改良性回流灌腸在先天性巨結腸患兒術前腸道準備中的應用

田麗麗

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300134）

先天性巨結腸（hirschsprung’s disease，HD）是一種常見的腸神經(jīng)元發(fā)育異常性疾病，發(fā)病率約為1/5 000[1-2]。90%的先天性巨結腸患兒在出生后24小時內(nèi)未能排出胎糞[3-4]。若不及時治療，會影響患兒的正常發(fā)育，甚至出現(xiàn)結腸炎、腸穿孔等并發(fā)癥[5]。先天性巨結腸通常需要手術治療。術前回流灌腸可清除腸腔內(nèi)糞便和積氣，減輕腸道壓力，預防小腸結腸炎等并發(fā)癥。而且手術的成功與否，與術前的腸道準備關系重大[6]。由于患兒排便困難，多數(shù)糞便已結成糞塊或糞石，腸道準備時肛管極易被糞便堵塞，且肛管密閉性差，無法調(diào)節(jié)灌洗壓力和速度，導致灌洗不暢，清洗效果不佳，從而增加了清潔次數(shù)；同時灌腸時間延長，增加了患兒的不適，導致其哭鬧、煩躁，不愿配合；加之肛管長度較短，患兒動作稍大極易滑脫，反復多次插管增加了腸黏膜損傷的概率；灌腸液流出則會污染衣物及鋪單，增加了工作量[7]。因此，本研究基于傳統(tǒng)回流灌腸方法，用一次性胃管代替肛管并輔以石蠟油行回流灌腸，提高了灌腸效率及質(zhì)量，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院新生兒外科2017年6月至2022年6月收治的先天性巨結腸患兒。排除合并其他先天疾病及并發(fā)小腸結腸炎的患兒。共納入80例患兒，按入院順序隨機分為對照組和觀察組各40例。兩組患兒年齡、性別及病理分型等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患兒均由家屬簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并同意。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.2 灌腸方法 對照組采用傳統(tǒng)回流灌腸方法?；純喝“螂捉厥?，暴露肛門，清潔外陰后，臀部下方墊一次性中單。選取適宜的肛管，用液體石蠟油潤滑肛管前段，將肛管插入肛門約5 cm后觀察患兒一般情況。隨后緩慢插入直到通過有阻力感的狹窄段后突然有落空感并伴有大量氣體及潴留糞便噴出，表明肛管到達病變腸腔。待腸內(nèi)積氣及糞便停止排除后，用50 mL注射器多次抽取溫生理鹽水注入腸腔，5 min后將液體抽吸排出。同時沿結腸走向給予順時針腹部按摩，促進糞便的排出。重復多次灌洗，直至排出清亮液體。

觀察組采用一次性胃管代替肛管并給予液體石蠟油30～50 mL保留灌腸，以便更充分地清潔腸道。患兒取截石位，暴露肛門，臀下墊中單，選取一次性胃管（8號），用石蠟油潤滑胃管前端，緩慢插入肛門，待經(jīng)過腸道狹窄處后進入擴張腸腔，伴隨大量糞水及積氣排出后，使用50 mL注射器注入30 mL液體石蠟油保留灌腸30 min后，再用50 mL注射器向腸腔注入溫生理鹽水，灌入的液體量為100～150 mL/kg[8]，同時給予腹部按摩。反復多次灌洗，直至吸出液清澈透亮為止。

1.3 注意事項 患兒在插管灌腸過程中注意保溫，避免受涼及新生兒硬腫癥[9]；當遇到狹窄部位時，肛管插入動作要輕柔，緩慢調(diào)節(jié)插管方向。完成插管后需對整個灌流過程進行密切觀察，觀察液體的性狀、流出情況。如肛管堵塞需及時處理；若抽出血性液體需立即停止，并立即對患兒腸道穿孔情況進行檢查。使用溫生理鹽水進行灌腸，灌腸過程中注意觀察，保持出入量均衡，注意觀察患兒精神狀態(tài)及一般情況，避免水中毒的發(fā)生；注入液體后，應順結腸走向進行緩慢按摩，避免按摩力道過大導致腹壓增高出現(xiàn)胃內(nèi)容物的返流，每次胃管插入肛門時均需使用石蠟油潤滑，避免不必要的損傷[8]。灌腸過程中，需觀察患兒的面色、呼吸、脈搏以及流出液的顏色及量，發(fā)現(xiàn)異常需即刻停止操作以免發(fā)生腸穿孔。

1.4 評價方法

1.4.1 灌腸時長 從患兒每次開始灌腸時計算，直至灌洗至吸出液清澈透亮為止。

1.4.2 灌腸所用液體量 患兒每次灌腸時，統(tǒng)計每次注射的生理鹽水量，在吸出清亮液體時截止統(tǒng)計。

1.4.3 患兒灌腸過程中的舒適度[7]優(yōu)：患兒無不適、無哭鬧，所用肛管或胃管未脫出，衣物床單無污染；良：患兒輕度不適，疼痛或哭鬧，所用肛管或胃管脫出≤2次，衣物床單小范圍污染；差：患兒極度不適且明顯疼痛哭鬧，所用肛管或胃管脫出≥2次，衣物床單大部分污染。

1.4.4 術中腸道清潔效果評分[10-11]優(yōu)：術中腸道無脹氣，腸管變小，腸內(nèi)黏膜無水腫、清晰，無糞便殘留；良：術中腸道少許脹氣，腸道內(nèi)黏膜清晰，有少量蛋花樣糞水；差：腸道脹氣明顯，黏膜有明顯水腫，術野不清，有殘留成形糞便。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行處理。計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，兩組間比較用卡方檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；等級資料使用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒灌腸時長、灌腸所用液體量比較 觀察組患兒灌腸時長、灌腸所用液體量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術前灌腸時長、灌腸所用液體量比較（x±s）

2.2 兩組患兒灌腸過程中的舒適度比較 觀察組患兒灌腸過程中的舒適度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒舒適度比較

2.3 兩組患兒術中腸道清潔效果比較 觀察組腸道清潔效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒腸道清潔效果比較

3 討論

3.1 改良回流灌腸法可縮短先天性巨結腸患兒術前腸道準備時間，減少灌腸所用液體量，改善術前腸道清潔效果。小兒先天性巨結腸的主要發(fā)病機制是外胚層嵴細胞發(fā)育障礙引發(fā)的腸梗阻，主要臨床癥狀表現(xiàn)為不排胎便、腹脹等。目前臨床上主要的治療方法是手術治療，而清潔灌腸則是術前準備的一項重要環(huán)節(jié)，既能緩解患兒便秘癥狀，又能增加患兒手術耐受性。傳統(tǒng)的回流灌腸方法灌洗時間長，腸道內(nèi)糞便清除不徹底，造成腸管擴張、腹腔污染或手術污染。本研究在回流灌腸中，用一次性胃管代替肛管并給予液體石蠟油30～50 mL保留灌腸，結果顯示，觀察組患兒灌腸時間及灌腸所用液體量少于對照組，腸道清潔效果更好，腸道灌洗更充分。

3.2 改良回流灌腸法可增加先天性巨結腸患兒的舒適度。傳統(tǒng)回流灌腸方法灌洗沖擊力較大，加之肛管是由橡膠制成，對患兒的刺激性大，容易導致直腸黏膜損傷，進而發(fā)生腸穿孔、出血、破裂等嚴重并發(fā)癥，影響患兒的舒適度。本研究改良性回流灌腸，在用溫生理鹽水灌腸前注入少許石蠟油。石蠟油為礦物油，不能被腸道消化吸收，且可有效阻隔腸壁對糞便中水分的重吸收，既可潤滑腸壁，也可對糞便起軟化作用，促進腸蠕動，利于糞便排出[6]。同時胃管在插入腸道時對患兒刺激性較小，加之石蠟油的潤滑作用，使得灌腸時間縮短，灌腸液的用量減少，提高了患兒在灌腸過程中的舒適度。

4 結論

先天性巨結腸患兒術前采用改良性經(jīng)胃管回流灌腸進行腸道準備，可彌補傳統(tǒng)回流灌腸的缺陷，縮短患兒術前灌腸時間，減少灌腸所用液體量，提高患兒灌腸過程中的舒適度及術中腸道清潔效果。