王必勤分類論治早發(fā)性卵巢功能不全經(jīng)驗探析

巫美平，高敏，黎雅倩，王必勤

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常（閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)）、促性腺激素水平升高、雌激素水平波動性下降的一種疾病[1]。對于卵巢功能下降的描述，經(jīng)歷了數(shù)十年的研究和探索，1942年Fuller Albright第一次提出“原發(fā)性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency，POI）”[2]，1950年Atria提出的卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）替代了“原發(fā)性卵巢功能不全”，并應(yīng)用于臨床長達數(shù)十年之久[3]。長時間的研究發(fā)現(xiàn)卵巢功能的衰退表現(xiàn)多樣、病因復(fù)雜且呈進行性發(fā)展，故2008年美國生殖協(xié)會又重新啟用了1942年的概念[4]。2016年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會（ESHRE）認(rèn)為早發(fā)性卵巢功能不全的描述能夠更恰當(dāng)?shù)伢w現(xiàn)疾病的發(fā)生及發(fā)展，并將診斷關(guān)口前移（即FSH＞25 IU/L），以達到早期診斷、早期治療的目的[5]。

POI因其低雌激素狀態(tài)伴發(fā)有潮熱盜汗、陰道干澀等癥狀，使得骨質(zhì)疏松癥及心血管疾病的遠(yuǎn)期風(fēng)險增加，其所帶來的社會家庭壓力嚴(yán)重影響女性的工作生活。目前該病發(fā)病機制尚不明確，治療首推激素替代療法。雖然激素替代療法能夠減輕患者的臨床癥狀，但其并不能挽救卵巢功能，且激素替代療法的周期長，部分患者依從性較差。近年來，干細(xì)胞移植等前沿治療方法也被提出并進行了相關(guān)的研究，但目前仍處于基礎(chǔ)科研階段，尚未進行臨床推廣。中醫(yī)治療從整體出發(fā)，兼調(diào)五臟，副作用小，患者依從性好，具有一定的臨床優(yōu)勢。

王必勤教授為國內(nèi)著名中西醫(yī)結(jié)合婦科專家，師承全國名老中醫(yī)郭志強，為郭志強名家研究室負(fù)責(zé)人。王必勤教授從事婦科臨床工作三十余年，對治療早發(fā)性卵巢功能不全積累了豐富經(jīng)驗，筆者師承王必勤教授，現(xiàn)將其對POI的認(rèn)識及系統(tǒng)治療思路介紹如下。

1 病因病機

1.1 以腎為本，他臟失調(diào) 中醫(yī)學(xué)沒有POI的病名。根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點，本病屬于中醫(yī)學(xué)中“年未老經(jīng)先斷”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”“絕經(jīng)前后諸證”等范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸芭悠邭q，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！盵6]腎為先天之本，主藏精，腎精是促進人體生長、發(fā)育及生殖最基礎(chǔ)的物質(zhì)。天癸是腎精的進一步演化，主宰生殖功能。天癸至，則月事以時下，天癸竭，則月經(jīng)斷絕。腎精強盛，天癸來源充盛，沖任氣血滿溢，促進女子胞宮發(fā)育成熟，則生殖機能強盛。故王必勤教授認(rèn)為腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)是導(dǎo)致卵巢功能紊亂的根本原因。

POI的患病人群年齡跨度較大、臨床表現(xiàn)各不相同，但卵巢功能的衰退總與腎精虧虛密切相關(guān)，腎精虧虛是POI的核心環(huán)節(jié)。但王必勤強調(diào)人是一個整體，五臟六腑之間互相聯(lián)系、互相影響，其他臟腑功能的失調(diào)同樣能夠?qū)е翽OI。特別是21世紀(jì)以來，女性工作壓力驟升，加之以瘦為美之風(fēng)盛行，肝郁、脾虛、心火亢盛等常常作為POI的始動環(huán)節(jié)影響腎臟功能。肝腎同居于下焦，腎為肝母，肝腎同源，精血同源，相互轉(zhuǎn)化，陰液相通，同時為女子的生長發(fā)育提供精微物質(zhì)。腎為先天之本，脾為后天之本，先天后天相互資生，相互促進，二者協(xié)調(diào)平衡互為基本。心為五臟六腑之大主，心腎相交，水火既濟，則心陽下降于腎，使腎水不寒，腎陰上濟于心，使心火不亢。若肝血虧乏，后天不養(yǎng)先天，腎水無從得化，天癸既竭，胞脈虧虛，血從何得下？正如《傅青主女科》曰：“經(jīng)云：女子七七而天癸絕。有年未至七七而經(jīng)水先斷者，人以為血枯經(jīng)閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎！”[7]故王必勤教授強調(diào)，臨證治療POI不僅僅要注重患病程度的判斷，更重要的是審證求因，辨證論治，切勿將“腎精虧虛”奉為圭臬，忽視其他臟腑，犯虛虛實實之戒。

1.2 陰陽氣血變化為機 月經(jīng)有著特殊的陰陽氣血轉(zhuǎn)化周期，也是反映卵巢功能的直接外在表現(xiàn)。行經(jīng)期子宮泄而不藏，氣為血帥，推動經(jīng)血排出達到重陽轉(zhuǎn)陰的狀態(tài)；經(jīng)后期血?？仗摚I水、氣血等陰精逐漸恢復(fù)，此期為陰長漸盛之時；經(jīng)間期，即氤氳之機，陰精已盛，重陰必陽，陰盛則陽動，此期陽氣稍稍推動卵子則破出，此為陰陽轉(zhuǎn)換關(guān)鍵時期；經(jīng)前期，陽逐漸升發(fā)至盛，陰陽俱盛，血海沖任滿溢為孕育做準(zhǔn)備，若未受孕則開始新的周期。

王必勤教授認(rèn)為，卵巢功能衰退最重要的表現(xiàn)即月經(jīng)周期的紊亂，月經(jīng)的紊亂歸根究底是陰陽氣血失去正常節(jié)律導(dǎo)致的。因此治療POI重在恢復(fù)陰陽氣血之平衡，順應(yīng)患者就診時所處的月經(jīng)周期規(guī)律進行補虛瀉實。同時，王必勤教授強調(diào)女子以氣血為本，婦女一生的各種生理如經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳無一不是氣血所化[8]，若氣血來源不足，損耗不斷，卵巢失于滋養(yǎng)，功能必受影響，故治療上推崇傅青主“不損天然之氣血，便是調(diào)經(jīng)之大法”的觀念，選藥上多選用平補之品，避免過于溫燥而傷氣血[7]。

1.3 痰、瘀病理產(chǎn)物不可忽視 王必勤教授強調(diào)POI的病因復(fù)雜，臨床患者大多虛實夾雜、癥狀并見，治療需辨清標(biāo)本，抓住主次。王必勤教授依據(jù)當(dāng)今女性生活飲食調(diào)攝不當(dāng)，或墮胎行宮腔操作等情況，認(rèn)為POI患者夾痰、夾瘀者不在少數(shù)。飲食不節(jié)，日久損傷脾胃，脾胃運化失常，水濕內(nèi)聚，痰濕始生，阻滯脈絡(luò)，痰瘀互結(jié)，氣血運行失暢，胞宮失養(yǎng)，久之發(fā)為POI。

2 治療思路

2.1 分類而治 王必勤教授依據(jù)女性月經(jīng)周期進行分期施治，始終倡導(dǎo)治療婦科疾病必須中西結(jié)合，以防延誤病情。她認(rèn)為女性月經(jīng)生理周期至關(guān)重要，順應(yīng)周期的陰陽變化是治療POI之大法，臨床治療常結(jié)合婦科B超、性激素六項、基礎(chǔ)體溫（BBT）等輔助手段判定病情，依據(jù)月經(jīng)周期運用序貫療法恢復(fù)陰陽轉(zhuǎn)化節(jié)律。

POI患者的基礎(chǔ)情況多變，初診患者多以月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕就診，針對不同情況的婦女，需要采取不同的治療思路，臨床上多依據(jù)月經(jīng)情況進行調(diào)理。

2.1.1 月經(jīng)稀發(fā) 對于早期POI患者，最早出現(xiàn)的癥狀多為月經(jīng)提前漸至月經(jīng)稀發(fā)，此時患者多能自行來潮，但周期及經(jīng)量多有相應(yīng)的改變，故對于此類患者治療以恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)為主要目的。針對這一類患者，多采取郭氏中藥序貫療法幫助機體恢復(fù)陰陽平衡。

若患者B超未見成熟卵泡，基礎(chǔ)體溫尚未升高，詢問患者未見過拉絲白帶，則此期為經(jīng)后期（卵泡期）。此時血?？仗摗㈥幘珔T乏，胞宮失于濡養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)注重補益陰精氣血促使陰長至盛，為氤氳之時提供物質(zhì)基礎(chǔ)，方用育胞湯加減。常用藥物：菟絲子、女貞子、枸杞子、當(dāng)歸、熟地黃、黃精、黨參、益母草、續(xù)斷、牛膝、川芎、淫羊藿等。此方以五子衍宗丸、四物湯、二至丸加減而成，方中菟絲子、女貞子、枸杞子、熟地黃、黃精益陰滋腎，使陰精來源充足；熟地黃、當(dāng)歸、川芎氣血雙補；續(xù)斷、牛膝肝腎同補，使乙癸充足；“善補陰者，必于陽中求陰”[9]，淫羊藿補益腎陽，陰得陽升而泉源不竭；益母草活血使全方補而不滯；全方共奏滋腎益陰，氣血雙補之效。

當(dāng)卵子逐漸發(fā)育成熟，B超可見成熟卵泡，基礎(chǔ)體溫由下降迅速轉(zhuǎn)至升高并可見拉絲白帶時，此期為排卵期（經(jīng)間期）。依據(jù)陰陽變化，此期腎中之陰精已盛，陰盛則陽動，王必勤教授強調(diào)排卵是“陽動”的過程，陽性主動，動則生變[10]。此時需少佐助陽活血之品以助破卵，方用促排卵湯加減，常用藥物：當(dāng)歸、丹參、羌活、菟絲子、黨參、枸杞子、續(xù)斷、牛膝、細(xì)辛、三棱、莪術(shù)、水蛭、澤蘭、紫石英、皂角刺、益母草等。此方為育胞湯加減而來，減去女貞子、熟地黃、黃精等較為滋膩之品恐礙“陽動”。王必勤教授認(rèn)為排卵本是自傷性的過程，若不能順利破卵極易形成瘀血阻滯，臨床常見的卵泡不破裂綜合征就是其中一種表現(xiàn)，運用活血破血藥物使胞脈通暢，可開通下元，增加排卵的“動力”，同時可預(yù)防瘀血的形成，故加用丹參、三棱、莪術(shù)、水蛭、澤蘭等行氣活血之品。水蛭祛瘀而不傷正，如張錫純贊水蛭“存瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無損，而血瘀默然于無形，真良藥也”[11]。方中菟絲子、黨參、當(dāng)歸等藥物可防大量活血化瘀之品傷及氣血。經(jīng)間期本為陰盛陽動之機，此時僅需少許助陽之品推動即可實現(xiàn)陰陽轉(zhuǎn)化?！侗静萁?jīng)疏》云：“紫石英，性暖而補，為暖子宮之要藥，填下焦、走腎臟，益心肝，通血脈，鎮(zhèn)墜虛火使之歸元?！盵12]紫石英引一身之陽氣歸于腎臟以助腎氣推動排卵。此期本為受孕之時，《本草通玄》有云“蓋苦寒之味，行天地肅殺之令，非長養(yǎng)萬物者也”[13]。

若卵子排出，黃體形成，B超可見黃體征象，基礎(chǔ)體溫持續(xù)維持高溫，則此期為黃體期（經(jīng)前期）。經(jīng)前期為陰陽消長中陽生的高峰階段，陰精已滿，陽氣生發(fā)，此期應(yīng)注重陽氣的溫補，促使陰陽俱盛。方用兩固湯加減，常用藥物：熟地黃、覆盆子、枸杞子、菟絲子、鎖陽、當(dāng)歸、續(xù)斷、淫羊藿、巴戟天、牛膝、山藥等。此時雖需補益陽氣，但切忌使用大熱之品，POI患者陰精本不足，大熱溫燥之品必傷陰耗氣動血，故補陽需在固護陰精的基礎(chǔ)上再選用甘溫之品輔助陽氣生長。方中覆盆子、女貞子、枸杞子取自五子衍宗丸，可補益肝腎；當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血填精；牛膝補益肝腎，引血歸于胞宮，續(xù)斷補而不滯，調(diào)理沖任，有安胎之效，兩者相須為用，固護沖任；山藥補腎氣，兼能滋腎陰，并具收澀之性，配合覆盆子固護陰精氣血；巴戟天、鎖陽、淫羊藿均為甘溫補陽之品，補肝腎之精，溫腎中之陽。

經(jīng)期血室正開，此時應(yīng)順應(yīng)子宮泄而不藏的特點促進經(jīng)血排出，為下一周期奠定良好開始。臨床常選用養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)之品疏通胞脈，使瘀血去，新血生。方用養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加減，常用藥物：黨參、丹參、益母草、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、牛膝、赤芍、澤蘭、桃仁、紅花、水蛭、三棱、莪術(shù)、紅藤等。本方以桃紅四物湯為底養(yǎng)血活血；丹參、益母草、牛膝、澤蘭、水蛭、三棱、莪術(shù)、紅藤增加活血散瘀之功；黨參健脾益氣，以防大量活血藥物傷及正氣；全方活血養(yǎng)血，補而不滯。

2.1.2 月經(jīng)停閉 此類患者月經(jīng)久未來潮，或長期使用人工周期療法，停藥則月事無法自行來潮。性激素六項提示FSH明顯升高，B超未見成熟卵泡、內(nèi)膜偏薄，部分患者子宮、卵巢體積減小/偏小，甚或卵巢回聲變實，測基礎(chǔ)體溫?zé)o雙相變化?；颊叨喟橛写萍に厝狈Φ陌Y狀，如常見的潮熱盜汗、性欲減退等?！夺t(yī)學(xué)正傳》有云：“月水全借腎水施化，腎水即乏，則經(jīng)水日以干涸?！盵14]傅青主同樣多次強調(diào)“經(jīng)水出諸腎”，“腎水足則月經(jīng)多”[7]。女子之月經(jīng)以陰分為基礎(chǔ)，故考慮此類患者腎水干涸、血?？仗摗㈥幘珔T乏，胞宮失于濡養(yǎng)，精血匱乏，源斷其流，子宮無血可下，此時當(dāng)務(wù)之急為益腎填精，滋補陰血，養(yǎng)卵巢促進卵泡生長，不強求月經(jīng)來潮。陰陽本互根互用，陰竭陽亦虧，故處方多以育胞湯及兩固湯同用加減以挽救漸涸之陰陽氣血。有形之血不能速生，草藥之力又較為薄弱，故增加阿膠、鹿角膠、紫河車等滋補之品。正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“草木藥餌，總屬無情，不能治精血之憊?！盵15]血肉有情之品，質(zhì)重味厚，以有形之物方能充養(yǎng)有形之質(zhì)[16]。此類患者多陰中干澀，在服藥的同時，囑咐患者注意分泌物的變化可有助于判斷藥物之療效。在此基礎(chǔ)上結(jié)合B超等輔助檢查手段判斷卵泡的生長及發(fā)育，依據(jù)卵子情況及時調(diào)整治療方案。當(dāng)機體氣血津液處于較為充足階段時，患者卵泡逐漸生長，月經(jīng)逐漸恢復(fù)來潮，此時改為序貫療法幫助恢復(fù)整體陰陽協(xié)調(diào)。但這一過程相對緩慢，不論醫(yī)者還是患者都需保持良好的耐心，堅持服藥。

2.1.3 生育需求 對于有生育需求的POI患者，當(dāng)尤為注重患者卵泡的發(fā)育與排卵。故臨床依靠多種方法判斷排卵時間，不論是基礎(chǔ)體溫測定、B超監(jiān)測或者排卵試紙測定，指導(dǎo)同房是這類患者必不可少的課程。王必勤強調(diào)對于有需要的患者自然妊娠與輔助生殖應(yīng)當(dāng)同時進行，幫助患者盡快實現(xiàn)妊娠愿望。

對于無生育需求的患者，治療的主要目的是恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)及緩解癥狀。此類患者多不能接受長久的激素替代療法，轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)藥治療，故治療上可放慢節(jié)奏，以滋養(yǎng)卵巢恢復(fù)功能為主，改善雌激素缺乏導(dǎo)致的一系列癥狀，不強求促排卵治療。

2.2 安神是妙法 王必勤常言：“卵巢全靠養(yǎng)，安神是妙方?！薄对企牌吆灐吩疲骸胺蛉酥恢B(yǎng)形，不知養(yǎng)神；不知愛神，只知愛身。不知形者載身之車也，神去則人死，車敗則馬奔?！盵17]《素問·移精變氣論篇》強調(diào)：“得神者昌，失神者亡?！盵6]POI是以腎精虧虛為主，伴隨其他臟腑功能失調(diào)，氣血紊亂等綜合病因?qū)е碌募膊?。在治療上無法兼顧所有的異常，故當(dāng)抓住樞機，理順病機而治。神作為人體生命活動的主宰，能夠協(xié)調(diào)五臟生理功能、統(tǒng)籌氣血津液的輸布、調(diào)暢情志活動，為萬物生長之樞紐。臨證無從下手時，首先考慮安神為先，以神養(yǎng)形，故臨床治療多選用鱉甲、龍骨、牡蠣、合歡花、首烏藤、酸棗仁等藥物養(yǎng)心安神，幫助卵巢功能恢復(fù)。此外，心理調(diào)攝、言語疏導(dǎo)也是安神的重要處方之一。

2.3 臨證加減 POI病因病機復(fù)雜，臨床常見虛實夾雜之象，始動病機多樣。患者多為育齡期婦女，此時所需承擔(dān)的家庭、社會責(zé)任較重，壓力較大，且此病并非一日而成，病程日久，患者多已遍尋醫(yī)家診治無果，故臨床可見一系列肝腎陰虛，心火亢盛征象，如煩躁易怒、悲傷欲哭、焦慮抑郁等情緒改變，此時需注重疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝，潛降心火。但應(yīng)注意疏肝之品多香燥截陰，疏肝需在養(yǎng)血基礎(chǔ)上進行，順應(yīng)肝臟體陰用陽之性，柔肝勝于疏肝[18]。常選用藥物有白芍、月季花、郁金、凌霄花等。雖此時可見熱象，需知此為腎水干涸，心火無制，虛火上擾，應(yīng)在滋陰基礎(chǔ)上加入少量清熱藥物，切勿大量選用苦寒藥物直折其火，正如《類經(jīng)附翼》云：“虛火者，真陰之虧也，真陰不足，又豈苦劣難堪之物，所能填補？矧沉寒之性，絕無生意，非惟不能補陰，抑且善敗真火”[19]。常用藥物有石斛、墨旱蓮、黃精、山慈菇、夏枯草等。女子以氣血為本，脾胃為后天之本，良好的脾胃功能是氣血生化之根本，加之現(xiàn)今飲食不規(guī)律者眾多，故王必勤十分注重飲食及二便的問診以評估脾胃功能，若脾胃不足，則常選用白術(shù)、黃芪、黨參等補脾益氣，山楂、麥芽、神曲、雞內(nèi)金、萊菔子等促進運化。

3 總結(jié)

POI是婦科臨床疑難病，病因至今尚未明確，缺乏有效治療手段。王必勤教授根據(jù)自身臨床實踐和觀察，結(jié)合古典論著，認(rèn)為POI與腎精虧虛密切相關(guān)，臨床治療上以腎精虧虛的程度所引發(fā)月經(jīng)失調(diào)情況及生育需求為分類標(biāo)準(zhǔn)，制定不同治療方案，獨辟蹊徑從“以神養(yǎng)形”理論著手，以補腎填精為基本法則，兼調(diào)其他臟腑，注重中西結(jié)合，利用中藥序貫療法恢復(fù)卵巢功能。對于月經(jīng)失調(diào)且無生育需求者，治療強調(diào)恢復(fù)月經(jīng)基本節(jié)律，以改善癥狀為主；對于有強烈生育欲望的患者，則在前者的基礎(chǔ)上促進排卵，盡快實現(xiàn)患者妊娠需求。此外，王必勤教授強調(diào)情志及生活調(diào)攝的重要性，常囑患者規(guī)律作息，戒除不良嗜好，治療與養(yǎng)護并舉，共筑良好的卵巢功能。