改進(jìn)限水管理方法在充血性心力衰竭患者中的應(yīng)用

肖丹丹 王焱

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是一種復(fù)雜的臨床綜合征,以血管內(nèi)和血管外組織間隙的容量超負(fù)荷及心輸出量下降為特征[1-2]。其中容量超負(fù)荷是急慢性CHF發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過程,也是患者再住院的主要原因[3]，而用藥依從性差和未嚴(yán)格控制飲食包括高鹽飲食、大量飲水是導(dǎo)致容量超負(fù)荷的重要因素[4]。容量管理對(duì)維持心功能代償、防止出現(xiàn)CHF癥狀至關(guān)重要。液體限制治療作為CHF患者容量管理的重要方法之一，一直以來被認(rèn)為是CHF患者自我管理的基石。液體限制治療是指為了達(dá)到避免增加心臟負(fù)擔(dān)的目的而在臨床實(shí)踐中限制其攝取各種形式的液體[5]。特別是對(duì)于心力衰竭惡化、水腫嚴(yán)重者、利尿效果不佳者應(yīng)該更嚴(yán)格控制水的攝入，但是由于限水、利尿治療患者會(huì)產(chǎn)生口渴、口腔干燥等相關(guān)癥狀[6-7]，頻繁而嚴(yán)重的口渴不僅影響患者心情，而且會(huì)降低限水治療的依從性，進(jìn)而導(dǎo)致病情惡化[5]。然而CHF患者的口渴感易被臨床醫(yī)務(wù)人員所忽視，現(xiàn)有研究集中于患者口渴評(píng)估工具、現(xiàn)狀及影響因素分析，在改善口渴體驗(yàn)方面缺乏具體方法研究。因此，本研究改進(jìn)了限水管理方法，緩解口渴感，增強(qiáng)限水管理依從性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2020年3月住院治療的142例CHF患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各71例，均接受常規(guī)診療，均給予低鹽低脂飲食。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》中的充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，表現(xiàn)為左心室增大、左心室收縮末期容量增加、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤45%、利鈉肽（BNP/NTproBNP）水平升高及心臟結(jié)構(gòu)或功能異常；③溝通無障礙，同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)利尿劑不敏感，需要透析治療的終末期心力衰竭患者；②需要姑息治療和臨終關(guān)懷的終末期心力衰竭患者；③無法床邊測(cè)量體質(zhì)量者。

1.2 研究方法 根據(jù)《心力衰竭容量管理中國專家建議》[9]，每日動(dòng)態(tài)評(píng)估患者容量負(fù)荷相關(guān)狀況，如夜間睡眠體位、有無干咳、陣發(fā)性呼吸困難等，對(duì)于存在任何一種與肺淤血、體循環(huán)淤血以及水腫有關(guān)的癥狀提示容量超負(fù)荷。對(duì)于容量超負(fù)荷的患者，保持其容量的負(fù)平衡，采取限水管理方式。對(duì)照組患者常規(guī)實(shí)行限水管理，具體措施包括遵醫(yī)囑輸液、記錄24 h出入量，每周測(cè)體質(zhì)量等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale,VAS）[10]篩選出VAS>3分有口渴感的患者指導(dǎo)其采用改進(jìn)限水管理方法，具體實(shí)施步驟：①根據(jù)患者的體質(zhì)量設(shè)定液體總攝入量，體質(zhì)量≤85 kg的患者每日攝入液體量為30 mL/kg，體質(zhì)量>85 kg的患者每日攝入液體量為35 mL/kg；②患者個(gè)體化限水量=總攝入量-當(dāng)日靜脈輸入量，再將患者個(gè)體化限水量分為不同比例的3份，即上午攝入量占30%、下午攝入量占40%及夜間攝入量占30%，可根據(jù)患者自身飲水習(xí)慣動(dòng)態(tài)調(diào)整水分?jǐn)z入順序；③指導(dǎo)患者小口慢飲，口渴難耐者，給予溫水噴霧緩解患者不適癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 達(dá)到干體質(zhì)量的時(shí)間 干體質(zhì)量[8]即為心力衰竭的癥狀和體征穩(wěn)定之后，可確定患者的干重?；颊咦匀朐浩?，每日晨起如廁后空腹測(cè)量體質(zhì)量，直至連續(xù)3天體質(zhì)量變化<0.25 kg，記錄達(dá)到干體質(zhì)量的天數(shù)。

1.3.2 口渴程度的評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分(VAS)[10]收集患者入院當(dāng)天以及出院前一天早上的口渴程度，在刻有數(shù)字的10 cm長線上，將評(píng)分進(jìn)行10等分，從左到右依次標(biāo)明數(shù)字0～10，依次記為0～10分，0～2表示患者未覺明顯口渴，3～5表示輕度口渴，6～8表示中度口渴，9～10表示重度口渴，指導(dǎo)患者將游標(biāo)放在最能代表自己口渴程度的部位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者達(dá)到干體質(zhì)量的時(shí)間 觀察組達(dá)到干體質(zhì)量的時(shí)間為（5.83±1.68）天，短于對(duì)照組的（6.89±1.32）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.180，P＜0.001）。

2.3 干預(yù)后兩組患者口渴程度的比較 觀察組患者口渴的程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者口渴程度對(duì)比

3 討論

3.1 改進(jìn)限水管理方法可縮短CHF患者達(dá)到干體質(zhì)量的時(shí)間 體質(zhì)量監(jiān)測(cè)是判斷CHF患者是否存在體液潴留的敏感指標(biāo)之一[11]。本研究通過動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的容量狀態(tài)，為容量超負(fù)荷患者提供改進(jìn)限水管理方法，縮短心力衰竭患者達(dá)到干體質(zhì)量的時(shí)間（P＜0.05）。該研究結(jié)果與王赟等[12]指導(dǎo)慢性心力衰竭患者分次少量飲水，可以有效控制患者體質(zhì)量的結(jié)果一致。主要原因可能是基于體質(zhì)量設(shè)定CHF患者的液體攝入量，并根據(jù)患者自身的飲水習(xí)慣指導(dǎo)患者分次少量攝入，既滿足不同個(gè)體特征的患者正常生命活動(dòng)所需的水量，又避免飲水過多導(dǎo)致容量超負(fù)荷，提高了限水管理的效果。

3.2 改進(jìn)限水管理方法改善CHF患者口渴程度 心力衰竭患者普遍存在口渴癥狀，其發(fā)生率高達(dá)88.62%[13]。近年有很多干預(yù)性研究通過改變飲水方式來改善心力衰竭患者的口渴感，提高患者限水治療的效果。PHILIPSON等[14]對(duì)中、重度慢性心力衰竭患者實(shí)行限水療法中發(fā)現(xiàn)，限水治療不會(huì)加重心力衰竭患者的口渴感，推測(cè)與指導(dǎo)患者將液體攝入量均勻分散到一天的各個(gè)時(shí)段有關(guān)。王蔚云等[15]的研究結(jié)果也支持了這一結(jié)果，該研究表明，液體攝入量上午占比為27.69%～43.26%者和下午占比＞39.63%者口渴痛苦感最輕，即將每日飲水量均勻分配在上午和下午可以緩解口渴痛苦感。本研究根據(jù)患者的飲水習(xí)慣采用不同比例的分次限水方法，并結(jié)合溫水噴霧的方式針對(duì)性的緩解患者的口渴痛苦感，觀察組患者的口渴程度優(yōu)于照組（P＜0.01）。

4 小結(jié)

糾正容量超負(fù)荷是CHF治療的首要任務(wù)，液體限制治療作為一種有效的非藥物治療方法，一直在臨床廣泛運(yùn)用。通過開展改進(jìn)限水管理方法，在充分、客觀評(píng)估患者容量狀態(tài)的基礎(chǔ)上，臨床護(hù)理人員有效評(píng)估心力衰竭患者的口渴程度，并在此基礎(chǔ)上采取個(gè)體化的干預(yù)措施限制患者液體攝入量，減輕口渴癥狀，提高限水管理效果，增強(qiáng)限水管理的依從性。值得臨床推廣使用。