)感。魚腥草加強(qiáng)清熱解毒。山楂既可健胃消食,固護(hù)脾胃,又可行氣化濁消瘀。3診時(shí)患兒癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn),去馬勃這一清熱利咽的藥物,同時(shí)去掉稍顯溫燥的法半夏,加用山藥、玉竹滋陰生津,在滋養(yǎng)肺陰的同時(shí)不忘健脾胃、滋養(yǎng)胃陰。4診時(shí)患兒已不打鼾,僅有張口呼吸,臨床癥狀緩解明顯,去桔梗、牡蠣,余下藥物多為補(bǔ)益肺胃、益氣養(yǎng)陰之品,針對(duì)“痰瘀”的藥物逐步減少,也體現(xiàn)了“中病即止”的用藥原則。加大棗、靈芝取其補(bǔ)氣、養(yǎng)血、安神之功,鞏固患兒在睡眠方面的療效,靈芝還可入腎,補(bǔ)虛,此時(shí)標(biāo)漸去,當(dāng)著重于“陰虛”的本質(zhì)。至5診時(shí)患兒已停藥20余天,腺樣體肥大癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn),因睡眠問(wèn)題再現(xiàn),新增大便問(wèn)題(偏干)而復(fù)診,考慮內(nèi)熱復(fù)起,去浙貝母、山楂,加梔子、夏枯草,存其散結(jié)之功而加強(qiáng)瀉火之意,以助除煩而安神,清熱而通便,繼續(xù)養(yǎng)陰益氣。6診時(shí)患兒腺樣體肥大的癥狀完全消除,存有一些陰虛有熱的表現(xiàn):痰色淺黃,不易咳出,口唇偏紅,入睡困難,大便干,予以更方,繼續(xù)調(diào)理肺胃腎,加強(qiáng)腎陰的調(diào)補(bǔ),以期根治。統(tǒng)觀本例病患,前后服藥有3個(gè)多月,治療過(guò)程中以“養(yǎng)陰、瀉火”為主線,注意了對(duì)“痰瘀”的治療,兼顧了肺胃腎的調(diào)整,根據(jù)氣血津液的關(guān)系進(jìn)行了加減化裁,最終取得了較好的治療效果,很好的體現(xiàn)了從“久病傷陰”論治兒童腺樣肥大的的思路和方法。

    4.2 案例2 患兒,男,5歲,2021年1月26日就診。主訴:打鼾半年余?,F(xiàn)病史:患兒半年前開(kāi)始出現(xiàn)打鼾,經(jīng)外院確診為腺樣體肥大,現(xiàn)有明顯打鼾,無(wú)咳嗽、咳痰,伴有鼻癢、鼻塞,偶流清涕、打噴嚏,有輕微口臭,納食一般,大便1~2天一次,小便尚可。近3個(gè)月常感冒。查體:咽部偏紅,心、肺無(wú)異常,舌紅,苔薄黃。西醫(yī)診斷:腺樣體肥大。中醫(yī)診斷:鼾癥;辨證:肺熱陰虛。治法:滋陰潤(rùn)燥,清熱瀉火。擬方:玄麥甘桔湯加味。處方:玄參6 g,麥冬6 g,桔梗3 g,甘草3 g,牛蒡子6 g,馬勃3 g,射干5 g,白芷6 g,辛夷5 g,蒼耳子3 g,細(xì)辛1 g,山慈菇5 g,夏枯草10 g,浙貝母6 g,牡蠣10 g。10劑,1劑/d,水煎服,分2次溫服。

    2診:2021年2月8日?;純捍蝼Y狀較前明顯好轉(zhuǎn),偶有張口呼吸,無(wú)咳嗽、喘息,稍有鼻塞,無(wú)流涕、噴嚏,納食欠佳,二便尚可。咽稍紅,心、肺無(wú)異常,舌淡紅,苔薄黃。前方去山慈菇、夏枯草、細(xì)辛、蒼耳子,加玉竹6 g,山藥6 g。12劑,煎服法同前。

    3診:2021年2月22日?;純喝杂写蝼?,偶有張口呼吸,睡中磨牙、呼吸聲重,鼻塞,流清涕,無(wú)咳嗽、喘息,納寐尚可。前方去玉竹、山藥,加薄荷3 g,重樓5 g,六神曲5 g,夏枯草10 g。12劑,煎服法同前。

    4診:2021年3月5日?;純簾o(wú)打鼾,無(wú)鼻塞、流涕,無(wú)咳嗽、喘息,不磨牙,僅睡中呼吸聲重。繼續(xù)調(diào)護(hù),處方:玄參6 g,桔梗3 g,甘草3 g,牛蒡子6 g,浙貝母6 g,牡蠣10 g,山楂10 g,山藥6 g,薏苡仁10 g,黃芪6 g,白術(shù)6 g,防風(fēng)5 g,黃芩6 g,連翹6 g,梔子5 g,薄荷3 g,淡竹葉5 g。12劑,煎服法同前。

    患兒服藥后隨診訪視1個(gè)月,一般情況可。

    按語(yǔ):本案患兒首診時(shí)已在外院完善相關(guān)檢查明確為腺樣體肥大,病程有半年余,現(xiàn)有明顯打鼾癥狀,患兒并無(wú)明顯的肺熱陰虛的臨床表現(xiàn),但患兒近3個(gè)月常有感冒,提示反復(fù)上呼吸道感染,病邪反復(fù)遷延損傷機(jī)體,結(jié)合本病“久病傷陰”的基本病因,以及患兒舌象及咽喉偏紅仍然考慮辨證為肺熱陰虛,故選“玄麥甘桔湯”為基本方,加用山慈菇、夏枯草、浙貝母、牡蠣化痰軟堅(jiān)散結(jié),牛蒡子、馬勃、射干加強(qiáng)清利咽喉。同時(shí)患兒有鼻癢、鼻塞,流清涕、打噴嚏,亦需處理,以防加重病情,故用白芷、辛夷、蒼耳子、細(xì)辛宣通鼻竅。2診時(shí)患兒打鼾、流涕癥狀明顯改善,故而去掉部分化痰軟堅(jiān)、通竅之品,結(jié)合患兒納食不佳,則加用玉竹、山藥以養(yǎng)胃健脾。3診時(shí)患兒癥狀未見(jiàn)繼續(xù)改善,且有一定反復(fù),且有磨牙表現(xiàn),故用夏枯草清肝、散結(jié)腫,薄荷利咽、疏肝氣,重樓涼肝、消腫痛,三藥并用既加強(qiáng)了對(duì)腺樣體的消腫作用,同時(shí)也能息肝風(fēng),配合六神曲的消食和胃,又起到了治療磨牙的作用。4診時(shí)患兒癥狀明顯改善,留存部分瀉火養(yǎng)陰、利咽散結(jié)之藥?kù)柟讨委?,同時(shí)加入一些補(bǔ)脾、補(bǔ)氣、清瀉之藥以期達(dá)到平調(diào)臟腑、補(bǔ)氣而不助熱的目的,以求根治疾病。

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