一起高校水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調(diào)查

常麗蘋 王靜

水痘、帶狀皰疹兩種疾病都是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染引起，原發(fā)感染為水痘，痊愈后VZV病毒可潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，在中老年期或者機(jī)體免疫力下降時(shí)被激活引起帶狀皰疹。水痘傳染性極強(qiáng)，主要通過呼吸道飛沫傳播，也可以通過接觸被污染的用具和皰疹液傳播，傳播速度快，人群普遍易感，病后獲得持久免疫力，偶爾復(fù)發(fā)。出疹前1～2 d就具有傳染性，皰疹干燥結(jié)痂后傳染性消失[1]。帶狀皰疹傳染性相對(duì)較小，易感者可通過直接接觸皰疹液或者吸入含有病毒的氣溶膠而發(fā)生水痘[2-3]。水痘容易在學(xué)校暴發(fā)流行，在學(xué)校突發(fā)公共衛(wèi)生事件中水痘居首位，對(duì)正常的教學(xué)秩序影響很大[4]。目前中國部分地區(qū)已將水痘減毒活疫苗（varicella attenuated live vaccine，VarV）納入兒童免疫規(guī)劃[5-6]。由于接種工作的開展，近些年，水痘發(fā)病年齡出現(xiàn)后移[7]。隨著接種時(shí)間延長，保護(hù)性抗體衰減，突破病例逐漸增多[8]。近年來成人水痘有逐漸增多的趨勢(shì)[9]。高校學(xué)生活動(dòng)范圍廣，人群密集，學(xué)習(xí)壓力大，高校的水痘疫情防控工作面臨極大挑戰(zhàn)。2021年秋冬季天津市某高校發(fā)生了一起帶狀皰疹引發(fā)的水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件，為探討暴發(fā)原因和更好地防控高校水痘，本文報(bào)告了該起疫情的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和應(yīng)急處置結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 資料收集方法

通過中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，天津市津南區(qū)疾病預(yù)防控制中心工作人員對(duì)學(xué)生、教職工和校醫(yī)的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、學(xué)校傳染病登記、因病缺勤登記等，收集該校學(xué)生和教職工的基本情況、發(fā)病和VarV接種等信息。

1.2 定義

根據(jù)《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》中的定義，水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件指1周內(nèi)，在同一學(xué)校、幼兒園等集體單位中發(fā)生10例及以上水痘病例的事件[8]。水痘臨床診斷病例指2021年9月10日至2021年12月28日，該高校學(xué)生和教職工中出現(xiàn)水痘樣皮疹，被醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診斷為水痘者。水痘突破病例指接種至少1劑次VarV 42 d后患水痘者。

1.3 發(fā)病危險(xiǎn)因素

選取57例患水痘的本科生作為病例組，71例既往無水痘病史的同宿舍同學(xué)作為密接組，開展對(duì)照研究。采用自編調(diào)查問卷，收集學(xué)生基本情況、流行病學(xué)史、VarV免疫史、飯前洗手、上課戴口罩等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016軟件整理數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)），P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)校基本情況

學(xué)校為全日制公立綜合性大學(xué)的一個(gè)校區(qū)，占地245.89萬m2，共14個(gè)學(xué)院，圖書館1棟，公共教學(xué)樓1棟，學(xué)院樓15棟，學(xué)生宿舍樓10棟，食堂2棟，商業(yè)街區(qū)2個(gè)，配有小型超市2個(gè)、銀行1個(gè)。該校區(qū)教職工和學(xué)生總?cè)藬?shù)為182 83名：學(xué)生總數(shù)13 926名，其中本科生8 048名（本科生共4個(gè)年級(jí)，其中男生4 057名、女生3 991名）、研究生5 878名，另有教職工4 357名（包括教師、行政人員和三方服務(wù)人員，其中醫(yī)護(hù)人員13名）。教學(xué)樓和宿舍樓是雙面樓，通風(fēng)不良并且沒有強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)施，每層都配有直飲水機(jī)和衛(wèi)生間。本科生宿舍只有公共衛(wèi)生間，研究生宿舍每個(gè)房間有獨(dú)立衛(wèi)生間。

2.2 疫情流行病學(xué)特征

2.2.1 疫情概況

此起高校水痘疫情起源于2021年9月10日發(fā)病的1例帶狀皰疹病例，2021年9月25日至2021年12月28日共發(fā)生水痘病例60例，總罹患率為0.33%（60/18 283），突破病例構(gòu)成比為40.00%（24/60）；22例為上小學(xué)前接種VarV，接種年限超過12年；1例既往曾患過水痘，二次水痘構(gòu)成比為1.67%（1/60）。在校醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院確診的病例分別為6例、1例、53例，所有病例均為臨床診斷病例。

2.2.2 臨床表現(xiàn)

60例出現(xiàn)軀干和（或）四肢、頭面部皮疹、26例發(fā)熱、21例頭痛、18例乏力、16例咽痛、9例食欲不振、6例肌肉酸痛、5例頭暈、3例畏寒、1例咳嗽、1例惡心、1例胃脹、1例伴結(jié)膜疹、1例伴外陰皮疹，無腦炎、肺炎、腹瀉及皮疹繼發(fā)感染、無住院病例和重癥。平均病程（發(fā)病到皮疹全部結(jié)痂）6.86 d，最短3 d，最長10 d。自發(fā)病至出疹平均0.35 d；自發(fā)病至確診平均1.65 d，最長6 d；自出疹到確診平均1.3 d，最長6 d。

2.2.3 首發(fā)帶狀皰疹病例和第1代水痘病例

首發(fā)帶狀皰疹病例：男性，18歲，電光學(xué)院大一新生，2021年9月4日開學(xué)報(bào)到入校，2021年9月10日右腰部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹伴疼痛，在某三甲醫(yī)院診斷為帶狀皰疹，予以口服阿昔洛韋片、刺血拔罐治療，未隔離。病程持續(xù)18 d，皮疹面積約2 cm×6 cm。既往上幼兒園時(shí)曾患水痘，否認(rèn)其他病史。

第1代水痘病例：共2例，均為大一男生，均自訴幼兒園階段接種過VarV，劑次不詳。自2021年9月4日開學(xué)報(bào)到入校至發(fā)病前，2例病例幾乎均在校內(nèi)活動(dòng)（其中1例在發(fā)病前5 d有過一次校外短暫玩耍史）。其中1例為首發(fā)帶狀皰疹病例的舍友兼同班同學(xué)。

2.2.4 時(shí)間分布

此起疫情自2021年9月10日至2021年12月28日有4次發(fā)病高峰，分別在首發(fā)帶狀皰疹病例發(fā)病后第5～6周、7～8周、10～11周、12～13周出現(xiàn)；在第10～11周（2021年11月11日至2021年11月22日）出現(xiàn)最高峰，占全部病例的40.00%（24/60）。共出現(xiàn)7代病例：1代2例、2代5例、3代10例、4代24例、5代17例、6代1例、7代1例。見（圖1）。

圖1 天津市2021年某高校水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件病例發(fā)病日期分布

2.2.5 人群分布

教職工、學(xué)生水痘罹患率分別為0.02%（1/4 357）、0.42%（59/13 926）?；疾〗搪毠槌械陠T，屬三方服務(wù)人員。在學(xué)生病例中，涉及9個(gè)學(xué)院、6個(gè)年級(jí)。研究生2名，均為男性。本科生57名，大一、大二、大三、大四學(xué)生罹患率分別為2.18%、0.28%、0.22%、0.05%，其中罹患率排在前5名的班級(jí)為：金融大一7.19%（21/292）、軟件大一5.79%（7/121）、人工智能大一2.76%（4/145）、計(jì)算機(jī)大一2.62%（6/229）、電光大一1.92%（5/260）；本科生男生、女生罹患率分別為1.11%、0.30%；60例水痘病例平均年齡為（18.70±1.57）歲，最大24歲，最小17歲。涉及5棟宿舍樓、52間宿舍，其中有6間宿舍為每間宿舍2～3名學(xué)生發(fā)病。見（表1、表2）。

表1 天津市2021年某高校水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件水痘罹患率人群分布

表2 天津市2021年某高校水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件本科生水痘罹患率人群分布

2.2.6 重點(diǎn)人群免疫史分布

確定重點(diǎn)人群范圍：與水痘病例同學(xué)院且同班級(jí)人員和在水痘病例宿舍所在樓層居住人員，共2 886名，調(diào)查其既往水痘病史和VarV免疫接種史。劃定低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組。低風(fēng)險(xiǎn)組為既往患過水痘；中風(fēng)險(xiǎn)組為既往接種過VarV且未患過水痘；高風(fēng)險(xiǎn)組為既往未接種過VarV且未患過水痘。低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組構(gòu)成比分別為：35.41%（1 022/2 886）、29.59%（854/2 886）、35.00%（1 010/2 886）；既往接種過VarV構(gòu)成比42.10%（1 215/2 886）；突破病例發(fā)生率29.71%（361/1 215）。見（表3）。

表3 重點(diǎn)人群免疫史分布

2.2.7 發(fā)病危險(xiǎn)因素

病例對(duì)照研究顯示，未接種VarV是水痘病例發(fā)病的危險(xiǎn)因素；性別、飯前洗手、上課戴口罩與發(fā)病無關(guān)。見（表4）。

表4 本科生水痘病例與既往未發(fā)病的密接者兩組比較

2.3 疫情處置

疫情初期學(xué)校未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹病例并隔離。發(fā)生水痘病例后，學(xué)校采取隔離病例、消毒宿舍及教室、加強(qiáng)宣教等措施，未采取停課隔離、全面消毒等應(yīng)急處置措施，致使疫情遷延擴(kuò)散。第3次發(fā)病高峰（2021年11月16日）經(jīng)屬地疾病預(yù)防控制中心和天津市疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)，采取以下疫情控制措施：涉疫班級(jí)停止線下課程21 d，病例和密接者（舍友、戀人）單人單間隔離，師生就餐不允許堂食，全校教室、宿舍和餐廳等室內(nèi)環(huán)境強(qiáng)化通風(fēng)消毒，重點(diǎn)人群的中、高風(fēng)險(xiǎn)組應(yīng)急接種VarV，并強(qiáng)化晨午檢（以宿舍為單位，學(xué)生自查體溫、皮疹和舍友互查皮疹，由宿舍長每日向輔導(dǎo)員匯報(bào)）、缺課登記追蹤、強(qiáng)化戴口罩、健康教育（通過班級(jí)微信群、宿舍大廳電子顯示屏、微信公眾號(hào)、水痘防控知識(shí)問卷等宣傳水痘防控知識(shí)，尤其是將水痘的皮疹以圖片的方式可視化展現(xiàn)，以便師生認(rèn)識(shí)水痘，及早識(shí)別，及早就診）、為水痘病例和密接者分別設(shè)立單獨(dú)考場(chǎng)、閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)、考試后消毒、應(yīng)急接種VarV等綜合防控措施。截至2021年11月25日應(yīng)急接種VarV 902例。自2021年12月29日起學(xué)校再無新發(fā)病例出現(xiàn)，疫情平息。

3 討論

根據(jù)《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》中的定義，可確定2021年天津市此起高校疫情為水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件。此起疫情發(fā)生在2021年9—12月，首發(fā)病例為帶狀皰疹，共7代、60例水痘病例，4次發(fā)病高峰，對(duì)學(xué)校正常的教學(xué)秩序影響巨大，疫情規(guī)模較大，持續(xù)時(shí)間較長，金融學(xué)院大一學(xué)生呈現(xiàn)明顯聚集性發(fā)病，有6間宿舍為每間宿舍2～3名學(xué)生發(fā)病，而其他班級(jí)、樓層未發(fā)現(xiàn)明顯聚集性特征。采取發(fā)病班級(jí)停課21 d、病例和密接者單人單間隔離、中高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)急接種、強(qiáng)化健康教育、因病缺勤登記追蹤、晨午檢、消毒通風(fēng)等綜合處置措施后，疫情得到較快控制。

疫情暴發(fā)和持續(xù)時(shí)間較長主要與下列因素有關(guān)。

1）對(duì)帶狀皰疹的傳染性缺乏重視。帶狀皰疹不屬于法定傳染病，未實(shí)施病例報(bào)告和隔離，導(dǎo)致密切接觸的易感者被傳染罹患水痘。帶狀皰疹導(dǎo)致水痘聚集性疫情并不鮮見[10-12]。

2）水痘是學(xué)校常見傳染病，該所高校既往每學(xué)期都有發(fā)生，但未出現(xiàn)暴發(fā)，未得到學(xué)校和經(jīng)屬地疾病預(yù)防控制中心的重視。

3）未嚴(yán)格落實(shí)晨午檢、因病缺勤登記追蹤制度，不能做到四早（早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離）。有些水痘病例癥狀輕微（皮疹少、不典型且無發(fā)熱），害怕被隔離耽誤學(xué)習(xí)，未及時(shí)報(bào)告和就診；或者誤認(rèn)為是痤瘡，不就診且?guī)Р∩险n。此起疫情的病例自發(fā)病至確診平均1.65 d，最長6 d，自出疹到確診平均1.3 d，最長6 d。

4）室內(nèi)環(huán)境通風(fēng)、消毒不到位。冬季天氣寒冷，教室、宿舍和食堂等室內(nèi)環(huán)境通風(fēng)不良；水痘病例未確診前帶病上課，可以通過飛沫、接觸等方式傳播；疫情初期，教學(xué)樓等消毒不及時(shí)，課間時(shí)間短，不能做到課間消毒桌椅；本科生沒有固定的上課教室，沒有固定的上課座位，公選課面向全體本科生，不同學(xué)院、不同年級(jí)可以同班上課，年級(jí)越低，選課人數(shù)占比越大，這種“鐵打營盤流水兵”的上課模式容易導(dǎo)致疫情擴(kuò)散。由于高校人數(shù)多，學(xué)生和大部分教職工均在食堂用餐，易出現(xiàn)交叉感染，導(dǎo)致疫情擴(kuò)散。

5）水痘病例出疹前1～2 d就有傳染性，如無發(fā)熱癥狀，不能被發(fā)現(xiàn)，可能有隱性感染者作為傳染源。

6）此起疫情VarV接種率低，不能阻止疫情暴發(fā)。病例組與密接組對(duì)照研究結(jié)果顯示，在此起疫情中，接種VarV是水痘發(fā)病的保護(hù)性因素，而性別、飯前洗手習(xí)慣、上課戴口罩與水痘發(fā)病無關(guān)。因?yàn)槊芙咏M為病例的舍友，在宿舍內(nèi)不會(huì)戴口罩，所以上課戴口罩并不能避免水痘病例的舍友罹患水痘。

7）接種單劑次疫苗、接種時(shí)間太長、體內(nèi)抗體水平衰減可能是突破病例的發(fā)病危險(xiǎn)因素。接種2劑次VarV保護(hù)效果好于接種1劑次，能有效降低水痘發(fā)病率[13-18]。但隨著時(shí)間延長，體內(nèi)抗體水平逐漸衰減，疫苗保護(hù)率呈下降趨勢(shì)[13，19]。此起疫情24例突破病例中，22例是上小學(xué)前接種VarV，接種年限已超過12年。有文獻(xiàn)報(bào)道接種VarV年限長是水痘突破病例的危險(xiǎn)因素（張輝等[20]報(bào)道的接種VarV年限≥9年；許小康等[21]報(bào)道的接種年限≥8年）。王虹宇等[7]對(duì)國內(nèi)水痘疫苗保護(hù)效果進(jìn)行綜述，報(bào)道隨著水痘疫苗的接種，一些地區(qū)的水痘發(fā)病率出現(xiàn)了“年齡后移”的現(xiàn)象，北京市海淀區(qū)≥2歲兒童單劑水痘疫苗接種率由2007年的74.21%上升到2015年的90.06%，發(fā)病年齡中位數(shù)也由14歲提高到18歲。

8）此起疫情病例主要集中在本科生，尤其是大一學(xué)生，并且主要是大一男生。這與首發(fā)病例是大一男生有關(guān)，上課時(shí)男生與男生扎堆、女生與女生扎堆較為明顯，另外，宿舍樓是男女分樓的，所以男生與男生學(xué)習(xí)、生活接觸，比男女生之間接觸更為頻繁，同年級(jí)學(xué)生學(xué)習(xí)、生活相互接觸也較不同年級(jí)之間的接觸更為頻繁。

為有效控制高校水痘暴發(fā)疫情，建議高校做到以下幾點(diǎn)：

1）管理傳染源。重視傳染病的防控工作，強(qiáng)化對(duì)帶狀皰疹、水痘等傳染病的防控意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)晨午檢、缺勤登記追蹤制度，對(duì)帶狀皰疹、水痘病例和疑似病例做到“四早”。對(duì)教職工、學(xué)生加強(qiáng)健康教育，將水痘和帶狀皰疹的皮疹可視化，提高師生鑒別能力。發(fā)生水痘聚集性疫情時(shí)，及時(shí)采取停課隔離等措施，防止疫情傳播擴(kuò)散。

2）切斷傳播途徑。水痘流行期間，強(qiáng)化室內(nèi)場(chǎng)所（教室、宿舍、食堂等）消毒通風(fēng)，早午晚3次消毒通風(fēng)，課間教室保持通風(fēng)，并派專人督導(dǎo)檢查，強(qiáng)化落實(shí)到位。課間10 min，學(xué)生可能更換教室上課，物業(yè)人員來不及消毒。建議學(xué)生自帶一次性消毒濕巾，更換教室后自行擦拭桌椅，避免接觸被污染的桌椅傳播。

3）保護(hù)易感人群。大力宣傳接種VarV，建議并鼓勵(lì)本科生入學(xué)前后自愿接種2劑次VarV，既往有1劑次VarV接種史的學(xué)生盡快完成第2劑次接種，并將VarV接種情況納入新生健康檔案，建檔保存。學(xué)校一旦發(fā)現(xiàn)水痘病例，提倡易感者在自費(fèi)自愿的基礎(chǔ)上接種VarV。

此起疫情調(diào)查的局限性如下：1）存在回憶偏倚，沒能提供既往接種記錄，接種劑次不詳。由于部分學(xué)生擔(dān)心隔離影響上課而不報(bào)告，隱瞞病情，可能有不典型癥狀病例被遺漏。2）未能對(duì)教職工、研究生進(jìn)行調(diào)查，僅調(diào)查了部分本科生。

通過對(duì)此起水痘疫情的流行病學(xué)調(diào)查、描述其流行病學(xué)特征、分析水痘疫情暴發(fā)和持續(xù)時(shí)間較長的可能有關(guān)因素等，為高校防控水痘提供了依據(jù)。